学术讨论—缺血性脑血管病溶栓规范.ppt
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1、缺血性脑血管病溶栓规范(gufn)(gufn)(指南)保定市第一保定市第一(dy)医院神经内科医院神经内科第一页,共七十三页。前言前言(qin yn)(qin yn)随着我国社会老龄化的到来和人们饮食结构的改变和生活节奏的随着我国社会老龄化的到来和人们饮食结构的改变和生活节奏的加快,威胁人们健康主要疾病的血管加快,威胁人们健康主要疾病的血管(xugun)(xugun)疾病,特别是脑血疾疾病,特别是脑血疾病呈明显的上升趋势。缺血性卒中在脑血管病呈明显的上升趋势。缺血性卒中在脑血管(xugun)(xugun)疾病中占有重疾病中占有重要的位置,它越来越被人们重视,治疗方法也有了长足的发展。要的位置,
2、它越来越被人们重视,治疗方法也有了长足的发展。急性脑梗死溶栓治疗国际上已有多个临床研究对其疗效和安全性急性脑梗死溶栓治疗国际上已有多个临床研究对其疗效和安全性进行了评价,进行了评价,NINDS NINDS、ECASS-ECASS-、ATLANTIS ATLANTIS、IST3IST3等一系列大等一系列大规模随机对照研究以及汇总分析都在静脉溶栓治疗的时间窗(规模随机对照研究以及汇总分析都在静脉溶栓治疗的时间窗(3h3h内、内、6h6h内、内、3-4.5h3-4.5h)、用药剂量和适应症等方面做了有益的探索,、用药剂量和适应症等方面做了有益的探索,疗效和安全性得到了充分的肯定,疗效和安全性得到了充
3、分的肯定,溶栓效果不容质疑,关注度极溶栓效果不容质疑,关注度极高。高。第二页,共七十三页。前言前言(qin yn)(qin yn)在欧美(在欧美(ESO执委会、执委会、AHA、ASA联盟)脑血管病指南中明确指出:不联盟)脑血管病指南中明确指出:不能完成急诊溶栓的医院不能收治脑血管病病人,收治脑血管病病人的医能完成急诊溶栓的医院不能收治脑血管病病人,收治脑血管病病人的医院必须能完成溶栓技术项目。我国中华医学会神经病学分会也明确提出:院必须能完成溶栓技术项目。我国中华医学会神经病学分会也明确提出:急性脑梗死病人在溶栓时间窗内就医急性脑梗死病人在溶栓时间窗内就医(ji y),医疗单位必须书面告之医疗
4、单位必须书面告之病人或家属急诊溶栓治疗的病人或家属急诊溶栓治疗的必要性必要性,而且在美国只要符合适应症,而且在美国只要符合适应症,无需家属签字。无需家属签字。第三页,共七十三页。1995年年NINDS证实证实rt-PA对急性脑梗对急性脑梗死发病死发病3小小时内疗效及安全时内疗效及安全性性1996年中国开始尿激酶对发病年中国开始尿激酶对发病6小时内急性脑梗死溶栓进行开放性研小时内急性脑梗死溶栓进行开放性研究究1998年中国开始尿激酶对发病年中国开始尿激酶对发病6小时内急性脑梗死溶栓随小时内急性脑梗死溶栓随机机(su j)、双盲、对照研究,证双盲、对照研究,证实尿激酶溶栓相对安全、有效实尿激酶溶栓
5、相对安全、有效。2004年国内年国内rt-PA用于临用于临床(相隔床(相隔9年年)2008年年ECASS证证实实4.5小时小时内溶栓有效性,历经内溶栓有效性,历经13年,使溶栓时间年,使溶栓时间窗提高了窗提高了1.5小时小时。溶栓效果不容质疑,关注度极高,据统计今溶栓效果不容质疑,关注度极高,据统计今年全世界有年全世界有关溶栓文献前所未有关溶栓文献前所未有。第四页,共七十三页。ECASS 3ECASS 3:Thrombolysis with Alteplase 3 to 4.5Hour Thrombolysis with Alteplase 3 to 4.5Hour Thrombolysis
