学术讨论—第八章-心脏和大血管.ppt
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1、心脏(xnzng)和大血管心血管系统心血管系统(xtng)第一页,共一百一十三页。学习目的学习目的:熟悉心脏(xnzng)各房室及大血管在心脏(xnzng)后前 位、右前斜位、左前斜位和左侧位X线平片上的投影区域;掌握心脏与大血管在CT和MRI主要层面的解剖。重点内容重点内容:心脏与大血管在心脏X线平片上的形态;心脏与大血管CT、MRI断面解剖。第二页,共一百一十三页。第一节第一节解剖学概述解剖学概述(i sh)一、心脏的位置和外形一、心脏的位置和外形心脏与大血管是胸腔纵隔内主要器官,斜位于纵隔内,两肺之间,大部分偏于正中线左侧,小部分在右侧。心脏外形近似倒置的、前后略扁的圆锥体。心底朝右后上
2、方,连接出入心脏的大血管;心尖向左前下方(xi fn),略带钝圆形。心脏有前上、后下两面,左、右两缘。第三页,共一百一十三页。前上面又称胸肋面胸肋面,贴近胸骨体和肋软骨;后下面又称膈面膈面,朝向膈。左、右两缘与胸膜腔和肺组织相邻。在心脏表面近心底处有一环形的冠状沟冠状沟,将心脏分为上下两部。上部称心房心房,下部称心心室室。在心脏前上、后下两面各有一纵行沟即左、右心室表面的分界标志(biozh),起自冠状沟向下行至心尖偏右处。前面的称前室间沟前室间沟,后面的称后室间沟后室间沟。第四页,共一百一十三页。心的位置心的位置(wi zhi)、外形和毗、外形和毗邻邻位置:位置:中纵隔、胸骨体及中纵隔、胸骨
3、体及2-6肋软骨后方、肋软骨后方、3/2位于中线左侧位于中线左侧外形:外形:一尖一底:一尖一底:心尖、心底心尖、心底两面两面(lingmin):前(胸肋)面、下(膈)前(胸肋)面、下(膈)面面三缘:三缘:左缘、右缘、下缘左缘、右缘、下缘四沟:四沟:冠状沟冠状沟心房、心室分界心房、心室分界 前室间沟前室间沟 后室间沟后室间沟 后房间沟后房间沟左右心房分界左右心房分界心尖切迹:心尖切迹:前、后室间沟在心下缘相交处前、后室间沟在心下缘相交处 房室交点:房室交点:后房间沟、冠状沟与后室间沟在心膈后房间沟、冠状沟与后室间沟在心膈面的交点面的交点左右心室分界左右心室分界第五页,共一百一十三页。二、心包二、
4、心包心包包绕在心脏与大血管外面。心包分纤维心包纤维心包和浆膜心包浆膜心包。纤维心包在最外层,致密厚实,无伸缩性,上部与大血管外膜相续,向下附于膈肌。浆膜心包又分脏、壁两层:脏层脏层贴在心脏表面,又称心外膜心外膜;壁层壁层紧贴纤维层心包内面。脏、壁两层之间围成的潜在腔隙,称为心包腔心包腔。心包腔内含少量心包液心包液,正常为2025ml。心包脏层和壁层的反折线(zhxin)位于大血管的根部。第六页,共一百一十三页。心包心包(xnbo)横窦横窦心包心包(xnbo)斜窦斜窦心包心包(xnbo)前下窦前下窦 包在心脏表面及进出心的包在心脏表面及进出心的大血管根部的纤维浆膜囊。大血管根部的纤维浆膜囊。纤维
5、心包纤维心包浆膜浆膜心包心包心包腔心包腔壁层壁层脏层脏层组组成成心包心包第七页,共一百一十三页。心包(xnbo)第八页,共一百一十三页。三、心脏各腔结构三、心脏各腔结构心脏内部有右心房、右心室、左心房和左心室及其房间隔、室间隔等重要结构。(一)右心房(一)右心房右心房壁薄腔大,位于(wiy)心脏右侧。向左前方突出并覆盖在主动脉根部前方的结构称右心耳右心耳。右心房后内壁为房间隔房间隔,与左心房相邻,房间隔的下部有卵圆窝卵圆窝。右心房有3个入口,即上腔静脉口上腔静脉口、下腔静脉口下腔静脉口、冠状窦口冠状窦口。上、下腔静脉口分别位于右心房的后上部和最下部;冠状窦口位于下腔静脉口与右房室口之间。1个出
