学术讨论—脑梗塞教学查房.ppt
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1、脑栓塞教学脑栓塞教学(jio xu)(jio xu)查查房房 第一页,共四十七页。疾病疾病(jbng)回顾回顾 定义定义:脑梗塞是缺血性卒中的总称,包:脑梗塞是缺血性卒中的总称,包括脑血栓形成、腔隙性脑梗塞和脑栓塞括脑血栓形成、腔隙性脑梗塞和脑栓塞等,约占全部脑卒中的等,约占全部脑卒中的70%,是由各种,是由各种栓子(血液中异常的固体、液体、气体)栓子(血液中异常的固体、液体、气体)沿着血液循环进入脑动脉,引起沿着血液循环进入脑动脉,引起(ynq)急性急性血流中断而出现的相应供血区脑组织缺血流中断而出现的相应供血区脑组织缺血、坏死及脑功能障碍。血、坏死及脑功能障碍。第二页,共四十七页。疾病疾病
2、(jbng)回顾回顾 病因病因:脑梗塞的栓子来源可分为:脑梗塞的栓子来源可分为心源性、心源性、非心源性、来源不明非心源性、来源不明三大类。三大类。心源性:为最常见的原因。心源性:为最常见的原因。风心病二尖瓣风心病二尖瓣狭窄并发心房颤动的病人易发生脑梗塞。狭窄并发心房颤动的病人易发生脑梗塞。细菌性心内膜炎心瓣膜上得炎性赘生物易细菌性心内膜炎心瓣膜上得炎性赘生物易脱落脱落(tulu)(tulu),心肌梗死或心肌病时心内膜病变,心肌梗死或心肌病时心内膜病变时形成的附壁脱落时形成的附壁脱落(tulu)(tulu),均可成为栓子。,均可成为栓子。第三页,共四十七页。疾病疾病(jbng)回顾回顾 非心源性
3、非心源性:主动脉弓及其发出的大血管:主动脉弓及其发出的大血管(xugun)动脉粥样硬化斑块与附着物及肺动动脉粥样硬化斑块与附着物及肺动脉血栓脱落也是重要原因,感染性脓栓、脉血栓脱落也是重要原因,感染性脓栓、寄生虫栓子、气体栓子、异物栓子等均可寄生虫栓子、气体栓子、异物栓子等均可引起脑梗塞引起脑梗塞 来源不明来源不明:有些脑梗塞虽经现代先进设:有些脑梗塞虽经现代先进设备、设备进行仔细检查仍未能找到栓子的备、设备进行仔细检查仍未能找到栓子的来源来源第四页,共四十七页。疾病疾病(jbng)回顾回顾临床表现临床表现 通常发病无明显诱因,通常发病无明显诱因,起病急骤起病急骤是主要特征,是主要特征,在数秒
4、或很短时间内症状发展至高峰。个别在数秒或很短时间内症状发展至高峰。个别病人可在数天内呈阶梯式进行恶化。任何年病人可在数天内呈阶梯式进行恶化。任何年龄都可以发病。龄都可以发病。常见常见(chn jin)的临床症状有的临床症状有局局限性抽搐、偏盲、偏瘫、偏身感觉障碍、失限性抽搐、偏盲、偏瘫、偏身感觉障碍、失语语等,意识障碍常比较轻且很快恢复。严重等,意识障碍常比较轻且很快恢复。严重者可突起昏迷、全身抽搐,可因脑水肿或颅者可突起昏迷、全身抽搐,可因脑水肿或颅内压增高,继发脑疝而死亡。内压增高,继发脑疝而死亡。第五页,共四十七页。疾病疾病(jbng)回顾回顾实验室检查实验室检查血液检查血液检查:血常规