6、with Alteplase 3 to 4.5Hour Thrombolysis with Alteplase 3 to 4.5Hour after Acute Ischemic Strokeafter Acute Ischemic Strokeafter Acute Ischemic Strokeafter Acute Ischemic Stroke结论:结论:脑卒中发病后脑卒中发病后3-4.5小时静脉使用阿替普酶明显改善急性缺血性脑卒中患小时静脉使用阿替普酶明显改善急性缺血性脑卒中患者临床结局者临床结局影响影响(yngxing):ECASS 3 结果很快得到肯定结果很快得到肯定被誉为自被誉
7、为自1995年年NINDS试验后急性脑卒中治疗领域试验后急性脑卒中治疗领域最大的进步最大的进步强调必须停止对溶栓治疗仍保持迟疑态度,以避免使大量患者丧失有效治疗强调必须停止对溶栓治疗仍保持迟疑态度,以避免使大量患者丧失有效治疗机会机会随后随后各国指南各国指南根据该试验结果将溶栓时间窗扩大为根据该试验结果将溶栓时间窗扩大为4.5小时小时3-4.5小时静脉溶栓小时静脉溶栓在下列患者中的应用需进一步研究:在下列患者中的应用需进一步研究:年龄大于年龄大于80岁;正在口岁;正在口服抗凝药;基线服抗凝药;基线NIHSS评分大于评分大于25分;先前有脑卒中和糖尿病史。分;先前有脑卒中和糖尿病史。第五页,共七
8、十三页。我国溶栓的现状我国溶栓的现状(xinzhung)(xinzhung)u只有只有16%16%的急性缺血性脑卒中患者的急性缺血性脑卒中患者(hunzh)(hunzh)在发病在发病3 3小时内被送到医院小时内被送到医院-院前延误院前延误(四个较大卒中登记中心数字)(四个较大卒中登记中心数字)u只有只有1.3%1.3%患者接受静脉患者接受静脉rt-PArt-PA溶栓治疗溶栓治疗-院内延误院内延误u从影像检查到溶栓治疗的时间显著长于美国或加拿大从影像检查到溶栓治疗的时间显著长于美国或加拿大第六页,共七十三页。溶栓适应溶栓适应(shyng)(shyng)证证 u1 1、年龄、年龄18188080岁
9、。岁。u2 2、发病、发病4.5h4.5h以内(以内(rtPArtPA)或)或6h6h内(尿激酶)。内(尿激酶)。u3 3、脑功能损害的体征持续存在超过、脑功能损害的体征持续存在超过1h1h,且比较严重。(,且比较严重。(NIHSS 4NIHSS 42222分)。分)。u4 4、脑、脑CTCT已排除颅内出血,且无早期已排除颅内出血,且无早期(zoq)(zoq)大面积脑梗死影像学大面积脑梗死影像学改变。改变。u5 5、患者或家属签署知情同意书。、患者或家属签署知情同意书。第七页,共七十三页。溶栓禁忌症溶栓禁忌症1.昏迷或严重的卒中症状(昏迷或严重的卒中症状(NHISS25););2.发病时伴有癫
10、痫发作;发病时伴有癫痫发作;3.近近3 个月内有卒中史或心梗史,但不包括陈旧小腔隙梗死而未个月内有卒中史或心梗史,但不包括陈旧小腔隙梗死而未遗留神经功能体征;遗留神经功能体征;4.仅有轻微的功能缺失且很快恢复仅有轻微的功能缺失且很快恢复(huf)(如(如 TIA)5.体检发现有活动性出血或外伤(如骨折)的证据体检发现有活动性出血或外伤(如骨折)的证据第八页,共七十三页。溶栓禁忌症溶栓禁忌症u6.已知有颅内出血病史或怀疑颅内出血(包括可疑蛛网膜下腔出血)。已知有颅内出血病史或怀疑颅内出血(包括可疑蛛网膜下腔出血)。近近 3 个月头颅外伤史;近个月头颅外伤史;近 3 周有胃肠或泌尿系统出血;近周有
