学术讨论—三级综合医院评审标准实施细则(2011-word版).docx
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1、 1/230 章 节 条 款 核心条款 第一章 坚持医院公益性 6 31 33 4 第二章 医院效劳 8 33 38 5 第三章 患者平安 10 25 26 4 第四章 医疗质量平安管理与持续改进 27 163 379 27 第五章 护理管理与质量持续改进 5 30 53 2 第六章 医院管理 11 60 107 6 合 计 67 342 636 48 三级综合医院评审标准实施细那么 2022 年版年版 为全面推进深化医药卫生体制改革,积极稳妥推进公立医院改革,逐步建立我国医院评审评价体系,促进医疗机构加强自身建设和管理,不断提高医疗质量,保证医疗平安,改善医疗效劳,更好地履行社会职责和义务,
2、提高医疗行业整体效劳水平与效劳能力,满足人民群众多层次的医疗效劳需求,在总结我国第一周期医院评审和医院管理年活动等工作经验的根底上,我部印发了?三级综合医院评审标准2022 年版?卫医管发202233 号 为增强评审标准的操作性,指导医院加强日常管理与持续质量改进,为各级卫生行政部门加强行业监管与评审工作提供依据,制定本细那么。一、本细那么适用范围一、本细那么适用范围?三级综合医院评审标准实施细那么2022 年版?适用于三级综合性公立医院,其余各级各类医院可参照使用。本细那么共设置 7 章 73 节 378 条标准与监测指标。第一章至第六章共 67 节 342 条 636 款标准,用于对三级综
3、合医院实地评审,并作为医院自我评价与改进之用;在本说明的各章节中带“为“核心条款,共 48 项。第七章共 6 节 36 条监测指标,用于对三级综合医院的医院运行、医疗质量与平安指标的监测与追踪评价。二、细那么的工程分类二、细那么的工程分类 一根本标准 适用于所有三级综合医院。二核心条款 为保持医院的医疗质量与患者平安,对那些最根本、最常用、最易做到、必须做好的标准条款,且假设未到达合格以上要求,势必影响医疗平安与患者权益的标准,列为“核心条款,带有标志。三可选工程 主要是指可能由于区域卫生规划与医院功能任务的限制,或是由政府特别控制,需要审批,而不能由医院自行决定即可开展的工程。表表 1 第一
4、章至第六章各章节的条款分布第一章至第六章各章节的条款分布 2/230 优秀 良好 合格 不合格 有持续改进,成效良好 有监管有结果 有机制且能有效执行 仅有制度或规章或流程,未执行 仅或全无 工程 类别 第一章至第六章根本标准 其中,48 项核心条款 C 级 B 级 A 级 C 级 B 级 A 级 甲等 90%60%20%100%70%20%乙等 80%50%10%1O0%60%l0%三、评审表述方式三、评审表述方式 一评审采用 A、B、C、D、E 五档表述方式。-优秀-良好-合格-不合格-不适用,是指卫生行政部门根据医院功能任务未批准的工程,或同意不设置的工程。判定原那么是要到达“-良好档者
5、,必须先符合“-合格档的要求,要到“-优秀,必须先符合“-良好档的要求。二标准条款的性质结果 评分说明的制定遵循循环原理,即 plan,即 do,即 check,即 action,通过质量管理方案的制订及组织实现的过程,实现医疗质量和平安的持续改进。由于标准条款的性质不同,结果表达如表 2。表表 2 标准条款的性质结果标准条款的性质结果 四、评审结果四、评审结果 表表 3 第一章至第六章评审结果第一章至第六章评审结果 3/230 目目 录录 第一章第一章 坚持医院公益坚持医院公益性性.5 一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求.5 二、医院内部管理机制科学标准.
6、6 三、承 当 公 立 医 院 与 基 层 医 疗 机 构 对 口 协 作 等 政 府 指 令 性 任务 .8 四、应急管理.10 五、临床医学教育.12 六、科研及其成果推广.14 第二章第二章 医院效医院效劳劳.16 一、预约诊疗效劳.16 二、门诊流程管理.17 三、急诊绿色通道管理.19 四、住院、转诊、转科效劳流程管理.20 五、根本医疗保障效劳管理.21 六、患者的合法权益.22 七、投诉管理.24 八、就诊环境管理.25 第三章第三章 患者平安患者平安.27 一、确立查对制度,识别患者身份.2 7 4/230 二、确 立 在 特 殊 情 况 下 医 务 人 员 之 间 有 效 沟
7、 通 的 程 序、步骤 .2 8 三、确 立 手 术 平 安 核 查 制 度,防 止 手 术 患 者、手 术 部 位 及 术 式 发 生 错误 .2 9 四、执 行 手 卫 生 标 准,落 实 医 院 感 染 控 制 的 根 本 要求 .3 0 五、特殊药物的管理,提高用药平安.3 1 六、临床“危急值报告制度.32 七、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生.32 八、防范与减少患者压疮发生.33 九、妥善处理医疗平安不良事件.33 十、患者参与医疗平安.34 第四章第四章 医疗质量平安管理与持续改医疗质量平安管理与持续改进进.35 一、质量与平安管理组织.35 二、医疗质量管理与持续改进.