5、、血糖、血脂、凝血功能:血常规、血糖、血脂、凝血功能影像学检查影像学检查:(1 1)CTCT检查检查 最常用,发病最常用,发病2424小时小时(xiosh)(xiosh)后脑梗死区出现低密度灶。后脑梗死区出现低密度灶。(2 2)MRIMRI检查检查 可以早期显示梗死的大小、可以早期显示梗死的大小、部、位,甚至可以显示皮质下、脑干和小部、位,甚至可以显示皮质下、脑干和小脑的小梗死灶。脑的小梗死灶。第六页,共四十七页。疾病疾病(jbng)回顾回顾诊断要点诊断要点 突起突起偏瘫,偏瘫,一过性一过性意识障碍意识障碍(zhng i)可伴有可伴有抽搐抽搐或有其他部位的栓塞,有心脏病史或有其他部位的栓塞,有
6、心脏病史者不难诊断。若无心脏病史,临床表现者不难诊断。若无心脏病史,临床表现像脑梗塞者,应注意查找非心源性栓子像脑梗塞者,应注意查找非心源性栓子的来源。的来源。第七页,共四十七页。疾病疾病(jbng)回顾回顾治疗要点治疗要点:包括包括脑部病变脑部病变(bngbin)(bngbin)及及引起栓引起栓塞的原发病塞的原发病两个方面治疗。两个方面治疗。脑部病变所致脑梗塞的治疗脑部病变所致脑梗塞的治疗(1 1)早期溶早期溶栓治疗栓治疗,常用的药物有尿激酶、链激酶、,常用的药物有尿激酶、链激酶、重组织型纤溶酶原激活剂。重组织型纤溶酶原激活剂。(2 2)调整血)调整血压(压(3 3)防治脑水肿()防治脑水肿
7、(4 4)抗凝治疗()抗凝治疗(5 5)血管扩张剂(血管扩张剂(6 6)高压氧治疗()高压氧治疗(7 7)外科)外科治疗(治疗(8 8)血管内支架介入治疗)血管内支架介入治疗第八页,共四十七页。疾病疾病(jbng)回顾回顾 原发病的治疗原发病的治疗 主要在于消除栓子的来源,主要在于消除栓子的来源,防止脑梗塞的复发。如心脏病的手防止脑梗塞的复发。如心脏病的手术术(shush)治疗,细菌性心内膜炎的抗生治疗,细菌性心内膜炎的抗生素治疗,脂肪栓的扩容治疗,对于气体素治疗,脂肪栓的扩容治疗,对于气体栓塞可采取头低、左侧卧位等栓塞可采取头低、左侧卧位等。第九页,共四十七页。护理护理(hl)评估评估 病史
8、病史(bn sh)(bn sh)(bn sh)(bn sh)(1 1)起病情况)起病情况:询问起病的时:询问起病的时间、方式,有无明显的前驱症状和伴发症间、方式,有无明显的前驱症状和伴发症状状(2 2)病因和危险因素)病因和危险因素:了解病人的年:了解病人的年龄、性别,有无颈动脉狭窄、高血压、糖龄、性别,有无颈动脉狭窄、高血压、糖尿病、高脂血症及尿病、高脂血症及TIATIA病史。(病史。(3 3)生活方)生活方式与饮食习惯式与饮食习惯:注意是否饮食营养摄入不:注意是否饮食营养摄入不合理和缺乏体育锻炼,是否长期摄入高盐合理和缺乏体育锻炼,是否长期摄入高盐高脂肪饮食,有无烟酒嗜好高脂肪饮食,有无烟
9、酒嗜好 (4 4)心理社)心理社会状况:会状况:病人的心理反应,家庭经济状况,病人的心理反应,家庭经济状况,家人的关心程度。家人的关心程度。第十页,共四十七页。护理护理(hl)评估评估 身体评估身体评估(1 1)生命体征)生命体征:监测血压、脉搏、呼吸、:监测血压、脉搏、呼吸、体温有无异常体温有无异常(2 2)意识与精神状态()意识与精神状态(3 3)头部检查)头部检查:观察瞳孔大小及对光反射是否正常,有无眼球运动受限、观察瞳孔大小及对光反射是否正常,有无眼球运动受限、眼球震颤、口角歪斜、饮水呛咳、吞咽困难、失语。椎眼球震颤、口角歪斜、饮水呛咳、吞咽困难、失语。椎基底动脉系统动脉硬化脑梗塞可出
