罗马之道(功能性胃肠病.ppt

罗马(lu m(lu m)之道(功能性胃肠病)郑州大学第一附属(fsh(fsh)医院消化科 李继昌第一页，共五十九页。功能性胃肠病功能性胃肠病(FGIDsFGIDs)消化系统症状(zhngzhung)、缺乏器质性疾病的证据与多种因素有关的常见病动力异常和内脏高敏伴脑肠轴调节障碍生物-心理-社会医学模式发病共病和重叠第二页，共五十九页。FGID定义(dngy)(dngy)为一种具有脑肠轴功能(gngnng)(gngnng)异常的生理精神社会疾病,导致内脏痛的感知,自主神经的功能(gngnng)(gngnng)和内脏刺激的中枢过程.gastroenterology 2006,130:1435-1446第三页，共五十九页。功能性胃肠病基本特征功能性胃肠病基本特征功能性胃肠病功能性胃肠病缺乏器质性疾病(jbng)的证据 动力(dngl)和感觉异常生物(shngw)-心理-社会模式发病互相之间有症状重叠第四页，共五十九页。The diagnosis of IBS:A symptom-based approach1.Adapted from Paterson et al,Can Med Assoc J 1999;161:154;2.American Gastroenterological Association,Gastroenterology 1997;112:2120;IBS-C abdominal pain bloating constipationIdentify current predominant symptomPerform selected physical exam and diagnostic tests to ruleout organic diseaseMake a confident diagnosisLook for Red FlagsInitiate a treatment plan based on symptomsFollow up in 36 weeksIBS-D abdominal pain bloating diarrhea第五页，共五十九页。历史(lsh(lsh)回顾Manning标准(biozh(biozhn)n)1978IBS罗马-1 1990罗马-2 2000罗马-3 2006第六页，共五十九页。Rome-3的变化(binhu)(binhu)(ROAD TO ROME)时间的变化:罗马-3;在诊断前症状至少存在6个月,至少3个月症状符合诊断标准,症壮至少3天/月.而罗马达-2,病程为12个月内至少有12周症状.分类变化:“反刍(f(fnch)nch)”从食管功能中变为胃十二指肠范围,有胃和十二指肠功能障碍引起.第七页，共五十九页。ROAD TO ROME 功能性腹痛综合征有功能性肠病变为独立的亚型功能性腹痛综合征有功能性肠病变为独立的亚型.证明证明是由于正常调节内脏信号的中枢神经系统增强是由于正常调节内脏信号的中枢神经系统增强,而不是而不是胃肠道本身的功能异常胃肠道本身的功能异常(ychng)(ychng).制定了二个儿童制定了二个儿童FGIDSFGIDS诊断标准诊断标准,新生儿新生儿/婴幼儿婴幼儿,儿童儿童/少年少年.罗马罗马-3-3在在FDFD制定二个亚型制定二个亚型:餐后不良应激综合征和餐后不良应激综合征和上腹痛综合征上腹痛综合征,代替了罗马代替了罗马-2-2的消化不良和溃疡样的消化不良和溃疡样二个亚型二个亚型.第八页，共五十九页。ROAD TO ROME胆道及奥迪括约肌功能障碍修定更严格.IBS:罗马(lu m(lu m)-2亚型:IBS-C,IBS-D,IBS-M.罗马(lu m(lu m)-3分为腹泻,便秘和混合三个亚型,但仍然可以采用罗马(lu(lu mm)-2亚型.第九页，共五十九页。功能性胃肠道疾病(jbng)(jbng)(ROME-3)A:食管(shgu(shgun)n)疾病:A1:功能性烧心A2:功能性食管源性胸痛A3:功能性吞咽困难A4:癔球征第十页，共五十九页。