学术讨论—缺血性卒中的病因和发病机制分型.ppt
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1、缺血性卒中缺血性卒中的病的病因和发病因和发病(f bng)机制分机制分型型王拥军王拥军(yn jn)首都医科大学附属北京天坛医院首都医科大学附属北京天坛医院第一页,共五十页。背景背景(bijng)目前(mqin)国际上基于病因学的缺血性卒中分型TOAST(1993年)南伦敦改良-TOAST(英国2001年)SSS-TOAST(美国2005年)韩国改良-TOAST(韩国2007年)1993-美国TOAST 2001英国改良TOAST2005-美国SSS-TOAST2007-韩国改良TOAST2009-中国CISS-TOAST第二页,共五十页。从从1993年年-2007年病因年病因(bngyn)分
2、型的演变趋势分型的演变趋势第三页,共五十页。强调辅助强调辅助(fzh)检查的重要性,弱化临床表现检查的重要性,弱化临床表现TOAST第一次把辅助(fzh)检查作为分型的重要依据尽管在早期批评尽管在早期批评TOAST分型的声音中,有人把需要辅助检查才能分型的声音中,有人把需要辅助检查才能很好地进行很好地进行TOAST分型作为其缺点之一,但从后续在此基础上演变的分型作为其缺点之一,但从后续在此基础上演变的分型中可以看到辅助检查被不断强调,直至临床表现被完全取消分型中可以看到辅助检查被不断强调,直至临床表现被完全取消(qxio)。如果我们现在还是只是根据临床表现和一张头颅如果我们现在还是只是根据临床
3、表现和一张头颅CT来治疗脑梗死已经来治疗脑梗死已经远远不够。远远不够。第四页,共五十页。TOAST相应相应(xingyng)大动脉狭窄大动脉狭窄50%SSS-TOAST相应大动脉狭窄相应大动脉狭窄50%(肯定(肯定(kndng))50%或或50%作为亚型作为亚型1993年年2005年年2007年年2007年年第五页,共五十页。更新更新(gngxn)了对大动脉粥样硬化梗死灶类了对大动脉粥样硬化梗死灶类型的认识型的认识TOAST梗死梗死(n s)灶累及皮层灶累及皮层SSS-TOAST不再强调要有皮层不再强调要有皮层(p cng)梗死,提出梗死,提出了分水岭区梗死和多发微小梗死灶了分水岭区梗死和多发
4、微小梗死灶CCS-TOAST同上同上韩国韩国-TOAST强调了穿支动脉区梗死在动脉粥样强调了穿支动脉区梗死在动脉粥样硬化性梗死中的重要性硬化性梗死中的重要性1993年年2005年年2007年年2007年年第六页,共五十页。逐渐逐渐(zhjin)淡化腔梗诊断淡化腔梗诊断TOAST小动脉病变就是小动脉病变就是(jish)腔梗,有直径和腔梗,有直径和临床表现双重要求临床表现双重要求SSS-TOAST保留保留(boli)了腔梗的临床表现,但直径了腔梗的临床表现,但直径扩展到扩展到2cmCCS-TOAST韩国韩国-TOAST完全抛弃了腔梗综合症临床表现完全抛弃了腔梗综合症临床表现直径不是一定的,多数直径
5、不是一定的,多数2cm1993年年2005年年2007年年2007年年同上同上第七页,共五十页。总结总结(zngji)一下一下病因分型诊断中辅助检查很重要动脉狭窄很重要,斑块的易损性也越来越受重视大动脉粥样硬化(ynghu)梗死特点更注重分水岭区梗死和穿支动脉区梗死腔梗的临床表现被淡化,腔梗的直径也在被淡化,并提出了穿支动脉孤立梗死灶的概念第八页,共五十页。CISSChinese Ischemic Stroke Subclassification第九页,共五十页。CISS的背景的背景(bijng)和目的和目的背景尽管继TOAST之后,SSS-TOAST和韩国改良-TOAST都各有其优缺点且上述
