学术讨论—中国脑卒中2014年指南解读.ppt
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1、中国急性缺血性脑卒中诊治中国急性缺血性脑卒中诊治(zhnzh)(zhnzh)指南指南20142014第一页,共四十九页。中国中国(zhn u)(zhn u)脑血管病疾病管理脑血管病疾病管理 -指南的发布指南的发布中国脑血管病防治(fngzh)指南 2005涵盖涵盖(hn i)了卒中的各种类型的诊断与治疗了卒中的各种类型的诊断与治疗经历了全国各省市专业分会的推广经历了全国各省市专业分会的推广2010年,专门针对缺血性卒中的指南第二页,共四十九页。中国脑血管病疾病管理中国脑血管病疾病管理(gunl)(gunl)新指南的发布新指南的发布2015年,针对(zhndu)缺血性卒中的新指南第三页,共四十九
2、页。指南指南(zhnn)内容提纲内容提纲 前言 I I 院前处理:尽量减少时间延误 急诊室诊断及处理:尽快做CT,溶栓准备 卒中单元 急性期诊断与治疗(住院期间(qjin))(一)评估和诊断 (二)一般处理 (三)特异性治疗 (四)并发症处理 (五)早期康复 (六)早期开始二级预防第四页,共四十九页。B级级至至少少(zhsho)(zhsho)1 1个个较较高高质质量量的的随随机机对对照照试验试验A级级 多个多个(du)(du)随机随机对照试验的对照试验的MetaMeta分析或系统评价;分析或系统评价;多个或多个或1 1个样本量足够个样本量足够的随机对照试验(高质量的随机对照试验(高质量)D级级
3、无对照的系列无对照的系列(xli)(xli)病例分析或专家意见病例分析或专家意见C级级未未随随机机分分组组但但设设计计良良好好的的对对照照试试验验,或或设设计计良良好好的的队列研究,或病例对照研究队列研究,或病例对照研究治疗措施的证据等级(A级最高,D级最低)第五页,共四十九页。级级 基于基于B B级证据和专家级证据和专家(zhunji)(zhunji)共识共识 中强度推荐,确定性中等,个体化选择中强度推荐,确定性中等,个体化选择I I级级 基于基于(jy)(jy)A A级证据或专家高度一致的共识级证据或专家高度一致的共识最强推荐,确定性较高,有适应症多数可选择最强推荐,确定性较高,有适应症多
4、数可选择级级 基于基于D D级证据和专家共识级证据和专家共识最弱推荐,最不确定最弱推荐,最不确定(qudng)(qudng),非常慎重选择,非常慎重选择级级 基于基于C C级证据和专家共识级证据和专家共识弱推荐,确定性偏低,慎重选择弱推荐,确定性偏低,慎重选择推荐强度推荐强度(级最强,级最强,级最弱)级最弱)第六页,共四十九页。使用使用(shyng)(shyng)方法方法 主要看推荐强度,证据等级供参考 例:不符合(fh)溶栓适应症且无抗血小板禁忌症的缺血性脑卒中患者应在发病后尽早给予口服阿司匹林150-300mg/日 (级推荐,A级证据)第七页,共四十九页。急性急性(jxng)(jxng)起
5、病起病局灶性神经功能缺损,少数局灶性神经功能缺损,少数(shosh)(shosh)为全面神经功能缺损为全面神经功能缺损症状体征持续症状体征持续(chx)(chx)时间不限(脑时间不限(脑CTCT或或MRIMRI有责任梗死病灶时)症状有责任梗死病灶时)症状体征持续体征持续(chx)(chx)2424小时以上(脑小时以上(脑CTCT或或MRIMRI无责任病灶时)无责任病灶时)排除非血管性病因排除非血管性病因脑脑CTCT或或MRIMRI排除脑出血排除脑出血急性缺血性脑卒中的诊断标准急性缺血性脑卒中的诊断标准(20142014版)版)第八页,共四十九页。是否是否(sh fu)(sh fu)为缺血性脑卒
6、中?进行脑为缺血性脑卒中?进行脑CT/MRICT/MRI检查排除出血性脑卒中检查排除出血性脑卒中 2卒中严重卒中严重(ynzhng)(ynzhng)程度?可参考程度?可参考CSSCSS、NIHSSNIHSS或或SSSSSS量表评分量表评分 判断判断3能否进行能否进行溶栓溶栓治疗治疗(zhlio)(zhlio)?核对适应症和禁忌症?核对适应症和禁忌症4病因分型?病因分型?参考参考TOASTTOAST标准,结合病史、实验室、脑病变标准,结合病史、实验室、脑病变和血管病变等检查资料确定病因和血管病变等检查资料确定病因5是否为脑卒中?排除非血管性脑部病变是否为脑卒中?排除非血管性脑部病变1(一)诊断流
7、程(一)诊断流程 卒中严重程度采用量表评估及早期血管检查为卒中严重程度采用量表评估及早期血管检查为II级推荐,其余级推荐,其余为为I级推荐;级推荐;Door to needle=60分钟分钟第九页,共四十九页。大动脉粥大动脉粥样硬化样硬化(ynghu)型型其他(qt)明确原因型小动脉闭塞(bs)型不明原因型心源性栓塞型病因分型(病因分型(TOAST)TOASTTOAST分型目的:二级预防策略制定的基础分型目的:二级预防策略制定的基础第十页,共四十九页。全血计数,包括血小板计数全血计数,包括血小板计数凝血酶原时间(凝血酶原时间(PTPT)/国际标准化比值(国际标准化比值(INRINR)和活化)和