B功能性胃肠疾病(jbng)(jbng)B1:功能性消化不良 B1a 餐后不良应激综合征 B1b 上腹部疼痛综合征B2嗳气(iq)iq)(打呃)综合征 B2a 吞气征 B2b 非特异性过度嗳气第十一页，共五十九页。B3恶心(xn)(xn)和呕吐 B3a慢性特发性呕吐 B3b功能性呕吐 B3c周期性呕吐综合征B4 成人反刍综和征 第十二页，共五十九页。C:功能性肠病C1:IBSC2:功能性腹胀C3:功能性便秘C4 功能性腹泻(fxi)(fxi)C5:非特异性肠道功能性疾病D:功能性腹痛综合症第十三页，共五十九页。E功能性胆囊(d(dnnng)nnng)和奥迪氏括约肌疾病E1:功能性胆囊(d(dnnng)nnng)病E2:功能性胆管括约肌病E3:功能性胰管括约肌病第十四页，共五十九页。F功能性肛直肠(zhchng)(zhchng)病F1功能性大便(dbin)(dbin)失禁F2功能性肛直肠痛 F2a 慢性肛门痛 F2a1 肛提肌综合征 F2a2 非特异性功能性肛直肠痛 F2b痉挛性肛直肠痛第十五页，共五十九页。F3功能性排便障碍 F3a 不协同性排便(排便肌协同失调(shtio)(shtio)F3 b 不适当排便推进力不足第十六页，共五十九页。儿童(r tng)(r tng)功能性肠病新生儿儿童(r tng)(r tng)/青春期第十七页，共五十九页。ROME-3 功能性消化不良(xio hu(xio hu b linb lin)(6个月病程中至少最近3个月符合诊断(zhndun)(zhndun)标准),具备下列1条以上:餐后饱脹不适 早饱 上腹部疼痛 上腹部烧灼感和没有可解释的器质性疾病的证据(包括上腹部内镜)第十八页，共五十九页。餐后不适(bsh)(bsh)综合征有下列1条以上:餐后饱脹不适(普通进食量后发生;一周(y(y zhu)zhu)至少几次发生)或早饱(正常食量受到影响;一周内至少几次发生)上腹部发紧或餐后恶心或但量的打嗝可能存在上腹痛第十九页，共五十九页。上腹疼痛(tngtng)(tngtng)综合征 6 6个月中至少个月中至少3 3个月个月.).)下列全部下列全部:疼痛和烧心疼痛和烧心:间歇性间歇性.位于上腹部位于上腹部.至少中等度严重程度至少中等度严重程度.至少每至少每周一次周一次.而且而且:不发生在腹部其他部位和胸部不发生在腹部其他部位和胸部(xin(xin b)b);排便或排气后不缓解排便或排气后不缓解;不符合胆囊或奥迪氏括约肌功能障碍诊断标准第二十页，共五十九页。支持诊断(zhndun)(zhndun)的标准有疼痛可以为烧灼样但不包括胸骨后疼痛可以有进餐诱導或缓解但可能在禁食(jn sh)(jn sh)时发生餐后不适综合症可能同时存在第二十一页，共五十九页。每周至少发生数次引起的烦恼的嗳气吞咽气体(qt(qt)可以客观地观察到或检察到吞气症:必须包括(boku)(boku)以下全部:第二十二页，共五十九页。非特异性多发(du f)(du f)嗳气每周至少发生数次引起烦恼的嗳气(iq)iq)没有多发气体吞咽症状的证据第二十三页，共五十九页。周期性呕吐(u t)u t)综合征(6个月中至少有3个月)呕吐(u t)u t)为典型的胃内容物,间歇期少于1周 1年至少有3次以上发生 呕吐之间缺乏噁心和呕吐 支持标准:偏头痛史或家族性偏头痛史第二十四页，共五十九页。慢性(mn xng)(mn xng)特发性恶心发生恶心(xn)(xn)至少有3个月,每周至少几次通常无相关性呕吐无上消化内镜或代谢性疾病可解释的恶心与FD区别(因素分析)第二十五页，共五十九页。