学术讨论—中国2型糖尿病防治指南(2017年版)(四).docx
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1、中国2型糖尿病防治指南2021年版(四) 高血糖的药物治疗要点提示 生活方式干预是糖尿病治疗的根底,如血糖控制不达标HbA1c7.0%那么进入药物治疗A 二甲双胍、-糖苷酶抑制剂或胰岛素促泌剂可作为单药治疗的选择,其中,二甲双胍是单药治疗的首选A 在单药治疗疗效欠佳时,可开始二联治疗、三联治疗或胰岛素屡次注射B一口服降糖药物高血糖的药物治疗多基于纠正导致人类血糖升高的两个主要病理生理改变胰岛素抵抗和胰岛素分泌受损。根据作用效果的不同,口服降糖药可分为主要以促进胰岛素分泌为主要作用的药物磺脲类、格列奈类、DPP-4抑制剂和通过其他机制降低血糖的药物双胍类、TZDs、-糖苷酶抑制剂、SGLT2抑制
2、剂。磺脲类和格列奈类直接刺激胰岛b细胞分泌胰岛素;DPP-4抑制剂通过减少体内GLP-1的分解、增加GLP-1浓度从而促进胰岛b细胞分泌胰岛素;双胍类的主要药理作用是减少肝脏葡萄糖的输出;TZDs的主要药理作用为改善胰岛素抵抗;-糖苷酶抑制剂的主要药理作用为延缓碳水化合物在肠道内的消化吸收。SGLT2抑制剂的主要药理作用为通过减少肾小管对葡萄糖的重吸收来增加肾脏葡萄糖的排出。糖尿病的医学营养治疗和运动治疗是控制2型糖尿病高血糖的根本措施。在饮食和运动不能使血糖控制达标时应及时采用药物治疗。2型糖尿病是一种进展性的疾病。在2型糖尿病的自然病程中,对外源性的血糖控制手段的依赖会逐渐增大。临床上常需
3、要口服药物间及口服药与注射降糖药间胰岛素、GLP-1受体冲动剂的联合治疗。一二甲双胍目前临床上使用的双胍类药物主要是盐酸二甲双胍。双胍类药物的主要药理作用是通过减少肝脏葡萄糖的输出和改善外周胰岛素抵抗而降低血糖。许多国家和国际组织制定的糖尿病诊治指南中均推荐二甲双胍作为2型糖尿病患者控制高血糖的一线用药和药物联合中的根本用药。对临床试验的系统评价显示,二甲双胍的降糖疗效去除抚慰剂效应后为HbA1c下降1.0%1.5%,并可减轻体重101-103。在我国2型糖尿病人群中开展的临床研究显示,二甲双胍可使HbA1c下降0.7%1.0%104-105。在5002 000 mg/d剂量范围之间,二甲双胍
4、疗效呈现剂量依赖效应104,106,在低剂量二甲双胍治疗的根底上联合DPP-4抑制剂的疗效与将二甲双胍的剂量继续增加所获得的血糖改善程度和不良事件发生的比例相似107-108。UKPDS结果证明,二甲双胍还可减少肥胖的2型糖尿病患者心血管事件和死亡78。在我国伴冠心病的2型糖尿病患者中开展的针对二甲双胍与磺脲类药物对再发心血管事件影响的临床随机分组对照试验结果显示,二甲双胍的治疗与主要心血管事件的显著下降相关109。单独使用二甲双胍不导致低血糖,但二甲双胍与胰岛素或胰岛素促泌剂联合使用时可增加低血糖发生的风险。二甲双胍的主要不良反响为胃肠道反响。从小剂量开始并逐渐加量是减少其不良反响的有效方法
5、。双胍类药物禁用于肾功能不全血肌酐水平男性>132.6 mol/L1.5 mg/dl,女性>123.8 mol/L1.4 mg/dl或预估肾小球滤过率eGFR<45>110、肝功能不全、严重感染、缺氧或接受大手术的患者。正在服用二甲双胍者当eGFR在4559 mlmin-11.73 m2-1之间时不需停用,可以适当减量继续使用。造影检查如使用碘化比照剂时,应暂时停用二甲双胍110。二甲双胍与乳酸性酸中毒发生风险间的关系尚不确定111。长期使用二甲双胍者应注意维生素B12缺乏的可能性。二磺脲类药物磺脲类药物属于胰岛素促泌剂,主要药理作用是通过刺激胰岛细胞分泌胰岛素,增加体
6、内的胰岛素水平而降低血糖。磺脲类药物可使HbA1c降低1.0%1.5%去除抚慰剂效应后112。前瞻性、随机分组的临床研究结果显示,磺脲类药物的使用与糖尿病微血管病变和大血管病变发生的风险下降相关40,46,113。目前在我国上市的磺脲类药物主要为格列本脲、格列美脲、格列齐特、格列吡嗪和格列喹酮。磺脲类药物如果使用不当可导致低血糖,特别是在老年患者和肝、肾功能不全者;磺脲类药物还可导致体重增加。有肾功能轻度不全的患者,宜选择格列喹酮。消渴丸是含有格列本脲和多种中药成分的固定剂量复方制剂。消渴丸的降糖效果与格列本脲相当。与格列本脲相比,消渴丸低血糖发生的风险低,改善糖尿病相关中医症候的效果更显著1