6、口为右房室口右房室口,与右心室相接。第九页,共一百一十三页。(二)右心室(二)右心室右心室腔位于心脏前方,构成心脏胸肋面的大部分。右心室有出入两口(lin ku):入口为右房室口右房室口,周缘附有三三尖瓣尖瓣,此口又称三尖瓣口三尖瓣口;出口为肺肺动脉口动脉口,周缘附3个半圆形瓣膜即肺动肺动脉瓣脉瓣。两口之间的室壁上有一弓形肌隆起,称室上嵴室上嵴,其将室腔分为流入道流入道和流出道流出道。第十页,共一百一十三页。右心房右心房固有固有(gyu)(gyu)心心房房界嵴界嵴 梳状肌梳状肌 右心耳右心耳(xn(xn r)r)右房室口右房室口 腔静脉腔静脉(jngmi)(jngmi)窦窦卵圆窝卵圆窝 上腔上
7、腔V V口口 下腔下腔V V口口 冠状窦口冠状窦口界界沟沟右心室右心室室室上上嵴嵴流流入入道道右房室口右房室口纤维环纤维环三尖瓣三尖瓣腱索腱索乳头肌乳头肌壁:肉柱壁:肉柱 隔缘肉柱隔缘肉柱流流出出道道动动脉脉圆圆锥锥肺肺A A口口纤维环纤维环肺肺A A瓣瓣壁:光滑壁:光滑三尖三尖瓣复瓣复合体合体右心腔右心腔第十一页,共一百一十三页。右右心心腔腔第十二页,共一百一十三页。右右心心腔腔第十三页,共一百一十三页。(三)左心房(三)左心房左心房位于心脏的后上方(shn fn)。在左心房左前方和肺动脉主干下方,向右前方的指状突出称左心耳左心耳。左心房有4个入口和1个出口:4个入口为左肺静脉口和右肺静脉口
8、(每侧2个),连接于左心房后壁;1个出口为左房室左房室口口,周缘附有2片瓣膜,称二尖瓣二尖瓣,此口又称二尖瓣口二尖瓣口,通向左心室 第十四页,共一百一十三页。(四)左心室(四)左心室左心室壁最厚,位于心脏的左侧。左心室有出入2口:入口为左房室口;出口为主动脉口主动脉口,位于左房室口的右前上方(shn fn),周缘附有三个半月形的主动主动脉瓣脉瓣。第十五页,共一百一十三页。左心房左心房(xnfng)(xnfng)左心耳左心耳(xn r)(xn r)梳状肌梳状肌 肺肺V V口(口(4 4个)个)左房室口左房室口 左心室左心室二二尖尖瓣瓣前前瓣瓣流流入入道道左房室左房室(fn sh)(fn sh)口
9、口纤维环纤维环二尖瓣二尖瓣腱索腱索乳头肌乳头肌壁:肉柱壁:肉柱 流流出出道道主主A A前前庭庭主主A A口口纤维环纤维环主主A A瓣瓣 主主A A 窦窦壁:光滑壁:光滑二尖二尖瓣复瓣复合体合体左左右右 后后左心腔左心腔第十六页,共一百一十三页。左心左心(zu xn)腔腔第十七页,共一百一十三页。左心左心(zu xn)腔腔第十八页,共一百一十三页。四、心的血管四、心的血管心的血管参阅第七篇血管。五、大血管五、大血管与心脏相连(xin lin)大血管有主动脉、肺动脉、肺静脉及上、下腔静脉。第十九页,共一百一十三页。(一)主动脉(一)主动脉主动脉是体循环的动脉主干,起于左心室,根据主动脉行程分为(f
10、n wi)升主动脉升主动脉、主动脉弓主动脉弓与降主动脉降主动脉。以膈肌主动脉裂膈肌主动脉裂孔孔为界,降主动脉又分为胸主动脉胸主动脉和腹腹主动脉主动脉。升主动脉自左心室主动脉口发出,向右前上方斜行,至右第2胸肋关节上缘处移行为主动脉弓。主动脉弓上缘发出3个分支,自右向左依次为头臂干头臂干(无名动脉无名动脉)、左颈总动脉左颈总动脉和左锁骨下左锁骨下动脉动脉。第二十页,共一百一十三页。胸主动脉是降主动脉的一部分,上接主动脉弓,下至第12胸椎下缘处穿过(chun u)膈肌入腹腔。主动脉的管径于升主动脉起始部较大,向远端管径渐细。(二)肺动脉(二)肺动脉肺动脉干起自右心室,在升主动脉前方向左后上方斜行,