功能性便秘(bin m)(bin m)1:1:必须满足以下必须满足以下(y(yxi)xi)2 2条或更多条或更多(1)(1)至少至少25%25%存在排便费力存在排便费力(2)(2)至少至少25%25%存在排便为块状或硬便存在排便为块状或硬便(3)(3)至少至少25%25%排便排不尽感排便排不尽感(4)(4)至少至少25%25%排便时肛门直肠有堵塞或阻塞感排便时肛门直肠有堵塞或阻塞感 至少至少25%25%排便需要借助手法辅助排便需要借助手法辅助(5)(5)每周排便少于每周排便少于3 3次次(诊断诊断IBSIBS标准不充分标准不充分)0)0)第二十六页，共五十九页。功能性腹痛(f tn(f tn)必须包括以下全部:持续腹痛或近乎持续腹痛与生理行为(xngwi)(xngwi)(即进餐,排便,或月经)无关日常活动能力受影响疼痛不是伪装的不满足其他能解释的功能性胃肠病的诊断第二十七页，共五十九页。罗马罗马(lu m)(lu m)IIIIII标准：标准：IBSIBS反复发作腹痛反复发作腹痛(f tn)(f tn)或腹部不适，在最近或腹部不适，在最近3 3个月内个月内每月至少每月至少3 3天，且伴有以下两条或两条以上：天，且伴有以下两条或两条以上：排便后缓解排便后缓解发作时伴排便次数的改变发作时伴排便次数的改变发作时伴排便性状的改变发作时伴排便性状的改变目前的症状持续至少目前的症状持续至少3 3个月，且诊断前至少个月，且诊断前至少6 6个月个月前有过一次发作。前有过一次发作。Longstreth et al,Gastroenterology 2006;130:1480第二十八页，共五十九页。其它支持其它支持其它支持其它支持IBSIBSIBSIBS诊断的症状，诊断的症状，诊断的症状，诊断的症状，如如如如:排便频率的异常：排便频率的异常：a.a.每周小于等于每周小于等于3 3次，或次，或 b.b.b.b.每天大于每天大于每天大于每天大于3 3 3 3次；次；次；次；大便性状的异常：大便性状的异常：大便性状的异常：大便性状的异常：c.c.c.c.粪便呈块状粪便呈块状粪便呈块状粪便呈块状/质地坚硬质地坚硬质地坚硬质地坚硬(jinyng)(jinyng)(jinyng)(jinyng)，或，或，或，或 d.d.d.d.糊状糊状糊状糊状/水样便；水样便；水样便；水样便；e.e.e.e.排便费力；排便费力；排便费力；排便费力；f.f.排便紧迫感，或排便不尽感、粘液便、腹胀。排便紧迫感，或排便不尽感、粘液便、腹胀。罗马罗马(lu m)(lu m)(lu m)(lu m)IIIIII标准标准 肠易激综合征肠易激综合征George F.Longstreth,et al.Gastroenterology,2006;130;14801491第二十九页，共五十九页。根据粪便性状分类根据粪便性状分类(fn li)(fn li)(fn li)(fn li)的的IBSIBS亚型：亚型：IBSIBSIBSIBS伴便秘：排便过程中伴便秘：排便过程中伴便秘：排便过程中伴便秘：排便过程中c c c c，超过，超过，超过，超过25%25%25%25%块状块状块状块状/质地坚质地坚质地坚质地坚 硬的粪便硬的粪便硬的粪便硬的粪便a a a a，小于，小于，小于，小于25%25%25%25%糊状糊状糊状糊状/水样便水样便水样便水样便b b b bIBSIBS伴腹泻：排便过程中伴腹泻：排便过程中c c c c，超过，超过，超过，超过25%25%25%25%的糊的糊的糊的糊 状状状状/水水水水 样便样便b b b b，小于，小于，小于，小于25%25%25%25%块状块状块状块状/质地坚硬粪便质地坚硬粪便质地坚硬粪便质地坚硬粪便a a a a 罗马罗马(lu m)(lu m)(lu m)(lu m)IIIIII标准标准 肠易激综合征肠易激综合征George F.Longstreth,et al.Gastroenterology,2006;130;14801491第三十页，共五十九页。