学术讨论—中国蛛网膜下腔出血诊治指南.ppt
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1、中国蛛网膜下腔出血诊治(zhnzh)指南2018年3月30日重症医学科第一页,共四十六页。定义(dngy)颅内血管破裂后,血液(xuy)流入蛛网膜下腔称为蛛网膜下腔出血(,)中华(Zhnghu)神经科杂志2016,49(3):182-191第二页,共四十六页。自发性,是一种常见且致死率极高的疾病,病因(bngyn)主要是动脉瘤,约占全部病例的左右中华(Zhnghu)神经科杂志2016,49(3):182-191第三页,共四十六页。近年来,血管介入技术、诊断方法与围手术期处理均有较大进展。但是 患者的预后仍然较差,病死率高达,且存活者的残障率也较高。存活者中留有残疾,动脉瘤治疗(zhlio)后出
2、院回家的患者中的生活质量未恢复到病前水平。中华(Zhnghu)神经科杂志2016,49(3):182-191第四页,共四十六页。流行病学(li xn bn xu)使用磁共振血管(xugun)成像技术()检查 例无症状人群发现,动脉瘤发病率为,而具有 家族史的人,动脉瘤的发病率升高至.中华(Zhnghu)神经科杂志2016,49(3):182-191第五页,共四十六页。急诊诊断、评估(pn)和处理大多数 患者因剧烈头痛急诊(jzhn)就医。头痛、脑膜刺激征阳性及头颅 提示蛛网膜下腔呈高密度影是经典的诊断标准中华(Zhnghu)神经科杂志2016,49(3):182-191第六页,共四十六页。影像
3、学检查(jinch)头颅 平扫:诊断动脉瘤的敏感度为 调查发现(fxin)的病例中 与 效果相同。经 检查后再行检查,的患者结果相同。因此,凭 结果施行常规手术的做法是合理的,若因未行 而耽搁手术的做法缺乏依据。中华(Zhnghu)神经科杂志2016,49(3):182-191第七页,共四十六页。影像学检查(jinch)和,但 无需(wx)碘造影、无离子辐射,适用于孕妇,可用于 的病因筛查:是明确 病因、诊断颅内动脉瘤的“金标准”中华(Zhnghu)神经科杂志2016,49(3):182-191第八页,共四十六页。实验室和其他(qt)检查腰椎(yozhu)穿刺检查中华(Zhnghu)神经科杂志
4、2016,49(3):182-191第九页,共四十六页。诊断(zhndun)和鉴别诊断(zhndun)需要与脑膜炎、偏头痛发作鉴别(jinbi)此外,有些颅内静脉窦血栓形成的患者,扫描有纵裂或横窦区域的高密度影,容易误判为。中华(Zhnghu)神经科杂志2016,49(3):182-191第十页,共四十六页。病情评估和临床(ln chun)分级中华(Zhnghu)神经科杂志2016,49(3):182-191第十一页,共四十六页。病情评估和临床(ln chun)分级中华(Zhnghu)神经科杂志2016,49(3):182-191第十二页,共四十六页。诊断(zhndun)和处理流程图中华(Zh
5、nghu)神经科杂志2016,49(3):182-191第十三页,共四十六页。的监测和一般(ybn)处理呼吸管理血压(xuy)管理 一项综述分析发现服用降压药的患者其再出血风险降低,再出血可能与血压波动的关系较血压本身更密切。保持在收缩压 和平均动脉压(级推荐,级证据)中华(Zhnghu)神经科杂志2016,49(3):182-191第十四页,共四十六页。的监测(jin c)和一般处理心电监护 出现心电图异常,主要表现为 段抬高、水平下移或 波深度倒置,心电图异常与预后显著(xinzh)相关。因此建议对于急性患者,应重视心电监护,采取积极的预防措施,保护心功能,改善患者的预后。(级推荐,级证据