7、14。三TZDsTZDs主要通过增加靶细胞对胰岛素作用的敏感性而降低血糖。目前在我国上市的TZDs主要有罗格列酮和吡格列酮。在我国2型糖尿病患者中开展的临床研究结果显示TZDs可使HbA1c下降0.7%1.0%去除抚慰剂效应后115-117。TZDs单独使用时不导致低血糖,但与胰岛素或胰岛素促泌剂联合使用时可增加低血糖发生的风险。体重增加和水肿是TZDs的常见不良反响,这些不良反响在与胰岛素联合使用时表现更加明显。TZDs的使用与骨折和心力衰竭风险增加相关118-119。有心力衰竭纽约心脏学会心功能分级级以上、活动性肝病或转氨酶升高超过正常上限2.5倍及严重骨质疏松和有骨折病史的患者应禁用本类
8、药物。四格列奈类药物格列奈类药物为非磺脲类胰岛素促泌剂,我国上市的有瑞格列奈、那格列奈和米格列奈。此类药物主要通过刺激胰岛素的早时相分泌而降低餐后血糖,可将HbA1c降低0.5%1.5%120。此类药物需在餐前即刻服用,可单独使用或与其他降糖药联合应用与磺脲类降糖药联合应用需慎重。在我国新诊断的2型糖尿病人群中,瑞格列奈与二甲双胍联合治疗较单用瑞格列奈可更显著地降低HbA1c,但低血糖的风险显著增加121。格列奈类药物的常见不良反响是低血糖和体重增加,但低血糖的风险和程度较磺脲类药物轻。格列奈类药物可以在肾功能不全的患者中使用120。五-糖苷酶抑制剂-糖苷酶抑制剂通过抑制碳水化合物在小肠上部的
9、吸收而降低餐后血糖。适用于以碳水化合物为主要食物成分和餐后血糖升高的患者。国内上市的-糖苷酶抑制剂有阿卡波糖、伏格列波糖和米格列醇。在我国2型糖尿病人群开展的临床研究结果显示:1 在初诊的糖尿病患者中每天服用300 mg阿卡波糖的降糖疗效与每天服用1 500 mg二甲双胍的疗效相当;2 在初诊的糖尿病患者中阿卡波糖的降糖疗效与DPP-4抑制剂维格列汀相当;3 在二甲双胍治疗的根底上阿卡波糖的降糖疗效与DPP-4抑制剂沙格列汀相当。-糖苷酶抑制剂可与双胍类、磺脲类、TZDs或胰岛素联合使用。在中国冠心病伴IGT的人群中的研究显示阿卡波糖能减少IGT向糖尿病转变的风险122-125。-糖苷酶抑制剂
10、的常见不良反响为胃肠道反响如腹胀、排气等。从小剂量开始,逐渐加量可减少不良反响。单独服用本类药物通常不会发生低血糖。用-糖苷酶抑制剂的患者如果出现低血糖,治疗时需使用葡萄糖或蜂蜜,而食用蔗糖或淀粉类食物纠正低血糖的效果差。六DPP-4抑制剂DPP-4抑制剂通过抑制DPP-4而减少GLP-1在体内的失活,使内源性GLP-1的水平升高。GLP-1以葡萄糖浓度依赖的方式增强胰岛素分泌,抑制胰高糖素分泌126。目前在国内上市的DPP-4抑制剂为西格列汀、沙格列汀、维格列汀、利格列汀和阿格列汀。在我国2型糖尿病患者中的临床研究结果显示DPP-4抑制剂的降糖疗效减去抚慰剂效应后为:可降低HbA1c 0.4
11、%0.9%104-105,126-140。单独使用DPP-4抑制剂不增加低血糖发生的风险,DPP-4抑制剂对体重的作用为中性或轻度增加126。西格列汀、沙格列汀、阿格列汀不增加心血管病变发生风险141-143。在2型糖尿病患者使用沙格列汀的心血管结果评估研究中观察到在具有心血管疾病高风险的患者中,沙格列汀的治疗与因心力衰竭而住院的风险增加相关142。在有肾功能不全的患者中使用西格列汀、沙格列汀、阿格列汀和维格列汀时,应注意按照药物说明书来减少药物剂量。在有肝、肾功能不全的患者中使用利格列汀时不需要调整剂量126。我国的研究显示在二甲双胍联用西格列汀的根底上加格列美脲、格列奇特缓释片、瑞格列奈或
12、阿卡波糖后可以进一步降低HbA1c144。七SGLT2抑制剂SGLT2抑制剂通过抑制肾脏肾小管中负责从尿液中重吸收葡萄糖的SGLT2降低肾糖阈,促进尿葡萄糖排泄,从而到达降低血液循环中葡萄糖水平的作用145-146。SGLT2抑制剂降低HbA1c幅度大约为0.5%1.0%;减轻体重1.53.5 kg,降低收缩压35 mmHg。我国的研究与国际研究一致。SGLT2抑制剂与其他口服降糖药物比拟,其降糖疗效与二甲双胍相当。在具有心血管高危风险的2型糖尿病患者中应用SGLT2抑制剂恩格列净或卡格列净的临床研究结果显示,该药物可使主要心血管不良事件和肾脏事件复合终点发生开展的风险显著下降,心衰住院率显著
13、下降81,147。SGLT2抑制剂单独使用时不增加低血糖发生的风险,联合胰岛素或磺脲类药物时,可增加低血糖发生风险。SGLT2抑制剂在中度肾功能不全的患者可以减量使用。在重度肾功能不全患者中因降糖效果显著下降不建议使用。SGLT2抑制剂的常见不良反响为生殖泌尿道感染,罕见的不良反响包括酮症酸中毒主要发生在1型糖尿病患者。可能的不良反响包括急性肾损伤罕见、骨折风险罕见和足趾截肢见于卡格列净81,146,148-150。目前在我国被批准临床使用的SGLT2抑制剂为达格列净、恩格列净和卡格列净。二GLP-1受体冲动剂GLP-1受体冲动剂通过冲动GLP-1受体而发挥降低血糖的作用。GLP-1受体冲动剂
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