根据粪便根据粪便(fnbin)(fnbin)(fnbin)(fnbin)性状分类的性状分类的IBSIBS亚型：亚型：混合型混合型混合型混合型IBSIBSIBSIBS：排便过程中：排便过程中：排便过程中：排便过程中c c c c，块状，块状，块状，块状/质地坚硬粪便质地坚硬粪便质地坚硬粪便质地坚硬粪便a a a a ，糊状糊状糊状糊状/水样便水样便水样便水样便b b b b均大于均大于均大于均大于25%25%25%25%未分型未分型未分型未分型IBSIBSIBSIBS：粪便的性状不符合便秘型、腹泻型或：粪便的性状不符合便秘型、腹泻型或：粪便的性状不符合便秘型、腹泻型或：粪便的性状不符合便秘型、腹泻型或 混合型混合型混合型混合型IBSIBSIBSIBS的诊断标准的诊断标准的诊断标准的诊断标准c c c c 罗马罗马(lu m)(lu m)(lu m)(lu m)IIIIII标准标准 肠易激综合征肠易激综合征George F.Longstreth,et al.Gastroenterology,2006;130;14801491第三十一页，共五十九页。罗马罗马(lu m)(lu m)III IBSIII IBS排便习惯亚型分类排便习惯亚型分类Longstreth et al,Gastroenterology 2006;130:1480IBS-C 块状块状块状块状/硬便硬便硬便硬便25%25%，且稀，且稀，且稀，且稀/水样便水样便水样便水样便25%25%；IBS-D稀稀稀稀/水样便水样便水样便水样便25%25%，且块状，且块状，且块状，且块状/硬便硬便硬便硬便25%25%IBS-M稀稀稀稀/水样便水样便水样便水样便25%25%，且块状，且块状，且块状，且块状/硬便硬便硬便硬便25%25%IBS-U排便习惯改变未达到排便习惯改变未达到排便习惯改变未达到排便习惯改变未达到IBS-CIBS-C、DD、MM型的要型的要型的要型的要求求求求第三十二页，共五十九页。罗马罗马(lu m)(lu m)(lu m)(lu m)IIIIII标准标准 肠易激综合征肠易激综合征IBS-CIBS-CIBS-DIBS-DIBS-MIBS-MIBS-UIBS-U2525505075751001000 0252550507575100100%糊糊 状状 或或 水水 样样 便便%块块状状或或硬硬便便图图1.1.二维图表展示了根据粪便性状二维图表展示了根据粪便性状(xngzhung)(xngzhung)确定的确定的4 4种种IBSIBS亚型。亚型。George F.Longstreth,et al.Gastroenterology,2006;130;14801491第三十三页，共五十九页。根据粪便性状分类的根据粪便性状分类的IBSIBS亚型：亚型：A A A ABristol StoolBristol StoolBristol StoolBristol Stool分型分型分型分型 1-2 1-2 1-2 1-2：分散的，似坚果：分散的，似坚果：分散的，似坚果：分散的，似坚果(jingu)(jingu)(jingu)(jingu)的块状的块状的块状的块状硬便或香肠形块状粪便。硬便或香肠形块状粪便。硬便或香肠形块状粪便。硬便或香肠形块状粪便。B BBristol StoolBristol Stool分型分型 6-7 6-7：边缘凹凸不平的蓬松的粪：边缘凹凸不平的蓬松的粪便；糊状或水样，无固体粪质，完全为液体。便；糊状或水样，无固体粪质，完全为液体。C C不使用止泻剂或是泻药的情况下。不使用止泻剂或是泻药的情况下。罗马罗马(lu m)(lu m)(lu m)(lu m)IIIIII标准标准 肠易激综合征肠易激综合征George F.Longstreth,et al.Gastroenterology,2006;130;14801491第三十四页，共五十九页。Bristol Stool Form Scale 1-7Bristol Stool Form Scale 1-7第三十五页，共五十九页。