学术讨论—第三十七章--骨科手术配合898.docx
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1、第三十七章 骨科手术配合898第一节 全髋关节置换术手术配合898第二节 全膝关节置换术手术配合900第三节 脊柱侧弯矫形术手术配合901第四节 腰椎滑脱手术配合903第五节 颈椎手术配合905第六节 锁骨骨折切开复位内固定的手术配合908第七节 肱骨干骨折切开复位钢板内固定的手术908第八节 桡骨远端骨折切开复位内固定的手术配合(掌侧入路)909第九节 股骨颈骨折闭合复位内固定的手术配合910第十节 股骨骨折带锁髓内钉固定术的手术配合911第十一节 髌骨折切开复位(张力带)内固定的手术配合912第十二节 胫骨平台骨折切开复位内固定的手术配合913第十三节 胫腓骨远端(Pilon)骨折切开复位
2、内固定的手术配合914第十四节 后踝骨折切开复位内固定的手术配合915第十五节 跟骨骨折切开复位内固定的手术配合916第十六节 骨盆(耻骨支)骨折切开复位内固定的手术配合917第十七节 椎体成型术/后凸成形术918第十八节 膝关节镜检查的手术配合918第三十七章 骨科手术配合第一节 全髋关节置换术手术配合1. 适应症 髋关节骨关节炎、类风湿性关节炎、股骨头无菌性坏死、髋关节发育不良。2. 麻醉方式 神经阻滞或全麻或硬膜外腰麻。3. 手术体位 患侧在上,耻骨、骶骨分别支架固定,与水平面垂直。4. 手术用物 全髋器械、薇乔:0#、4-0#(角针)、引流管。5. 消毒 碘酒、酒精。6. 手术配合(1
3、)麻醉成功后,核对手术标记无误。取左侧卧位,清洁擦试手术区域皮肤。术野常规消毒、铺巾,贴护皮纸。(2)取右髋后外侧切口,长约12cm。20#刀片切皮,电刀逐层切开皮下,钝性分离阔筋膜张肌。保护臀中肌并向前上牵开,显露梨状肌及外旋肌群,屈曲内旋髋关节,于转子间窝切断外旋肌群止点,以0#薇乔线缝合标记。(3)切开髋关节后方关节囊,若股骨颈骨折,可先用取头器取出股骨头;若非股骨颈骨折先引关节脱位,于小转子上1.5cm处按标准截骨,取下股骨头。(4)清理关节囊和增生的盂唇。以合适的前倾角及外展角依次锉磨髋臼至理想直径,见骨面渗血均匀。(5)以最后一次磨髋臼的直径大小的髋臼假体试模测试大小合适,骨性包容
4、满意。打入最后确定的外径生物型髋臼假体,探查固定牢固,安装内径36mm,外径52mm陶瓷内衬。(6)适当清理小粗隆上缘及梨状窝,距小粗隆上缘15mm处确定截骨线,摆锯截断残余股骨颈。(7)于股骨截骨面偏后外侧以盒式骨刀开髓,依次扩髓至12号。置入12号生物型股骨柄假体,测量股骨柄近端至小粗隆基底部的距离为54mm。安装+5.0mm颈长(标准头)、外径36mm股骨头陶瓷假体。(8)手法牵引复位成功后测试活动度及稳定性满意、下肢长度相等。(9)冲洗伤口,彻底止血,清点敷料、器械无误后,置引流管1根,缝合外旋肌群止点,逐层缝合切口。第二节 全膝关节置换术手术配合1. 适应症 膝关节炎。2. 麻醉方式
5、 全麻、神经阻滞。3. 消毒 碘酒、酒精。4. 手术体位 平卧。5. 手术用物 全膝器械、驱血带、高压冲洗器、皮肤缝合器、阿米卡星。6.手术配合(1)麻醉成功后,取仰卧位, 左下肢常规消毒、铺巾、护皮。驱血后上气囊止血带(250mmHg)。(2)取左膝前正中切口,长约12cm,逐层切开皮肤、皮下组织及深筋膜。沿髌骨内侧弧形切开关节囊至髌韧带内侧,拉钩牵开,屈膝,髌骨外置。(3)20#刀牙镊切除滑膜、前后交叉韧带、内外侧半月板及部分髌下Hoffa脂肪垫,咬钳咬除关节面周缘骨赘。(4)先行胫骨髓外定位,安装胫骨截骨器,以胫骨外侧平台为标准,行胫骨近端截骨,截骨厚度为810mm。(5)股骨髓内定位,