11、在主动脉弓下方分为左、右肺动脉。第二十一页,共一百一十三页。(三)腔静脉(三)腔静脉上腔静脉上腔静脉位于胸腔纵隔右侧方,由左、右头臂静脉在右侧第1胸肋关节的后方汇合而成,沿升主动右侧垂直下行注入右心房上部。于第45胸椎(xingzhu)水平,奇静脉弓向前方,跨过右肺根上方,注入上腔静脉背侧。下腔静脉下腔静脉由左、右髂总静脉汇合而成,沿脊柱右前侧方上行穿过膈肌腔静脉孔进入胸腔后,立即穿过心包注入右心房 第二十二页,共一百一十三页。(四)肺静脉(四)肺静脉肺静脉左、右各一对,分别为左上、左下肺静脉和右下、右上肺静脉。左、右肺静脉的上支在肺根处位于肺动脉的前下方,下支位于肺根最下部的肺韧带内。右肺静
12、脉上支行于上腔静脉后方,下支行于右心房后方;左肺静脉上、下支横过降主动脉前方(qinfng),注入左心房(后上部)。第二十三页,共一百一十三页。肺循环的血管肺循环的血管(xugun)(xugun)体循环的动脉体循环的动脉(dngmi)(dngmi)肺肺A A干干左肺左肺A A 左肺上、下左肺上、下A A右肺右肺A A 右肺上、中、下右肺上、中、下A A肺肺泡泡(f(fiippo)o)毛毛细细血血管管左肺上、下左肺上、下V V右肺上、下右肺上、下V V左心房左心房主主动动脉脉升主升主A A主主A A弓弓降主降主A A动脉韧带(动脉导管闭锁后的痕迹)动脉韧带(动脉导管闭锁后的痕迹)压力感受器、化学
13、感受器压力感受器、化学感受器(主主A A小球小球)头臂干、左颈总头臂干、左颈总A A、左锁骨下、左锁骨下A A胸主胸主A A腹主腹主A A 左、右髂总左、右髂总A A左、右冠状左、右冠状A动脉动脉第二十四页,共一百一十三页。第二节第二节X线、线、CT和和MRI在心脏在心脏(xnzng)与大血管中的应用优势与大血管中的应用优势心脏与大血管的影像学检查不仅能够显示心脏大血管形态和腔内结构,而且还能观察心脏的运动和评价心脏的功能,为心脏大血管病变的诊断(zhndun)和治疗方案的确定提供了更多的信息。目前,心脏与大血管影像学检查方法主要包括普通X线检查、超声检查、核医学、心血管造影和CT、MRI检查
14、。第二十五页,共一百一十三页。最常用的检查方法为普通X线检查和超声检查。但是,随着近年来多层螺旋CT技术和MRI心脏快速成像序列开发应用,又为心脏与大血管的影像学检查提供了一个全新的手段(shudun)。下面仅介绍X线、CT和MRI在心脏与大血管中的应用优势。第二十六页,共一百一十三页。一、一、X线检查线检查X线检查是心脏与大血管最基本的影像学检查方法(fngf),应用最广泛、最普及。由于心脏与大血管影像在X线平片上彼此互相重叠,且密度分辨率较低,不易辨别分析其内部结构变化,因此需要借助各种检查体位,才能初步认识心脏各房室及大血管的形态改变。第二十七页,共一百一十三页。二、二、CT检查检查CT
15、具有良好(lingho)的密度分辨率和空间分辨率,能显示心脏大血管各部分的断面影像。特别是继1999年4层、2000年8层螺旋CT问世之后,2001年以后又相继推出了16层、32层、64层,以及最近的256层螺旋CT,使扫描速度得到了大幅度的提升,且心脏大血管的搏动较16层以上的多层螺旋CT采集速度而言,呈相对静止状态,使成像质量得到了极大的改善。第二十八页,共一百一十三页。因此,多层螺旋CT扫描速度的提高,以及后处理软件的丰富,为CT在心脏大血管中的广泛应用提供了技术支持 CT血管成像(CTA)可大范围的显示血管解剖结构,呈现靶血管立体影像,血管的2D与3D分析,能真实地显示血管内腔形态学信