8、活化部分凝血活酶时间部分凝血活酶时间血糖,肝肾功能及电解质和血糖,肝肾功能及电解质和心肌缺血标志物心肌缺血标志物氧饱和度:维持血氧饱和度氧饱和度:维持血氧饱和度92%95%92%95%以上以上(yshng)(yshng)心电图或心电图或2424小时内心电监测小时内心电监测体温:体温体温:体温3838度以上降温处理度以上降温处理(二)一般处理二)一般处理(chl)(chl):实验室检查和心电监测:实验室检查和心电监测第十一页,共四十九页。缺血性卒中患者肌钙蛋白增高缺血性卒中患者肌钙蛋白增高(znggo)的机制的机制Scheitz JF,et al.Stroke.2015;46(4):1132-4
9、0第十二页,共四十九页。监测监测(jin c)肌钙蛋白的意义肌钙蛋白的意义近近50%的缺血性卒中患者肌钙蛋白高于正常上限的缺血性卒中患者肌钙蛋白高于正常上限肌钙蛋白可以预测卒中患者的短期及长期的功能性结局肌钙蛋白可以预测卒中患者的短期及长期的功能性结局(jij)及死亡及死亡肌钙蛋白增高取决于患者的年龄及合并症,尤其注意筛查肌钙蛋白增高取决于患者的年龄及合并症,尤其注意筛查冠心病冠心病卒中后急性肌钙蛋白增高需要重点排除卒中后急性肌钙蛋白增高需要重点排除1型和型和2型心肌梗死型心肌梗死Scheitz JF,et al.Stroke.2015;46(4):1132-40第十三页,共四十九页。准备溶栓
10、者,血压(xuy)应控制在收缩180mmHg舒张1.7或PT15秒;12、目前正常使用凝血酶抑制剂或Xa因子抑制剂,各种敏感的实验室检查异常(APTT,INR,血小板数,ECT,TT,或恰当的Xa活性测定等);13、血糖大脑半球)(三)特异性治疗(zhlio)-改善脑血循环第十九页,共四十九页。下列情况需谨慎考虑和权衡溶栓的风险与获益(即虽然存在一项或多项相对禁忌症,但并非绝对不能溶栓)静脉溶栓静脉溶栓-相对禁忌症(相对禁忌症(3h3h内)内)1、轻型卒中或症状快速改善的卒中;2、妊娠3、痫性发作后出现的神经功能损害症状4、近2周内进行过大的外科手术或有严重(ynzhng)外伤;5、近3周内有
11、胃肠或泌尿系统出血;6、近3个月有心肌梗死病史。(三)特异性治疗(zhlio)-改善脑血循环第二十页,共四十九页。有神经功能缺损有神经功能缺损症状症状(zhngzhung)的的急性脑梗死急性脑梗死发病发病(f bng)3-4.5h签署签署(qinsh)知情知情同意书同意书年龄年龄18岁岁或以上或以上(三)特异性治疗-改善脑血循环静脉溶栓的适应症静脉溶栓的适应症(3-4.5h)第二十一页,共四十九页。静脉溶栓静脉溶栓-补充相对补充相对(xingdu)(xingdu)禁忌症(禁忌症(3-3-4.5h4.5h)1、年龄80岁 2、严重脑梗死,NIHSS25 3、口服抗凝剂,不考虑INR值 4、糖尿病
12、+缺血性卒中史 其他同3小时内(三)特异性治疗(zhlio)-改善脑血循环第二十二页,共四十九页。特殊情况的静脉溶栓问题(待研究):特殊情况的静脉溶栓问题(待研究):80岁以上:3h内可以(ky),3-4.5h相对禁忌轻型、快速恢复:需要进一步研究重症(NIHSS25,CT低密度1/3MCA供血区),静脉溶栓相对禁忌,可考虑动脉溶栓3月内大手术、近期心梗可考虑但要平衡利弊,需要进一步研究(IIb,C)颈部动脉夹层所致的梗死:发病4.5h内用rtPA溶栓可能是合理的(三)特异性治疗(zhlio)-改善脑血循环第二十三页,共四十九页。血管内介入治疗:血管内介入治疗:(1)静脉溶栓是血管再通的首选方
13、法 (级推荐,A级证据)静脉溶栓或血管内治疗都应尽可能较少时间延误 (级推荐,B级证据)。(2)发病6小时内由大脑中动脉闭塞导致的严重卒中 且不适合静脉溶栓的患者,经过(jnggu)严格选择后可在 有条件的医院进行动脉溶栓 (II级推荐,B级证据)(三)特异性治疗(zhlio)-改善脑血循环第二十四页,共四十九页。(3)有后循环大动脉闭塞导致的严重卒中且不适合静脉溶栓的患者(hunzh),经过严格选择后可在有条件的单位进行动脉溶栓。虽目前有在发病24h内使用的经验,但也应尽早进行避免时间延误 (级推荐,C级证据)(4)机械取栓在严格选择患者的情况下单用或与药物溶栓合用可能对血管再通有效(级推荐
14、,B级证据),但临床效果还需更多随机对照试验验证。对静脉溶栓禁忌的部分患者使用机械取栓可能是合理的级推荐,C级证据)(三)特异性治疗(zhlio)-改善脑血循环第二十五页,共四十九页。(5)对于静脉溶栓无效的大动脉闭塞(bs)患者,进行补救性动脉溶栓或机械取栓(发病8h内)可能是合理的(级推荐,B级证据)(6)紧急动脉支架和血管成型术的获益尚未证实,应限于临床试验的环境下使用(级推荐,C级证据)(三)特异性治疗(zhlio)-改善脑血循环第二十六页,共四十九页。抗血小板-推荐意见:(1)不符合溶栓适应症且无抗血小板禁忌症的缺血性脑卒中患者应在发病后尽早给予口服阿司匹林150-300mg/日(级
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