10、现眩晕、眼球震颤、基底动脉系统动脉硬化脑梗塞可出现眩晕、眼球震颤、吞咽困难等吞咽困难等 (4 4)四肢检查)四肢检查:注意有无肢体活动障碍:注意有无肢体活动障碍感觉丧失、步态不稳异常不自主运动,四肢肌力肌张感觉丧失、步态不稳异常不自主运动,四肢肌力肌张力状态力状态(zhungti)(zhungti)。大脑前动脉梗死可引起对侧下肢瘫。大脑前动脉梗死可引起对侧下肢瘫 痪,颈动脉系统动脉硬化性脑梗塞主要表现为病变对痪,颈动脉系统动脉硬化性脑梗塞主要表现为病变对侧肢体瘫痪或感觉障碍侧肢体瘫痪或感觉障碍第十一页,共四十七页。护理护理(hl)评估评估实验室检查实验室检查(1 1)血液检查)血液检查 :血常
11、规、血糖、血脂、血常规、血糖、血脂、凝血功能有无异常凝血功能有无异常(ychng)(ychng)(2 2)影像学检查:)影像学检查:头部头部CTCT和和MRIMRI有无异常有无异常改变改变第十二页,共四十七页。健康健康(jinkng)指导指导疾病知识和康复疾病知识和康复(kngf)(kngf)指导指导 指导病人及家属指导病人及家属了解基本病因、主要危险因素、危害,了解基本病因、主要危险因素、危害,早期症状,就诊时机,自我护理方法。早期症状,就诊时机,自我护理方法。鼓励病人树立信心,坚持锻炼。鼓励病人树立信心,坚持锻炼。合理饮食合理饮食 指导进食高蛋白、低盐、低脂、指导进食高蛋白、低盐、低脂、低
12、热量的清淡饮食,多食蔬菜水果谷类低热量的清淡饮食,多食蔬菜水果谷类豆类,戒烟酒。豆类,戒烟酒。第十三页,共四十七页。健康健康(jinkng)指导指导日常生活指导日常生活指导(1 1)改变不良生活方式,)改变不良生活方式,适度运动,合理休息,多参加有益社交适度运动,合理休息,多参加有益社交活动(活动(2 2)注意气候变化防止感冒()注意气候变化防止感冒(3 3)体位变换时动作宜缓慢体位变换时动作宜缓慢预防复发预防复发 遵医嘱用降糖降压降脂药;定遵医嘱用降糖降压降脂药;定期门诊检查期门诊检查(jinch)(jinch),动态了解血糖血压血,动态了解血糖血压血脂变化和心脏功能脂变化和心脏功能第十四页
13、,共四十七页。基本基本(jbn)情况情况姓名:何敏姓名:何敏性别:女性别:女床号:床号:925925床床年龄:年龄:8585岁岁诊断:脑栓塞、冠心病诊断:脑栓塞、冠心病入院入院(r yun)(r yun)时间:时间:2014-02-03 82014-02-03 8时时3939分分第十五页,共四十七页。简要简要简要简要(ji(ji(ji nyo)nyo)nyo)病史病史病史病史患者何敏,代诉昏迷约患者何敏,代诉昏迷约4040分钟分钟。现病史:患者。现病史:患者约约4040分钟前在家做家务时突然神志不清,跌倒分钟前在家做家务时突然神志不清,跌倒在地、呼之不应,无呕吐,无大汗,无肢体抽在地、呼之不应
14、,无呕吐,无大汗,无肢体抽搐,无烦躁不安,家人送至急诊,头颅搐,无烦躁不安,家人送至急诊,头颅CTCT示:示:“脑梗死脑梗死”收住入院。既往收住入院。既往(j wn)(j wn)(j wn)(j wn)有有冠心病史多冠心病史多年年,平时稍活动后感心悸胸闷,未正常服药。,平时稍活动后感心悸胸闷,未正常服药。第十六页,共四十七页。简要简要(jinyo)病史病史查体查体T36.8C T36.8C,P,72P,72次次/分,分,R16R16次次/分分 ,BP155/105mmHgBP155/105mmHg双肺呼吸音清,未闻及明显干湿啰音,双肺呼吸音清,未闻及明显干湿啰音,心脏无杂音心脏无杂音(zyn)