11、胃肠或泌尿系统出血;近 2 周内进周内进行大的外科手术;近行大的外科手术;近 1 周有在不易压迫止血部位周有在不易压迫止血部位(bwi)的动脉穿刺。的动脉穿刺。u7.严重的心、肝、肾功能不全史。或严重糖尿病患者。严重的心、肝、肾功能不全史。或严重糖尿病患者。u8.血小板血小板1000,000/mm3,血糖,血糖2.7mmol/l;u9.妊娠期妊娠期;u10.已口服抗凝药,且已口服抗凝药,且 INR1.5;48 小时内接受过肝素治疗小时内接受过肝素治疗(APTT 超出正常范围);超出正常范围);第九页,共七十三页。溶栓禁忌症溶栓禁忌症u11血压血压(xuy):收缩压:收缩压180mmHg,或舒张
12、压,或舒张压100mmHgu 12.不合作。不合作。第十页,共七十三页。绝对绝对(judu)(judu)排除标准排除标准u头头CT显示出血或者明显急性脑梗死病灶。显示出血或者明显急性脑梗死病灶。u有脑肿瘤、脓肿、未处理的动脉瘤、血管畸形、脑挫裂伤等很可能有脑肿瘤、脓肿、未处理的动脉瘤、血管畸形、脑挫裂伤等很可能导致颅内出血或导致溶栓出血的中枢神经系统疾病。导致颅内出血或导致溶栓出血的中枢神经系统疾病。u确切确切(quqi)的细菌性心内膜炎。的细菌性心内膜炎。u近近2 周内进行过大的外科手术。周内进行过大的外科手术。u近近3 个月有头颅外伤史。个月有头颅外伤史。u近近3 周内有任何原因胃肠或泌尿
13、系统明确出血。周内有任何原因胃肠或泌尿系统明确出血。u严重心、肾、肝功能不全或严重糖尿病者。严重心、肾、肝功能不全或严重糖尿病者。u近期的明确骨折近期的明确骨折第十一页,共七十三页。相对相对(xingdu)(xingdu)禁忌证禁忌证u1、既往有颅内出血,包括可疑蛛网膜下腔出血。、既往有颅内出血,包括可疑蛛网膜下腔出血。u2、近、近1 周内有不可压迫部位的动脉穿刺。周内有不可压迫部位的动脉穿刺。u3、体检发现、体检发现(fxin)有活动性出血或外伤的证据。有活动性出血或外伤的证据。u4、近、近3 个月有脑梗死或心肌梗死史。但陈旧小腔隙未遗留神经个月有脑梗死或心肌梗死史。但陈旧小腔隙未遗留神经功
14、能体征者除外。功能体征者除外。u5、10天有过小手术,如肝肾活检、胸穿、腰穿等。天有过小手术,如肝肾活检、胸穿、腰穿等。u6、已口服抗凝药,且、已口服抗凝药,且INR1.5;或未口服抗凝药,;或未口服抗凝药,INR1.7;48 小小时内接受过肝素治疗(时内接受过肝素治疗(APTT 超出正常范围)。超出正常范围)。u7、血小板计数、血小板计数100,000/mm3,血糖,血糖28.1mmol/L。u8、血压:收缩压、血压:收缩压180mmHg,或舒张压,或舒张压100mmHg。第十二页,共七十三页。相对相对(xingdu)(xingdu)禁忌证禁忌证u9、妊娠直至产后、妊娠直至产后10天,或者哺
15、乳期妇女。天,或者哺乳期妇女。u10、其他原因可能导致生命维持短于、其他原因可能导致生命维持短于1年。年。u11、可疑细菌性心内膜、可疑细菌性心内膜u12、在、在10天内有过心肺复苏术。天内有过心肺复苏术。u13、卒中发作时有抽搐(目的排除发作后、卒中发作时有抽搐(目的排除发作后Todd麻痹,或者影响麻痹,或者影响溶栓的中枢神经系统疾病,只有溶栓的中枢神经系统疾病,只有(zhyu)确切有血管狭窄或闭塞改确切有血管狭窄或闭塞改变后才进行溶栓)。变后才进行溶栓)。u14、症状很轻,或者迅速恢复。、症状很轻,或者迅速恢复。u15、腹膜或血液透析。、腹膜或血液透析。u16、溶栓可能会增加脑出血机会的患