罗马罗马标准标准(biozhn)(biozhn):慢性便秘慢性便秘(CC)(CC)至少满足以下标准中的两项或两项以上至少满足以下标准中的两项或两项以上 （超过（超过25%25%时间时间(shjin)(shjin)）排便费力排便费力 块状块状/硬便硬便粪便未排尽感粪便未排尽感 肛门直肠有梗阻或堵塞感肛门直肠有梗阻或堵塞感要用人工手法帮助排便要用人工手法帮助排便 每周排便少于每周排便少于3 3次次未使用泻药患者中，稀便少见未使用泻药患者中，稀便少见尚不够诊断尚不够诊断IBSIBS目前的症状持续至少目前的症状持续至少3 3个月，且诊断前至少个月，且诊断前至少6 6个月前个月前有过一次发作有过一次发作Longstreth et al,Gastroenterology 2006;130:1480第三十六页，共五十九页。IBS治疗治疗(zhlio)新进展新进展抗生素抗生素鸟苷酸环化酶鸟苷酸环化酶-C激动剂激动剂抗炎因子抗炎因子(ynz)5-HT调节剂调节剂正在研究之中正在研究之中新的治疗新的治疗(zhlio)方方法法益生菌益生菌after Farthing et al,Best Pract Res Clin Gastroenterol 2004;18(4):773CG Functional GL Disorder Task Force,Am J Gastroenterol(Suppl.)2002;97:S1谷氨酸谷氨酸/速激肽速激肽受体调节剂受体调节剂氯离子通道活化氯离子通道活化剂剂CCK受体拮受体拮抗剂抗剂CRF拮抗剂拮抗剂第三十七页，共五十九页。经经FDA批准的便秘批准的便秘(bin m)治疗方案治疗方案便便 秘秘泻泻 药药聚乙二醇聚乙二醇乳果糖乳果糖(gutng)间歇性间歇性慢慢 性性 持续性持续性 替加色罗和替加色罗和Lubiprostone慢性慢性(mn xng)特发性便秘特发性便秘替加色罗替加色罗IBS合并便秘合并便秘第三十八页，共五十九页。以病理生理学为基础的慢性以病理生理学为基础的慢性(mn xng)(mn xng)便秘的便秘的治疗治疗 替加色罗替加色罗LubiprostonePEG复合物复合物爱维莫潘爱维莫潘肠蠕动减慢肠蠕动减慢(jin mn)/功能性便秘功能性便秘替加色罗替加色罗IBS-C/便秘便秘(bin m)及重叠及重叠综合征综合征生理回馈治疗生理回馈治疗协调障碍协调障碍第三十九页，共五十九页。荟萃荟萃(hucu)(hucu)(hucu)(hucu)分析结果分析结果 PEGPEGPEGPEG：证据证据证据证据级，级，级，级，推荐意见推荐意见推荐意见推荐意见(y jin)(y jin)(y jin)(y jin)A A A A级。级。级。级。乳果糖：乳果糖：乳果糖：乳果糖：证据证据证据证据级，级，级，级，推荐意见推荐意见推荐意见推荐意见B B B B级。级。级。级。山梨醇：山梨醇：山梨醇：山梨醇：证据证据证据证据级，级，级，级，推荐意见推荐意见推荐意见推荐意见C C C C级。级。级。级。刺激性泻剂：刺激性泻剂：刺激性泻剂：刺激性泻剂：证据证据证据证据级，级，级，级，推荐意见推荐意见推荐意见推荐意见C C C C级。级。级。级。甲基纤维素：甲基纤维素：甲基纤维素：甲基纤维素：证据证据证据证据级，级，级，级，推荐意见推荐意见推荐意见推荐意见C C C C级。级。级。级。麦麸：麦麸：麦麸：麦麸：证据证据证据证据级，级，级，级，推荐意见推荐意见推荐意见推荐意见C C C C级。级。级。级。欧车前：欧车前：欧车前：欧车前：证据证据证据证据级，级，级，级，推荐意见推荐意见推荐意见推荐意见B B B B级。级。级。级。聚卡波非钙：聚卡波非钙：聚卡波非钙：聚卡波非钙：证据证据证据证据级，级，级，级，推荐意见推荐意见推荐意见推荐意见C C C C级。级。级。级。秋水仙素：秋水仙素：秋水仙素：秋水仙素：证据证据证据证据级，级，级，级，推荐意见推荐意见推荐意见推荐意见C C C C级。级。级。级。米索前列醇：米索前列醇：米索前列醇：米索前列醇：证据证据证据证据级，级，级，级，推荐意见推荐意见推荐意见推荐意见C C C C级。级。级。级。替加色罗：替加色罗：证据证据级，级，推荐意见推荐意见A A级。级。