6、分型都:无大动脉粥样硬化的发病机制分型对小动脉病变分型不够细化而各种影像技术已经飞速发展,使更确切的病因(bngyn)和发病机制诊断成为可能目的:以TOAST病因分型为本,采纳SSS-TOAST和韩国改良-TOAST的某些理念,结合近年来在小血管病影像和大动脉粥样硬化梗死发病机制研究的进展,设计了CISS第十页,共五十页。CISS-TOAST2008年9月初稿9-11月叩诊锤论坛上广泛讨论(toln)和征求意见2009年1月修改稿第一版2009年4月修改稿第二版分型依据血管病危险因素(yn s)梗死灶类型辅助检查第十一页,共五十页。梗死梗死(n s)灶影像和辅助检查灶影像和辅助检查血液化验(血
7、常规、肝肾功能、血糖、血脂全套、hs-CRP、HCY等)心脏(常规十二导联ECG、超声心动图)血管影像(Duplex、TCD、CTA、MRA、DSA)斑块性质(Duplex、CTA、DSA、TCD-MES)脑梗死结构影像(DWI、Flair、MRI-T2、SWI)必要时特殊(tsh)诊断方法血免疫学指标、凝血系统检查、TCD发泡试验、经食道超声、高分辨斑块磁共振等 第十二页,共五十页。CISS缺血性卒中病因缺血性卒中病因(bngyn)和发病机制和发病机制分型分型粥样硬化血栓(xushun)形成心源性小/微血管其他(qt)原因不明肯定可能很可能肯定可能很可能肯定可能很可能无确定病因难分类病因动脉
8、到动脉栓塞粥样硬化血栓性穿支闭塞低灌注/栓子清除下降混合型粥样硬化玻璃样变肯定很可能可能肯定很可能可能第十三页,共五十页。病因病因(bngyn)分型分型大动脉粥样硬化大动脉粥样硬化粥样硬化(ynghu)血栓形成肯定(kndng)可能很可能动脉到动脉栓塞粥样硬化血栓性穿支闭塞低灌注/栓子清除下降混合型第十四页,共五十页。粥样硬化粥样硬化(ynghu)血栓形成血栓形成-定义定义所有都必须同时符合以下三项基本条件:1.与梗死病灶相对应的颅内或颅外动脉闭塞或狭窄(50%或45岁或女性55岁、高血压、脂代谢紊乱、糖尿病、正在吸烟或戒烟未满5年者。系统性动脉粥样硬化(ynghu)包括:(1)与本次责任病灶
9、不相关的其他颅内或颅外动脉粥样硬化病变;(2)动脉造影(CTA或DSA)证实的冠状动脉闭塞性病变;(3)动脉造影或血管超声证实的外周动脉粥样硬化或闭塞性疾病。第十五页,共五十页。与梗死与梗死(n s)病灶相对应病灶相对应颅内或颅外大动脉粥样硬化颅内或颅外大动脉粥样硬化狭窄(xizhi)50%或有易损斑块证据第十六页,共五十页。大动脉粥样硬化(ynghu)肯定肯定(kndng)很可能很可能(knng)同时符合以下条件:排除了仅限于某一穿支动脉供血区孤立梗死灶之外的任一急性梗死灶类型 不合并心源性栓塞证据并排除了其他肯定的病因同时符合以下条件:仅发生在某一穿支动脉供血区的孤立梗死灶不考虑梗死病灶大
10、小其父动脉存在大动脉粥样硬化闭塞/狭窄不合并心源性栓塞证据可能可能1.穿支动脉孤立梗死灶-2.累及一侧前循环或仅限于后循环的任一类型梗死灶-3.无论何种类型的梗死灶-4.无论何种类型的梗死灶-第十七页,共五十页。病因病因(bngyn)分型分型心源性心源性粥样硬化(ynghu)血栓形成心源性肯定(kndng)可能很可能肯定可能很可能动脉到动脉栓塞粥样硬化血栓性穿支闭塞低灌注/栓子清除下降混合型第十八页,共五十页。心源性心源性-必要条件必要条件(b yo tio jin)必须排除了能引起急性(jxng)多发梗死灶的其他原因,如血管炎和凝血系统疾病等。第十九页,共五十页。心源性肯定肯定(kndng)
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