16、息(xnx);CTA还可实现血管内血流容积测量。第二十九页,共一百一十三页。多层螺旋CTA(MSCTA)可以获得无运动伪影的心脏大血管CT图像,应用容积再现(VR)、最大密度投影(MIP)、表面遮盖显示(SSD)、薄层MIP(STSMIP)及CT虚拟内镜(CTVE)等后处理技术,能多角度、多方位显示心脏与大血管、冠状动脉主干及其大的分支,提高了血管及其分支的显示率,使各血管腔的狭窄及充盈缺损等征象更易观察。临床实践证明,MSCTA作为微创性检查,是评价心脏与大血管病变和变异(biny)的重要筛选手段。第三十页,共一百一十三页。三、三、MRI检查检查MRI对软组织成像效果好,具有分辨率高、多参数
17、成像、多方位成像和无骨伪影干扰等特点,无需对比剂就可直观地显示心脏与大血管内部(nib)解剖结构及其周围相应关系。随着MRI硬件和软件技术不断更新,扫描速度越来越快,心脏与大血管形态学检查从自旋回波技术发展到电影MRI和MRI血管成像,并且可对原始数据进行多种后处理技术,更加直观地显示腔壁和腔内结构,为临床诊治心脏与大血管疾病提供了更多的客观依据。第三十一页,共一百一十三页。MRI心脏功能评价技术从多相(du xin)多层自旋回波技术发展到电影MRI,相位编码速度标识技术、心肌组织标记技术、血管标记技术和心肌灌注成像等,为心脏功能和心肌灌注功能的判断提供科学信息,成为与心血管造影检查,心脏超声
18、成像相媲美的无创伤检查。第三十二页,共一百一十三页。第三节第三节X线解剖线解剖(jipu)在常规心脏平片上,正常心脏大血管呈均匀一致的阴影,不能分辨内部解剖结构,但在周围肺组织衬托对比下,可显示心脏与大血管边缘与轮廓。因此,为了解心脏各心腔的形态与大小变化,需根据影像形态的改变来间接推断。心脏与大血管常规X线检查须站立摄片,摄影体位包括后前位、右前斜位、左前斜位和左侧位,同时行食管(shgun)钡剂造影,有助于心脏各心腔形态与大小的判断。其中后前位为最基本的位置。第三十三页,共一百一十三页。一、心脏后前位一、心脏后前位心脏后前位为心脏大血管的正位,X线束从被检者背侧射入。(一)心脏大血管的投影
19、(一)心脏大血管的投影在后前位上,心影的1/3位于正中线右侧(yu c),2/3位于正中线左侧,心尖指向左下方(图(图3231)。第三十四页,共一百一十三页。心脏大血管影右侧缘可分为上下两段,中间有一切迹。右心缘上段较平直或轻度向右侧突出,为上腔静脉(jngmi)和升主动脉的复合投影。青壮年以前主要为上腔静脉构成,边缘较平直,向上延至锁骨平面,升主动脉影被上腔静脉影遮盖;老年时升主动脉右缘突出于上腔静脉边缘之外,边缘呈弧形,其下部由升主动脉构成。第三十五页,共一百一十三页。右心缘下段向右侧膨隆呈弓状,密度均匀一致,主要为右心房投影。右心缘与膈形成的夹角为右心膈角右心膈角。有时在右心膈角区见三角
20、形阴影为下腔静脉投影,右心缘上下段分界处有一切迹影,为心脏与大血管影相交点,代表心脏长轴的交点,在垂直(chuzh)型心脏较明显。第三十六页,共一百一十三页。左心缘分为3段:上段呈球形突出影,为主动脉弓及胸主动脉起始部的投影,称为(chn wi)主动脉结主动脉结(球球)。左心缘中段较平直或稍凹陷,为肺动脉干或部分左肺动脉构成,称心腰心腰,又称为肺肺动脉段动脉段。下段最长可称为左心室段,向左侧膨隆突出呈弓状,主要为左心室侧壁构成。第三十七页,共一百一十三页。左心室段向左下方伸展形成心尖部,为左心缘下段最低结构,与左膈呈直角或锐角相接,构成区域(qy)称为左心膈角左心膈角。肥胖者,在此区域可见密度