16、者,如严重的神经功能缺、溶栓可能会增加脑出血机会的患者,如严重的神经功能缺失(失(NISHH20),年龄),年龄75岁,早期头岁,早期头CT显示水肿和占位效显示水肿和占位效应。应。u17、不合作。、不合作。第十三页,共七十三页。其他须说明其他须说明(shumng)(shumng)的情况的情况u1、心源性栓塞不是溶栓的禁忌。、心源性栓塞不是溶栓的禁忌。u2、意识障碍也不是溶栓的禁忌,但一般、意识障碍也不是溶栓的禁忌,但一般意识障碍的意识障碍的NIHSS评分评分较高,较高,须评估出血风险与预后。须评估出血风险与预后。u3、少量、少量SAH有时会模拟出缺血性卒中的表现,脑表面的少量出血有时会模拟出缺
17、血性卒中的表现,脑表面的少量出血刺激血管痉挛(如刺激血管痉挛(如sSAH),出现急性神经功能缺失),出现急性神经功能缺失(qu sh),因出,因出血少,头血少,头CT不易发现,需注意神经功能缺失不易发现,需注意神经功能缺失(qu sh)持续时间、有持续时间、有无头痛、颈抵抗或脑膜刺激征等。无头痛、颈抵抗或脑膜刺激征等。u4、溶栓前正在使用抗血小板药物不是溶栓的禁忌。、溶栓前正在使用抗血小板药物不是溶栓的禁忌。u5、溶栓前使用了降低纤维蛋白原药物,血清纤维蛋白原浓度不低、溶栓前使用了降低纤维蛋白原药物,血清纤维蛋白原浓度不低于于200mg/mdl,就不是溶栓的禁忌。,就不是溶栓的禁忌。第十四页,
18、共七十三页。动脉动脉(dngmi)(dngmi)溶栓的适应症溶栓的适应症u动脉溶栓治疗适合动脉溶栓治疗适合(shh)1、大脑中动脉主干梗死。、大脑中动脉主干梗死。2、严重后循环梗死。、严重后循环梗死。u动脉溶栓适应症:动脉溶栓适应症:发病发病6小时内由大脑中动脉闭塞导致的严重脑卒中。小时内由大脑中动脉闭塞导致的严重脑卒中。发病发病24小时内由后循环动脉闭塞导致的严重脑卒中小时内由后循环动脉闭塞导致的严重脑卒中。第十五页,共七十三页。溶栓前准备溶栓前准备(zh(zhnbi)nbi)u1 1、CTCT检查排除颅内出血或其他疾病。检查排除颅内出血或其他疾病。u2 2、体检,包括、体检,包括NIHSS
19、NIHSS评分。评分。u3 3、检测体温、脉搏、血压、检测体温、脉搏、血压(xuy)(xuy)及呼吸频率(及呼吸频率(注意初始测量双侧注意初始测量双侧上肢血压,以后以高的一侧为检测目标上肢血压,以后以高的一侧为检测目标)。)。u4 4、常规进行血、尿常规和凝血四项、急诊、常规进行血、尿常规和凝血四项、急诊1+21+2检查。检查。u5 5、血型及交叉配血。、血型及交叉配血。u6 6、1212导心电图检查。导心电图检查。u7 7、育龄妇女需查尿或血妊免试验。、育龄妇女需查尿或血妊免试验。u8 8、与患者家属谈话、消除家属对溶栓的疑虑。、与患者家属谈话、消除家属对溶栓的疑虑。第十六页,共七十三页。溶
20、栓前准备溶栓前准备(zh(zhnbi)nbi)9、进入、进入NICU给予心电监测、血氧饱和度检测、吸氧,使血氧保给予心电监测、血氧饱和度检测、吸氧,使血氧保持在持在94%以上。血压保持在以上。血压保持在150mmHg左右。左右。11、18号套管针开放双侧大隐及肘静脉通道,分别准备号套管针开放双侧大隐及肘静脉通道,分别准备(zhnbi)100ml、250ml生理盐水,对于伴有冠心病,血压偏高生理盐水,对于伴有冠心病,血压偏高患者,直接配制硝酸甘油(盐水患者,直接配制硝酸甘油(盐水500ml+硝酸甘油硝酸甘油10mg)。)。12、溶栓前口服尼莫地平片溶栓前口服尼莫地平片30mg(视血压情况)、阿托