Ramkumar D,Rao S.C.:Am J Gastroenterol 2005;100(4):936-971 第四十页，共五十九页。研发中的研发中的IBSIBS治疗治疗(zhlio)(zhlio)药物药物临床前期临床前期(qinq)(qinq)期期 期期 期期 FDA FDA许可许可 投入市场投入市场dextofisopamHT1A拮抗剂（拮抗剂（AZD7371）5HT3拮抗剂拮抗剂/5HT4激动剂（伦扎必利和激动剂（伦扎必利和E-3620）5HT3拮抗剂拮抗剂(那扎西隆那扎西隆/苏罗同苏罗同)胃动素激动剂（胃轻瘫胃动素激动剂胃动素激动剂（胃轻瘫胃动素激动剂Mitemcinal）GLP-1激动剂激动剂NK1拮抗剂拮抗剂NK2拮抗剂拮抗剂(Nepadutant和和SR46986)NK3拮抗剂（拮抗剂（NK3拮抗剂拮抗剂Talnetant）Kappa阿片拮抗剂（阿西马朵林）阿片拮抗剂（阿西马朵林）电压门控的电压门控的Ca+2-2-亚基调节亚基调节(tioji)蛋白（蛋白（PD17014）胃肠道药物的肠道选择性异构体胃肠道药物的肠道选择性异构体第四十一页，共五十九页。美国美国FDAFDA批准批准(p zh(p zhn)n)的药物的药物 血清素类药物血清素类药物:莫沙必利莫沙必利 隆扎必利（隆扎必利（renzapride)renzapride)阿洛司琼阿洛司琼 替加色罗替加色罗 其他药物其他药物:抗忧抑药抗忧抑药 益生元类益生元类 抗生素抗生素 精神方面的药物精神方面的药物 其他其他(草药草药,针灸针灸,对症对症(du zhng)(du zhng)治疗治疗)current opinion in internal medicine 2006,:297-304current opinion in internal medicine 2006,:297-304第四十二页，共五十九页。FGID的重叠的重叠(chngdi)(chngdi)现象现象FDCCGERDIBS腹痛腹痛(f tn)便秘便秘(bin m)嗳气嗳气腹胀腹胀不适不适烧心烧心反流反流Locke et al,Neurogastroenterol Motil 2004,16Corazziari,Best Pract Res Clin.Gastroenterol 2004,18:613第四十三页，共五十九页。消化不良消化不良(xio hu b lin)患者的胃肠道症状重患者的胃肠道症状重叠叠N=777单纯单纯“消化不良消化不良”：患者无突出的：患者无突出的GERD和和IBS相关的症状相关的症状研究强调了征募符合消化不良罗马研究强调了征募符合消化不良罗马诊断诊断(zhndun)标准患者的困难标准患者的困难Vakil et al,Aliment Pharmacol Ther 2005;22:1147诊断为其他诊断为其他(qt)严重疾严重疾病病GERDIBS11%17%37%5%12%胃肠症状不足胃肠症状不足单纯单纯消化不良消化不良第四十四页，共五十九页。Olmsted调查调查(dio ch)：同时发生的同时发生的GERD和和IBS(n=2230)Talley et al,Unpublished dataGERDIBSNONOn(%)n(%)YESYESn(%)n(%)NONO1687(93)1687(93)135(7)135(7)*YESYES325(80)325(80)83(20)83(20)*IBS:9.9%GERD:18.320%的GERD同时有IBS*X2=25.3(P0.001)第四十五页，共五十九页。慢性慢性(mn xng)(mn xng)便秘的症状重叠流调便秘的症状重叠流调（n=2486）北京地区便秘北京地区便秘(bin m)调查，调查，PUMCH5.3517.2205101520便秘组便秘组非便秘组非便秘组P=0.00743.053.5501020304050便秘组便秘组非便秘组非便秘组P=0.001反流症状反流症状反流症状反流症状 消化不良症状消化不良症状消化不良症状消化不良症状第四十六页，共五十九页。