6、)中华(Zhnghu)神经科杂志2016,49(3):182-191第十五页,共四十六页。的监测和一般(ybn)处理水电解质平衡 后发生低钠血症的概率约为。项随机对照研究证明了氟氢可的松可纠正低钠血症及体液平衡。另一项回顾性研究提出的氯化钠溶液可有效改善低钠血症,的白蛋白也有同样(tngyng)的作用中华(Zhnghu)神经科杂志2016,49(3):182-191第十六页,共四十六页。其他(qt)并发症发热是 最常见的并发症,但亚低温治疗(zhlio)却未能显示改善预后的治疗(zhlio)作用。血糖的增高也是 患者预后不良的相关因素。控制血糖能改善预后。一般建议空腹血糖控制在 以下。深静脉血
7、栓形成和肺栓塞是 尤其是有意识障碍的危重患者的常见并发症。但是预防血栓需要使用低分子肝素的时间应控制在动脉瘤手术或栓塞 以后。中华(Zhnghu)神经科杂志2016,49(3):182-191第十七页,共四十六页。动脉瘤介入(jir)动脉瘤介入(jir)治疗 介入(jir)治疗 个月内的病死率及致残率总和为.。中华(Zhnghu)神经科杂志2016,49(3):182-191第十八页,共四十六页。动脉瘤手术(shush)治疗动脉瘤手术治疗 等 研究发现,与保守治疗相比,动脉瘤夹闭术可使再出血风险(fngxin)下降国际合作动脉瘤手术时机研究 显示 的手术时间与术前再出血密切相关,延迟手术影响预
8、后。中华(Zhnghu)神经科杂志2016,49(3):182-191第十九页,共四十六页。手术(shush)与栓塞治疗的比较如何选择动脉瘤治疗的方法 大脑中动脉动脉瘤由于其形态不一,所以使用弹簧圈栓塞有一定(ydng)困难,而外科手术夹闭的治疗效果则相对较其他部位更好。大脑后循环动脉瘤尤其是基底动脉顶端动脉瘤则较难手术治疗,这些部位的动脉瘤用弹簧圈栓塞更佳。中华(Zhnghu)神经科杂志2016,49(3):182-191第二十页,共四十六页。手术(shush)与栓塞治疗的比较大面积的实质血肿(xuzhng)具有占位效应时,医生会倾向于用开颅减压术去除血肿(xuzhng)以降低颅内压若是神经
9、功能较差或有明确的脑肿胀但没有占位效应的患者,医生会倾向于介入治疗中华(Zhnghu)神经科杂志2016,49(3):182-191第二十一页,共四十六页。目前比较介入与手术治疗效果的大型、前瞻性、随机对照试验是,从 例 患者中入选 例,术前评估,然后随机分为介入或手术治疗组,年后评估。下面为两组比较的结果。但这些结果的前提是患者年轻、清醒、为前循环动脉瘤,尚不能普及到其他不同(b tn)情况。.病死率:两组没有明显差异(介入组和手术组分别为:.、.1)。中华(Zhnghu)神经科杂志2016,49(3):182-191第二十二页,共四十六页。致残率:手术组高于介入组(分别为.、.),综合显示
10、(xinsh)手术治疗比介入治疗可能带来更高的致死、致残率(分别为.、.,绝对危险增加.,P.)。.再出血率:介入组为.,而手术组为.。.未完全性闭塞率及动脉瘤复发率:手术组均显著低于介入组。.手术时间:理论上,介入治疗可在诊断性造影的同时进行,既节省时间也不会增加风险。介入治疗距发病的平均时间为.,而外科手术为.。中华(Zhnghu)神经科杂志2016,49(3):182-191第二十三页,共四十六页。推荐(tujin)意见()外科手术夹闭或弹簧圈栓塞均可降低动脉瘤再破裂出血的风险(级推荐,级证据)。()应尽可能选择完全栓塞治疗动脉瘤(级推荐,级证据)。()动脉瘤的治疗方案应由经验丰富的神经
11、外科与神经介入医师根据患者病情与动脉瘤情况共同商讨(shngto)后决定(级推荐,级证据)。中华(Zhnghu)神经科杂志2016,49(3):182-191第二十四页,共四十六页。推荐(tujin)意见()对于同时适用于介入栓塞及外科手术的动脉瘤患者,应首先考虑介入栓塞(级推荐(tujin),级证据)。()支持手术夹闭的因素:年轻、合并血肿且有占位效应以及动脉瘤的因素(位置:大脑中动脉和胼胝体周围血管的动脉瘤;宽颈动脉瘤;动脉分支直接从动脉瘤囊发出);中华(Zhnghu)神经科杂志2016,49(3):182-191第二十五页,共四十六页。推荐(tujin)意见支持栓塞的因素:年龄(ninl
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