8、3 6 三、医疗技术管理.40 四、临床路径与单病种质量管理与持续改进.4 3 五、住院诊疗管理与持续改进.45 六、手术治疗管理与持续改进.51 七、麻醉管理与持续改进.55 八、急诊管理与持续改进.60 九、重症医学科管理与持续改进.64 十、感染性疾病管理与持续改进.66 5/230 十一、中医管理与持续改进.69 十二、康复治疗管理与持续改进.71 十三、疼痛治疗管理与持续改进.74 十四、精神科疾病的管理与持续改进可选.75 十五、药事和药物使用管理与持续改进.77 十六、临床检验管理与持续改进.87 十七、病理管理与持续改进.94 十八、医学影像管理与持续改进.102 十九、输血管
9、理与持续改进.105 二十、医院感染管理与持续改进.112 二十一、介入诊疗管理与持续改进.117 二十二、血液净化管理与持续改进.120 二十三、临床营养管理与持续改进.126 二十四、医用氧舱管理与持续改进可选.128 二十五、放射治疗管理与持续改进可选.131 二十六、其他特殊诊疗管理与持续改进.134 二十七、病历案管理与持续改进.137 第五章第五章 护理管理与质量持续改护理管理与质量持续改进进.141 一、确立护理管理组织体系.141 二、护理人力资源管理.143 6/230 三、临床护理质量管理与改进.146 四、护理平安管理.149 五、特殊护理单元质量管理与监测.151 第六
10、章第六章 医院管医院管理理.155 一、依法执业.155 二、明 确 管 理 职 责 与 决 策 执 行 机 制,实 行 管 理 问 责制 .1 5 7 三、依 据 医 院 的 功 能 任 务,确 定 医 院 的 开 展 目 标 和 中 长 期 开 展 规划 .1 5 9 四、人力资源管理.160 五、信息与图书管理.163 六、财务与价格管理.166 七、医德医风管理.169 八、后勤保障管理.171 九、医学装备管理.176 十、院务公开管理.180 十一、医院社会评价.181 第七章第七章 日常统计学评日常统计学评价价.182 第一节 医院运行根本监测指标.183 第二节 住院患者医疗质
11、量与平安监测指标.184 第三节 单病种质量指标.196 第四节 重症医学质量监测指标.204 7/230 第五节 合理用药监测指标.208 第六节 医院感染控制质量监测指标.209 附:附:三 级 综 合 医 院 评 审 标 准 实 施 细 那 么 三 级 综 合 医 院 评 审 标 准 实 施 细 那 么 2 0 2 2年 版 编 制 说年 版 编 制 说明明.2 1 3 第一章第一章 坚持医院公益性坚持医院公益性 一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求 评审标准评审标准 评审要点评审要点
12、 111 医院的功能、任务和定位明确,规模适宜。1111 医院的功能、任务和定位明确,保持适度规模,符合卫生行政部门规定三级医院设置标准。【】1医院符合卫生行政部门规定三级医院设置标准,获得批准等级至少正式执业三年以上。2卫生技术人员与开放床位之比应不低于1.151。3病房护士与开放床位之比应不低于0.41。4在岗护士占卫生技术人员总数50%。5全院工程技术人员占全院技术人员总数的比例不低于 1。【】符合“,并 1临床科室主任具有正高职称90%。2护士中具有大专及以上学历者50%。3平均住院日12 天。4保持适宜的床位使用率93%。5开放床位明显大于执业登记床位时,有增加床位的申请记录。【】符
13、合“,并 医院功能、任务和定位符合卫生区域规划,到达卫生行政部门设置标准。112 医院有承当效劳区域内急危重症和疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处置能力,医学影像与介入诊疗部门可提供 24 小时急诊诊疗效劳。1121 主要承当急危重症和疑难疾病的诊疗。医学影像与介入诊疗部门可提供24 小时急诊诊疗效劳。【】1有承当本辖区省、自治区、直辖市急危重症和疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处置能力。2急诊科独立设置,承当本区域急危重症的诊疗。3重症医学床位数占医院总床位的 2%5%。4医学影像与介入诊疗部门可提供 24 小时急诊诊疗效劳。【】符合“,并 重症医学科统一管理全院重症医学床位,重症医学床