6、保留6外翻角,行股骨髁远端截骨,截骨厚度为911mm。(6)用股骨测量器测定股骨假体型号为3。安装相应型号股骨四合一截骨模具,依次行股骨前后髁截骨。(7)制备髁间窝骨槽并行斜行截骨。以自体松质骨条封闭股骨髓腔。测定胫骨假体型号为相应型号,在胫骨截骨模具引导下制备胫骨假体骨槽。植入股骨(为相应型号)及胫骨(为相应型号)假体试模及胫骨垫片试模(9mm),测试力线、张力、平衡、活动度均满意。(8)咬钳咬除髌骨骨赘、去神经支配并修整关节面。用大量生理盐水高压脉冲冲洗伤口后用阿米卡星水溶液冲洗截骨面。(9)拭干截骨面以骨水泥将相应型号的股、胫骨假体置入正确位置,待凝固,查固定牢靠,安装同型号后稳定型聚乙
7、烯垫片。再次测试力线、张力、平衡、活动度均满意。(10)再次以大量生理盐水及阿米卡星盐水冲洗伤口。清点器械、敷料无误后放置引流管1根,逐层缝合切口并适度加压包扎。第三节 脊柱侧弯矫形术手术配合1. 适应症 先天脊柱侧弯、强直性脊柱侧弯、特发性脊柱侧弯。2. 手术体位 患者俯卧于脊柱外科手术垫上,注意保护面部及各种插管。安置脊髓监测。3. 消毒 碘酒、酒精消毒。4. 手术用物 后路常规、后路特殊、骨蜡、棉片、薇乔:0# 、2-0#、 4-0#(角针)。5.手术配合(1)取背部后正中切口(T3T10),长约15cm,逐层切开皮肤、皮下及深筋膜,电凝止血,皮肤牵开器牵拉。切开腰背筋膜及棘上韧带,以c
8、obb剥离器自T3T10沿骨膜下锐、钝性剥离椎旁肌显露棘突、椎板、横突及小关节突外缘,骨科纱布压迫止血,艾迪森牵开器牵拉。(2)术中见脊柱多发畸形,T6左侧半椎体,T35多节段分节不良,右侧T5T7多发并肋畸形。以C形臂透视定位准确后,于T3双侧,T4、T5、T8左侧,T9、T10双侧椎弓根钻孔、开路,探查钉道四壁及底完整后植入儿童Legacy(Medtronic,Ti,直径4.5系统)椎弓根螺钉(规格分别为:T3双侧,T4、T5左侧;T8左侧,T9、T10双侧,均为万向螺钉)。以上螺钉置入前后均经C形臂透视,位置良好。(3)宽骨刀,椎板咬钳切除左侧第6肋肋骨头直至肋椎关节,咬除T6半椎体的棘
9、突和T5T7棘间韧带,凿除T6椎板、上下关节突、T5椎板下缘及下关节突,切除黄韧带,显露硬膜,见左侧T6肋间神经发育异常纤细,予离断,神经拉钩将硬膜囊向内侧牵开,交替使用窄骨刀及kerrison咬钳去除T6左侧椎弓根、椎体及上、下椎间盘,前至前纵韧带,上下至T5下终板及T7上终板。切除右侧T5T7并肋的肋骨头,同法切除T6尚未发育完全的右侧椎板,打断T5至T7间的骨桥,最后切除T6椎体后壁及后纵韧带,至此完全截除全部T6半椎体及其上下椎间盘。(4)取合适长度的直径4.5mm Legacy棒预弯适度胸后凸后分别与两侧椎弓根螺钉相连,转棒后左侧加压,使椎体截骨间隙基本闭合,于椎间植入NovaBon
10、e骨泥,再于右侧适度加压闭合截骨间隙。矫形完成后探查见脊髓搏动正常,矫形前后脊髓监测信号无改变,最终锁紧各螺母。(5)冲洗伤口后,用咬除的棘突碎骨块及骨诱导活性材料于T3T10行Moe氏植骨融合术。于T6水平放置横连一副。彻底止血,清点器械和纱布无误后,于肌层下置伤口引流管一根,用可吸收线逐层关闭切口。第四节 腰椎滑脱手术配合1. 适应症 腰椎滑脱,峡部裂,椎管狭窄,腰椎关节突出症。2. 麻醉方式 全麻。3. 手术体位 俯卧位。4. 消毒 碘酒、酒精。5. 手术用物 后路常规、后路特殊、骨蜡、薇乔:0#、2-0#、4-0#(角针)。6. 手术配合(1)麻醉成功后,患者俯卧于脊柱外科手术架上。常
11、规背部灭菌消毒、铺手术巾。(2)取腰部后正中切口(L5S1),长约8cm,电刀逐层切开皮肤、皮下及深筋膜,电凝止血,骨纱压迫止血,切开腰背筋膜及棘上韧带,cobb分离器自L5S1沿骨膜下锐、钝性剥离椎旁肌显露棘突、椎板、及小关节突外缘。(3)可见L5双侧峡部裂,漂浮椎板,向前方滑脱,L5S1间严重台阶感。咬钳去除L5的漂浮椎板,咬除S1棘突上半部分及L5S1棘间韧带,切除S1椎板上缘,显露L5S1间隙,可见关节突增生内聚,黄韧带增厚,椎管及侧隐窝狭窄。(4)用Kerrison咬钳咬除增厚的黄韧带、增生的小关节内侧缘,显露硬膜。定位准确后,于L5、S1双侧椎弓根钻孔、开路,探查钉道四壁及底完整后