IBS患者上消化道症状患者上消化道症状(zhngzhung)的重叠的重叠症症症症 状状状状C-IBSC-IBS（n n7676）D-IBSD-IBS（n n6464）症状数量症状数量症状数量症状数量6.676.674.62*4.62*下腹痛（）下腹痛（）下腹痛（）下腹痛（）40.840.824.4*24.4*上腹痛（）上腹痛（）上腹痛（）上腹痛（）36.836.824.424.4 胀气（）胀气（）胀气（）胀气（）75.075.040.940.9 消化不良（）消化不良（）消化不良（）消化不良（）48.748.736.436.4 恶心（）恶心（）恶心（）恶心（）46.146.147.747.7 晨起饱胀感（）晨起饱胀感（）晨起饱胀感（）晨起饱胀感（）42.742.725.025.0 烧心感（）烧心感（）烧心感（）烧心感（）32.932.940.940.9*P0.001;*P=0.05Talley et al,Am J Gastroenterol 2003;98:2454GERDFD32.9%32.9%85.5%IBS-CGERDFD34.1%40.9%75.0%IBS-D第四十七页，共五十九页。症状重叠现象症状重叠现象 如何如何(rh)(rh)解释症状重叠现象解释症状重叠现象 认识症状重叠的临床意义认识症状重叠的临床意义相同的病理生理或病因相同的病理生理或病因脑肠轴调节异常脑肠轴调节异常(ychng)(ychng)(ychng)(ychng)遗传与易感个体遗传与易感个体胃肠道神经反射胃肠道神经反射其他因素其他因素引起症状重叠引起症状重叠(chngdi)的可能原因的可能原因第四十八页，共五十九页。FD与与IBS的病理的病理(bngl)生理机制的证据生理机制的证据机制和病因机制和病因机制和病因机制和病因IBSIBSFDFD内脏高敏感性内脏高敏感性内脏高敏感性内脏高敏感性上消化道动力障碍上消化道动力障碍上消化道动力障碍上消化道动力障碍下消化道动力障碍下消化道动力障碍下消化道动力障碍下消化道动力障碍大脑信息处理异常大脑信息处理异常大脑信息处理异常大脑信息处理异常?5-HT5-HT信号传导异常信号传导异常信号传导异常信号传导异常?心理障碍心理障碍心理障碍心理障碍感染后感染后感染后感染后遗传因素遗传因素遗传因素遗传因素 强证据强证据强证据强证据 中等证据中等证据中等证据中等证据 弱证据弱证据弱证据弱证据？无证据无证据无证据无证据Cremonini&Talley,Aliment Pharmacol Ther 2004;20(57)第四十九页，共五十九页。IBS伴消化不良伴消化不良(xio hu b lin)患者的患者的 胃排空延缓胃排空延缓146名名IBS患者，患者，66合并合并(hbng)消化不良消化不良伴伴消化不良的消化不良的IBS：胃排空延迟：胃排空延迟不伴不伴消化不良消化不良IBS：胃排空率正常：胃排空率正常GE延迟与症状的相关延迟与症状的相关:餐后饱胀感餐后饱胀感(OR=4.7,95%CI 1.812.5)恶心恶心 (OR=3.3,95%CI 1.29.3)Stanghellini et al,Am J Gastroenterol 2002:97:2733排空(pi kn)延缓第五十页，共五十九页。FGID的生的生物物-心理心理-社会发病社会发病(f bng)(f bng)模式（模式（Rome III）生理生理 动力感觉动力感觉 炎症菌群炎症菌群FGIDFGID 症状症状 行为行为CNSENS心理社会心理社会因素因素 心理状态心理状态 竞争应激竞争应激 负性事件负性事件 社会支持社会支持 早年生活早年生活 遗传学遗传学 环境环境结果结果结果结果 用药用药 就诊就诊 每日的功能每日的功能 生活质量生活质量脑肠轴调节(tioji)第五十一页，共五十九页。