14、位占医院总床位的58%,符合重症收治标准的患者80%。【】符合“,并 重症医学科床位占医院总床位8%,符合重症收治标准的患者90%。113 临床科室一、二级诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力符合省级卫生行政部门规定;重点科室专业技术水平与质量处于本省前列。1131 临床科室一、二级诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力符合省级卫生行政部门规定的标准。【】1诊疗科目符合卫生行政部门规定的三级医院设置标准并获得执业许可登记。2一、二级诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力符合省级卫生行政部门规定的标准,至少保持在上周期三级医院评审时的层次。提供前一年手术和住院的前十大病种【】符合“,并 有省级卫生行
15、政部门批准的临床重点专科。【】符合“,并 有卫生部批准的临床重点专科。8/230 114 医技科室效劳能满足临床科室需要,工程设置、人员梯队与技术能力符合省级卫生行政部门规定;专业技术水平与质量处于本省前列。1141 医技科室效劳能满足临床科室需要,工程设置、人员梯队与技术能力符合省级卫生行政部门规定的标准。【】医院医技科室、人员编制、设备设施、技术能力符合省级卫生行政部门标准。【】符合“,并 1医技科室主任具有正高职称70%。2医技科室实验室工程完全到达集中设置、统一管理、资源共享。3有省级临床质控中心或重点专科。【】符合“,并 有国家级临床质控中心或重点专科。二、医院内部管理机制科学标准二
16、、医院内部管理机制科学标准 评审标准评审标准 评审要点评审要点 121 坚持公立医院公益性,把维护人民群众健康权益放在第一位。1211 坚持公立医院公益性,把维护人民群众健康权益放在第一位。【】1医院文化建设和效劳宗旨、院训、开展规划表达坚持公立医院公益性,把维护人民群众健康权益放在第一位。2有保障根本医疗效劳的相关制度与标准。3参加并完成各级卫生行政部门指定的社会公益工程,有评审前三年完成工程数量、参加的医务人员总人次、资金支持等资料。1各类扶贫、防病、促进基层医疗卫生事业工程。2完成遥远地区医疗效劳援助工程。3开展或举办多种形式社会公益性活动如义诊、健康咨询、募捐等。4其他工程。【】符合“
17、,并 1有深化改革,坚持“以病人为中心,优化质量、优化效劳、降低本钱、控制费用的措施。2评审前三年所参与或开展的各类社会公益活动受到政府、媒体、社会好评或获得嘉奖。【】符合“,并 1深化公立医院改革取得成效。2社会调查满意度高。122 按照标准开展住院医师标准化培训工作,做到制度、师资与经费落实,做好培训基地建设。1221 按照标准开展住院医师标准化培训工作,做到制度、师资与经费落实,做好培训基地建设【】1具备临床住院医师培训基地的资质。2有住院医师标准化培训方案、具体实施方案,包括:师资、经费、培训空 间等支持细那么。3课程设计、培训内容、考核符合住院医师标准化培训要求。4严格执行住院医师标
18、准化培训方案,定期评估总结。【】符合“,并 定期征求参加培训的住院医师及输送单位对住院医师标准化培训工作的意见 和建议。【】符合“,并 根据定期总结和征求意见,持续改进住院医师标准化培训。123 将推进标准诊疗、临床路径管理和单病种质量控制作为推动医疗质量持续改进的重点工程。1231 将推进标准诊疗、临床路径管理和单病种质量控制作为推动医疗质量持续改进的重【】1根据卫生部?临床技术操作标准?、?临床诊疗指南?、?临床路径管理指导原那么试行?和卫生部各病种临床路径,遵循循证医学原那么,结合本院实际筛选病种,制定本院临床路径实施方案。2根据卫生部发布的单病种质量指标,结合本院实际,制定实施方案。3
19、医院有诊疗指南、操作标准以及相关质量管理方案。4根据卫生部下发的?临床护理实践指南?及相关标准、标准制定本院护理工 9/230 点工程。作标准、标准。【】符合“,并 有专门部门和人员对诊疗标准、临床路径和单病种管理的执行情况定期检查分析,及时反响,改进。【】符合“,并 1开展临床路径试点专业和病种数、符合进入临床路径患者入组率、入组后完成率符合要求。2心肌梗死、心衰、脑梗死、肺炎、髋、膝关节置换术、冠状动脉旁路移植术实行单病种标准管理,有完整的管理资料。3有信息化支持临床路径管理、单病种管理。评审标准评审标准 评审要点评审要点 124 提高工作绩效,优化医疗效劳系统与流程,缩短平均住院日、缩短