12、植入CDH椎弓根螺钉(规格分别为:L5双侧 6.5mm45mm,复位钉;S1双侧 6.5mm40mm,万向钉)。以上螺钉置入前后均经C形臂透视,位置良好。(5)减压并松解双侧神经根管,神经钩向内侧牵开左侧L5神经根,15#尖刀于后纵韧带开窗,以髓核钳摘除突出的髓核组织,以铰刀、锉刀清理椎间内髓核组织、上下软骨终板,注意保留骨终板的完整,20ml注射器冲洗椎间隙清理髓核残渣。(6)同法处理L5S1间隙右侧的椎间盘组织。行提拉复位,复位后锁定。(7)进一步清理椎间隙,试模测量后,取两枚Capston椎间融合器(双侧均为822mm),同种异体骨咬碎填塞后,分别置入L5S1椎间左右侧。(8)透视见滑脱
13、已完全复位,椎间融合器位置满意,适度加压左侧后锁定。探查见L5右侧螺钉有部分拔出,椎弓根内壁有骨折,遂更换为7.5mm40mm万向钉。(9)再次探查见该节段硬膜囊无压迫,神经根可自由移动1cm以上,神经根管通畅。(10)彻底止血、冲洗伤口后,以明胶海绵覆盖暴露的硬膜表面,用取下的棘突及同种异体骨松质条于L5S1间行横突间植骨融合。查伤口无活动性出血,清点器械和纱布无误后,于肌层下置伤口引流一根,逐层缝合关闭切口。第五节 颈椎手术配合1. 适应症 颈椎管狭窄、颈椎不稳定。2. 麻醉方式 全麻。3. 手术体位 俯卧、平卧。4. 消毒 碘酒、酒精。5.手术用物 颈椎后路、颈椎前路、磨钻、骨蜡、棉片、
14、10号线、胖针、扣线。6.手术配合(1)麻醉成功后,患者俯卧,颈前屈位,以宽胶布将双肩拉向足端。常规消毒、铺巾。(2)取颈后正中切口自C2T1,长约11cm,逐层切开皮肤、皮下,沿颈白线切开深筋膜、项韧带,皮牵牵拉,沿中线骨膜下cobb剥离两侧椎旁肌显露C37棘突、椎板、小关节内侧缘及部分C2、T1棘突。(3)见各小关节增生,颈椎各棘突发育较小,骨质较疏松,同时可见C45、C56节段不稳,C34节段性后凸。按棘突解剖定位准确后于C3C7的双侧小关节内侧缘椎板以小磨钻磨骨槽至内板以形成门轴。(4)C2/3、C7/T1棘间咬钳咬除黄韧带开窗,显露硬膜,椎板咬钳咬C2椎板下缘部分、T1椎板上缘部分切
15、除。由C7向C3插入硬膜外引导管,沿引导管插入线锯。用线锯于C37棘突中间纵行劈开。(5)撑开棘突间隙,见硬膜与黄韧带广泛粘连,硬膜囊受压,硬膜外静脉丛怒张。剥离子仔细剥离增厚的黄韧带和硬膜粘连组织,沿两侧门轴将各椎板向两侧打开。用磨钻在各棘突打孔。(6)取5块梯形羟基磷灰石人造骨块(2.6CC),10号张力线、胖针分别固定于C37劈开的棘突间隙内。开门后见硬膜膨隆,无压迫。于C37双侧门轴骨槽内植条状自体骨。(7)彻底止血,清点纱布器械无误后于肌层下置伤口引流管一根,逐层缝合关闭切口。手术膜覆盖伤口。(8)患者翻身,仰卧位,颈肩后垫垫,颈后伸位。常规消毒铺巾.(9)取右侧锁骨上约3横指沿皮纹
16、的水平横行切口,长6cm,逐层切开皮肤、皮下,颈阔肌,向上下充分游离皮瓣。沿胸锁乳突肌内侧和食管气管间隙分离,将右侧胸锁乳突肌及右侧颈动脉鞘牵向外侧,气管、食管向内侧牵开,打开椎前筋膜显露椎体。(10)C形臂透视下定位准确,可见C45、C56节段不稳,C34节段性后凸。椎板咬钳咬除椎体前方骨赘,髓核钳切除C56间盘,切除前见椎间盘纤维环已碎裂,刮匙刮除上下软骨终板直至骨终板。(11)将C56椎间适当撑开,彻底清除椎间盘,磨钻准备椎间植骨床。仔细切除增厚的后纵韧带,可见陈旧的椎间盘突出伴骨化,C5下后缘和C6后上缘骨赘明显,硬膜囊受压。(12)清除突出的椎间盘,切除增生的椎体后缘骨赘,显露硬脊膜
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