病因病因(bngyn)(bngyn)和诱因和诱因发病发病(f bng)(f bng)机制机制病理病理(bngl)(bngl)生理生理 缓解症状缓解症状 控制疾病控制疾病阻止发病和复发阻止发病和复发整体治疗整体治疗:从发病到治疗从发病到治疗第五十二页，共五十九页。从病理生理从病理生理(shngl(shngl)到治疗到治疗动力动力动力动力(dngl)(dngl)感觉感觉感觉感觉(gnju)(gnju)GERD FD IBS CC分泌分泌分泌分泌 重叠重叠第五十三页，共五十九页。从病理生理到治疗从病理生理到治疗 针对内脏高敏针对内脏高敏(go mn)(go mn)和动力紊乱和动力紊乱改变改变(gibin)感感觉觉 动力动力(dngl)异常异常感觉调控异常感觉调控异常接受异常接受异常感觉感觉运动调控异常运动调控异常异常的化学刺激异常的化学刺激第五十四页，共五十九页。胃肠功能和脑肠肽胃肠功能和脑肠肽 动力动力动力动力(dngl)(dngl)nn5-HT5-HTnn乙酰胆碱乙酰胆碱乙酰胆碱乙酰胆碱nnNONOnnSPSPnnVIPVIP nn缩胆囊素缩胆囊素缩胆囊素缩胆囊素Kim et al,Am J Gastroenterol 2000;95:2698Kim et al,Am J Gastroenterol 2000;95:2698Grider et al,Gastroenterology 1998;115:370Grider et al,Gastroenterology 1998;115:370After Wood,Gastroenterol Endosc News 2000;suppl.:S1After Wood,Gastroenterol Endosc News 2000;suppl.:S1Cooke,Ann N Y Acad Sci 2001;915:77Cooke,Ann N Y Acad Sci 2001;915:773%:CNS95%:胃肠道胃肠道90%ECs10%神经元神经元2%:血小板血小板,etc.内脏敏感性内脏敏感性内脏敏感性内脏敏感性nn5-HT5-HTnn速激肽速激肽速激肽速激肽nn降钙素基因相关降钙素基因相关降钙素基因相关降钙素基因相关(xinggun)(xinggun)肽（肽（肽（肽（CGRPCGRP）nn神经激肽神经激肽神经激肽神经激肽 A Ann脑啡肽脑啡肽脑啡肽脑啡肽分泌分泌分泌分泌(fnm)(fnm)nn5-HT5-HTnn乙酰胆碱乙酰胆碱乙酰胆碱乙酰胆碱nnVIPVIP 第五十五页，共五十九页。5HT和感觉动力和感觉动力(dngl)(dngl)的神经传导的神经传导外在性一级外在性一级传入神经元传入神经元肠细胞肠细胞ECsECs背根神经节背根神经节CNSECs=肠嗜铬细胞肠嗜铬细胞5-HT1PACh,VIP,PACAP,NO内在性一级内在性一级传入神经元传入神经元5-HT3浆膜浆膜纵形肌纵形肌肠肌丛肠肌丛粘膜下层粘膜下层粘膜肌层粘膜肌层上皮细胞上皮细胞环形肌环形肌P 物质物质外在性信号通路外在性信号通路内源性感觉通路内源性感觉通路5-HT45-HT4第五十六页，共五十九页。胃胃肠肠症症状状感觉动力感觉动力(dngl)调节调节UGI-重叠重叠(chngdi)LGI-重叠重叠(chngdi)U/LGI重叠重叠时空关系时空关系因果关系因果关系心理因素心理因素局部因素局部因素联合治疗联合治疗FGID无重叠无重叠FGID 伴重叠症的处理原则伴重叠症的处理原则第五十七页，共五十九页。谢 谢！第五十八页，共五十九页。内容(nirng)总结罗马之道(功能性胃肠病)。分类变化:“反刍”从食管功能中变为胃十二指肠范围,有胃和十二指肠功能障碍引起.。呕吐之间缺乏噁心和呕吐。f.排便紧迫感，或排便不尽感、粘液便、腹胀。未分型IBS：粪便的性状不符合便秘(bin m)型、腹泻型或。排便习惯改变未达到IBS-C、D、M型的要求。甲基纤维素：证据级，推荐意见C级。米索前列醇：证据级，推荐意见C级。胃动素激动剂（胃轻瘫胃动素激动剂Mitemcinal）。24.4*第五十九页，共五十九页。