21、较低的三角形影,为心包脂肪垫。第三十八页,共一百一十三页。图图3231 心脏后前位心脏后前位主动脉结主动脉结肺动脉段肺动脉段左心室段左心室段心尖部心尖部升主动脉升主动脉右心房右心房右心室右心室第三十九页,共一百一十三页。(二)心脏大血管的形态(二)心脏大血管的形态正常心脏在后前位上的形态,可分为3种基本类型:垂直(chuzh)型心脏,斜位型心脏和横位型心脏。横位型心脏多见于体格健壮,肥胖或老年人,心脏横径较大,左下缘(心尖部)向左伸展。左心腰短而显著。主动脉结较突出,纵轴与水平面的夹角小于45。第四十页,共一百一十三页。垂直型心脏正好相反,多见瘦长个体,心脏横径小,左心(zu xn)缘徒直,左
22、心(zu xn)腰长而平直,主动脉结不明显,心纵轴与水平面夹角大于45。斜位型心脏介于两者之间(图(图32324)。第四十一页,共一百一十三页。图图3232垂直型心脏垂直型心脏第四十二页,共一百一十三页。图图3233斜位型心脏斜位型心脏第四十三页,共一百一十三页。图图3234横位型心脏横位型心脏第四十四页,共一百一十三页。(三)心脏大小的测量(三)心脏大小的测量心脏与大血管X线测量可以科学地评价其形态变化,为临床诊断提供客观依据。但测量方法与数据有许多,其中在心脏后前位片上测量心胸比率心胸比率是判定心脏有无增大最简单、最有效(yuxio)的一种方法。心胸比率是心影最大横径与胸廓最大横径之比。心
23、影最大横径为心影左、右缘最突出点到与正中线垂直的距离之和,胸廓最大径为在右膈顶平面两侧胸廓肋骨内缘之间的距离。第四十五页,共一百一十三页。正常成人的心胸比率 05,一般不超过052,大于此值时,一般认为心脏增大,但需要结合其它体位(t wi)X线片综合分析而判断。值得注意的是,正常人的心脏大血管的大小、形态与身高、体重、年龄、性别及运动量等因素密切相关(图(图3235)。第四十六页,共一百一十三页。图图3235心胸比率的测量心胸比率的测量第四十七页,共一百一十三页。二、心脏右前斜位(第一斜位)二、心脏右前斜位(第一斜位)被检者自后前位向左旋转45,X线束自被检者背侧射入,常同时行吞钡检查,以使
24、食管显影。此时,心脏与大血管位于胸骨与胸椎之间,呈斜置梨形。右前斜位,主要用于观察判定右心室漏斗部,肺动脉主干及左心房的形态(xngti)变化,且是确定左心房有无增大的最佳体位(图(图3236)。第四十八页,共一百一十三页。前缘分为3段:上段为升主动脉前缘,中段为肺动脉干与右心室漏斗(ludu)部,下段由右心室及部分左心室构成,右心室为下段主要投影。心脏大血管阴影的前缘与胸骨间有一尖端向下的三角形透亮区域,称为心前间隙心前间隙或胸骨后胸骨后间隙间隙,由肺组织构成。第四十九页,共一百一十三页。后缘分为2段:上段为上腔静脉、升主动脉后缘与气管右主支气管复合投影,分界不清。心后缘下段上部为左心房投影
25、,下部为右心房投影,两者部分重叠,无明显分界。当旋转角度增大时,心后缘下段主要由左心房构成。由于左心房与食管中、下段相邻,行食管吞钡检查(jinch)可清楚显示左心房对食管前壁产生的轻度压迹。若发现食管移位,则标志左心房增大 第五十页,共一百一十三页。在心后缘下方还可见下腔静脉投影,但部分(b fen)与膈重叠,在深吸气时,显示更为清楚。降主动脉位于心影后与脊柱间。心后缘与脊柱之间构成的透亮区域称心心后间隙后间隙或心后区心后区,为左右肺组织与后纵隔结构的投影,内含降主动脉、食管等主要器官。第五十一页,共一百一十三页。图图3236心脏右前斜位心脏右前斜位主动脉弓主动脉弓肺动脉段肺动脉段左心室左心
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