20、患者诊疗等候时间。1241 提高工作效率,优化医疗效劳流程,缩短患者诊疗等候时间和住院天数。【】1对医疗效劳流程中存在的问题有系统调研。2对影响医院平均住院日的瓶颈问题有系统调研。3有根据调研结果采取缩短患者诊疗等候时间和住院天数的措施。【】符合“,并 医院从系统管理、流程再造等方面通过多部门协作,落实整改措施,优化效劳流程,提高工作效率,缩短患者诊疗等候时间和住院时间。【】符合“,并 1门诊等候时间缩短,无排长队现象。2医技普通检查当天完成,检验当天出具报告,特殊检查缩短预约时间。3近五年住院天数有降低趋势。125 按照?国家根本药物临床应用指南?和?国家根本药物处方集?及医疗机构药品使用管
21、理有关规定,标准医师处方行为,确保根本药物的优先合理使用。1251 按照?国家根本药物临床应用指南?和?国家根本药物处方集?及医疗机构药品使用管理有关规定,标准医师处方行为,确保根本药物的优先合理使用。【】1有贯彻落实?国家根本药物临床应用指南?和?国家根本药物处方集?,优先使用国家根本药物的的相关规定及监督体系。2有专门人员定期对医师处方是否优先合理使用根本药物进行督查、分析及反响。【】符合“,并 有主管职能部门定期对优先使用国家根本药物情况进行总结分析、调整反响,满足根本医疗效劳需要。【】符合“,并 1国家根本药品目录列入医院用药目录,有相应的采购、库存量。2对享有根本医疗效劳对象使用国家
22、根本药物门诊、住院的比例符合省卫生行政部门的规定。126 控制公立医院特需效劳规模。10/230 1261 控制公立医院特需效劳规模。【】1有控制公立医院特需效劳规模措施与动态管理机制。2特需效劳规模占全院效劳规模10%。【】符合“,并 1特需门诊量不超过专家门诊量 10%。2住院特需床位数量占开放床位数7%。【】符合“,并 1特需门诊总量占总门诊量5%。2住院特需床位数量占开放床位数5%。三、承当三、承当公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务 评审标准评审标准 评审要点评审要点 131 将对口支援县医院和乡镇卫生院以下简称受援医院和支援社
23、区卫生效劳工作纳入院长目标责任制与医院年度工作方案,有实施方案,专人负责。1311 将对口支援县医院和乡镇卫生院以下简称受援医院及支援社区卫生效劳工作纳入院长目标责任制与医院年度工作方案,有实施方案,专人负责。【】1支援下级医院工作纳入院长目标责任制管理,有方案和具体实施方案。2有专门部门和人员负责下级医院支援协调工作。3针对受援医院的需求,制订重点扶持方案并组织实施,在一、二级专业中选择 23 个重点,实施系统的技术指导、人才培养及管理帮扶。4参与支援下级医院效劳纳入各级人员晋升考评内容。【】符合“,并 主管部门加强对口支援工作监督管理,尤其是医院管理、学科建设、医疗质量与平安等方面,定期对
24、受援情况进行实地检查总结,提高帮扶效果。【】符合“,并 通过三年对口帮扶,使受援县医院整体到达二级甲等医院水平。原来受援医院是二级甲等医院的,通过帮扶,其重点专科建设取得显著成效。132 承当政府分配的为社区、农村培养人才的指令性任务,制定相关的制度、培训方案,并有具体措施予以保障。1321 承当政府分配的为社区、农村培养人才的指令性任务,制定相关的制度、培训方案,并有具体措施予以保障。【】1对政府指令的社区、农村人才培养任务,有相关制度和具体措施予以保障。2有每年为社区、农村培养人才工程的实施方案,并组织实施。3有“医师晋升主治或副主任医师职称前到农村累计效劳一年的明确规定。4到农村效劳医师
25、人数占符合晋升条件人数比例60%。【】符合“,并 1主管职能部门加强对农村、社区人才培养工作监督管理,对培养效果进行 追踪评价。2有完整的工程培养资料,包括学员名单、授课课件、学时、考核和评价等。3到农村效劳医师人数占符合晋升条件人数比例70%。【】符合“,并 1到农村效劳医师人数占符合晋升条件人数比例90%。2有关人才培养的指令性工程实施效果良好,受训学员满意度高,获得各级 政府肯定或表扬、奖励等。133 根据?中华人民共和国传染病防治法?和?突发公共卫生事件应急条例?等相关法律法规承当传染病的发现、救治、报告、预防等任务。11/230 1331 根据?中华人民共和国传染病防治法?和?突发公
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