21、伐他汀钙(视血压情况)、阿托伐他汀钙片片20mg(或瑞舒伐他汀钙片(或瑞舒伐他汀钙片10mg)、丁苯肽)、丁苯肽0.2,有条件可静点,有条件可静点丁苯肽注射液。丁苯肽注射液。第十七页,共七十三页。急诊动静脉溶栓的工作急诊动静脉溶栓的工作(gngzu)(gngzu)路径(绿色通道)路径(绿色通道)第十八页,共七十三页。急诊急诊(jzhn)(jzhn)动静脉溶栓的工作路径(绿色通道)动静脉溶栓的工作路径(绿色通道)u急性缺血性脑血管病的动静脉溶栓是多学科合作、时间窗要求十分严格急性缺血性脑血管病的动静脉溶栓是多学科合作、时间窗要求十分严格的工作,合作是否默契,时间窗掌握的是否得当,直接影响预后。工
22、作的工作,合作是否默契,时间窗掌握的是否得当,直接影响预后。工作路径如下路径如下(rxi):1、首诊医生负责(掌握溶栓的适应症、禁忌症)。医生接诊后,、首诊医生负责(掌握溶栓的适应症、禁忌症)。医生接诊后,5-10分钟内完成问诊、查体和门诊病历书写,可疑为脑卒中者,分钟内完成问诊、查体和门诊病历书写,可疑为脑卒中者,初步初步NIHSS评分,评分,快速血糖监测除外低血糖快速血糖监测除外低血糖,立即通知溶栓小组,同,立即通知溶栓小组,同时首诊医生开出血尿常规、凝血四项、急诊时首诊医生开出血尿常规、凝血四项、急诊1+2检验单和心电图、头检验单和心电图、头颅颅CT检查单(并电话预约),急诊室护士负责抽
23、血,同时开通肘正检查单(并电话预约),急诊室护士负责抽血,同时开通肘正中静脉通路(中静脉通路(双通道双通道),输生理盐水,所有检查申请单盖),输生理盐水,所有检查申请单盖“急诊急诊溶栓溶栓”样章。样章。第十九页,共七十三页。急诊动静脉溶栓的工作急诊动静脉溶栓的工作(gngzu)(gngzu)路径(绿色通道)路径(绿色通道)2、溶栓小组成员溶栓小组成员陪同陪同患者行头患者行头CT检查或头检查或头MRI(在不延误时间在不延误时间(shjin)前提下前提下),CT室医生接到有室医生接到有“急诊溶栓急诊溶栓”字样的申请单,立即检字样的申请单,立即检查,并出示急诊报告,提示有无出血及其它病变。(要求查,
24、并出示急诊报告,提示有无出血及其它病变。(要求30分钟内完成分钟内完成从做检查到出示报告)。溶栓小组人员在此过程中向家属交代有关溶栓从做检查到出示报告)。溶栓小组人员在此过程中向家属交代有关溶栓事宜,初步判定是否适宜溶栓,通知病房安排床位,办理住院手续。事宜,初步判定是否适宜溶栓,通知病房安排床位,办理住院手续。第二十页,共七十三页。急诊急诊(jzhn)(jzhn)动静脉溶栓的工作路径(绿色通道)动静脉溶栓的工作路径(绿色通道)3 3、CTCT扫描结束,从屏幕初步判定扫描结束,从屏幕初步判定(pndng)(pndng)无出血,无出血立即通无出血,无出血立即通知溶栓二线,并备好尿激酶或知溶栓二线
25、,并备好尿激酶或rt-PArt-PA,回病房立即监测生命体,回病房立即监测生命体征,再次进行征,再次进行NIHSSNIHSS评分,详细向患者家属交代病情,充分沟评分,详细向患者家属交代病情,充分沟通,签署知情同意书(必要时通知介入科)通,签署知情同意书(必要时通知介入科)。第二十一页,共七十三页。急诊动静脉溶栓的工作急诊动静脉溶栓的工作(gngzu)(gngzu)路径(绿色通道)路径(绿色通道)4、检验科接到盖、检验科接到盖“急诊溶栓急诊溶栓”字样章的申请单,要求字样章的申请单,要求30分钟内分钟内出示报告,电话通知溶栓小组医生。出示报告,电话通知溶栓小组医生。5、首诊医生电话通知心电图室,心
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