15、(zyn),肝脾未触及,肠鸣音正,肝脾未触及,肠鸣音正常常第十七页,共四十七页。简要简要(jinyo)病史病史专科查体:神志处于浅昏迷状态,双侧专科查体:神志处于浅昏迷状态,双侧瞳孔等大等圆,直径约瞳孔等大等圆,直径约3MM3MM,对光反射灵,对光反射灵敏。口唇不绀,右侧鼻唇沟变浅,口角敏。口唇不绀,右侧鼻唇沟变浅,口角左偏,伸舌不能。颈软,四肢左偏,伸舌不能。颈软,四肢(szh)(szh)肌张力肌张力不高,右侧肢体刺激后无活动,左侧肢不高,右侧肢体刺激后无活动,左侧肢体刺激后活动可,双侧腱反射体刺激后活动可,双侧腱反射+,右侧,右侧Babinski(+)Babinski(+)、Kerning
16、(-)Kerning(-)、BrudzinskiBrudzinski(-)(-)第十八页,共四十七页。简要简要(jinyo)病史病史特殊检查特殊检查头颅头颅CT(2CT(2月月3 3日日):双侧基底节区腔梗:双侧基底节区腔梗头颅头颅CT(2CT(2月月1313日日):左侧颞顶叶基底节区脑梗塞:左侧颞顶叶基底节区脑梗塞MRIMRI:左侧基底节区出血性脑梗塞,两肺炎症,两侧胸腔少:左侧基底节区出血性脑梗塞,两肺炎症,两侧胸腔少量积液量积液心电图心电图(2(2月月3 3日日):窦性心律,频发房性早搏,左室高:窦性心律,频发房性早搏,左室高 电压,电压,ST-TST-T改变改变心电图心电图(2(2月月
17、4 4日日):异位心律:异位心律(xn l)(xn l),房颤,轻度,房颤,轻度ST-TST-T改变改变心电图心电图(2(2月月1313日日):房颤,:房颤,ST-TST-T改变改变第十九页,共四十七页。简要简要(jinyo)病史病史主要化验结果主要化验结果:2014.2.3血常规:血常规:白细胞总数白细胞总数(zngsh)4.4*109/L,红细胞总数红细胞总数4.16*1012/L,血红蛋白血红蛋白132.2g/L,超敏超敏C反应蛋白反应蛋白0.5mg/L 2014.2.9血常规:血常规:白细胞总数白细胞总数7.9*109/L,红细胞总数红细胞总数3.95*1012/L,血红蛋白血红蛋白1
18、28.1g/L 超敏超敏C反应蛋白反应蛋白9.4mg/L第二十页,共四十七页。简要简要(jinyo)病史病史主要化验结果主要化验结果(ji gu)2014.2.3凝血象:凝血象:凝血酶时间凝血酶时间19.3S(正常正常)D-二聚体二聚体1.61mg/L()2014.2.5凝血象:凝血象:凝血酶时间凝血酶时间23.8S()D-二聚体二聚体1.08mg/L()2014.2.3凝血象:凝血象:凝血酶时间凝血酶时间18.3S(正常正常)D-二聚体二聚体3.40mg/L()第二十一页,共四十七页。治疗治疗(zhlio)1、脱水降颅内压:甘露醇、呋塞米脱水降颅内压:甘露醇、呋塞米2、活血化瘀:丹参、生脉、
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