一例凶险型患者的查房.ppt

产科产科(chnk)(chnk)刘晋苏刘晋苏一例凶险型前置胎盘一例凶险型前置胎盘患者患者(hunzh)的护理的护理第一页，共三十页。病史病史(bn sh)(bn sh)摘要摘要许某，女，许某，女，2727岁岁2012015 5-06-06-03 03 停经停经29+229+2周，阴道流血周，阴道流血1111小小时时,急诊急诊(jzhn)(jzhn)入院入院既往史：既往史：1010余年前行余年前行“阑尾炎阑尾炎”手术，手术，20122012年年“剖宫产术剖宫产术”史，史，否认否认“高血压、糖尿病高血压、糖尿病”等慢性病史，等慢性病史，否认食物药物过敏史，否认食物药物过敏史，生育史：生育史：1-0-1-11-0-1-1，20122012年剖宫产一女婴年剖宫产一女婴第二页，共三十页。病史病史(bn sh)(bn sh)摘要摘要5-265-26出现阴道出血出现阴道出血(ch xi)(ch xi)，量多，鲜，量多，鲜红色，遂于当地医院就诊，予保胎红色，遂于当地医院就诊，予保胎及地米促胎肺成熟治疗，阴道出血及地米促胎肺成熟治疗，阴道出血(ch xi)(ch xi)停止后停止后6-16-1出院。出院。6-26-2中午再次出现少量阴道出血，于中午再次出现少量阴道出血，于当地医院就诊，予硫酸镁静滴后转当地医院就诊，予硫酸镁静滴后转至我院，转运途中自诉有少许阴道至我院，转运途中自诉有少许阴道渗液，渗液，诊断：诊断：G3P1G3P1孕孕29+229+2周周 ,凶险型前置凶险型前置胎盘、胎盘、胎膜早破？胎膜早破？第三页，共三十页。护理护理(hl)(hl)评估评估T36.5CT36.5C，P72P72次次/分，分，BP 100/77mmHgBP 100/77mmHg，SPO2 97%SPO2 97%胎儿横位，双顶径胎儿横位，双顶径81mm81mm，头围，头围282mm282mm，腹围，腹围277mm277mm，股骨长，股骨长58mm58mm，羊水深度，羊水深度61mm61mm，S/DS/D：2.2 2.2，胎盘前壁，胎盘前壁，I I级，厚级，厚27mm27mm，胎盘下，胎盘下缘达宫颈缘达宫颈(n jn)(n jn)内口，宫颈内口，宫颈(n jn)(n jn)管长度管长度37mm37mm血红蛋白血红蛋白116116红细胞压积红细胞压积0.344 0.344 白细胞计数白细胞计数11.1511.15第四页，共三十页。护理护理(hl)(hl)评估评估日期日期 孕周孕周 宫缩宫缩及阴道出血及阴道出血 治治疗疗 6-3 入院入院 29+2周周 少量阴道流血流液少量阴道流血流液 硫酸硫酸镁镁+西力欣，西力欣，卧床、臀部抬高卧床、臀部抬高 晚晚间间 间间断阴道流血，淡断阴道流血，淡红红色色 安宝安宝 单单倍倍15ml/H 6-5 29+4周周 偶有腹痛，胎心偶有腹痛，胎心监监护护无无宫缩宫缩 安宝安宝 单单倍倍30ml/H 6-9 30+1周周 反复阴道出血反复阴道出血 胎心胎心监护频监护频繁繁宫缩宫缩 安宝安宝 双倍双倍 渐调渐调至至52ml/H 11:50 阿托西班阿托西班+安宝安宝 6-10 30+2周周 安宝安宝 双倍双倍33ml/H 第五页，共三十页。护理护理(hl)(hl)评估评估日期日期 孕周孕周 宫缩宫缩及阴道出血及阴道出血 治治疗疗 6-15 31周周 排尿后排尿后厕纸厕纸上暗上暗血性粘液伴血液血性粘液伴血液 安宝安宝 双倍双倍40ml/H 17:30 胎心胎心监护监护提示伴提示伴宫缩宫缩 阿托西班阿托西班+安宝安宝 6-16 31+1周周 排尿后排尿后厕纸厕纸上暗上暗血性粘液血性粘液 胎心胎心监监护护无无宫缩宫缩 安宝安宝 双倍双倍35ml/H 6-22 32周周 间间断阴道流血共断阴道流血共计计120ml 安宝安宝 双倍双倍48ml/H 6-23 32+1周周 阴道流血阴道流血265ml,色色鲜鲜 手手术终术终止妊娠，止妊娠，停用安宝停用安宝 第六页，共三十页。护理护理(hl)(hl)评估评估6-23 12:00 6-23 12:00 手术回室，术中出血手术回室，术中出血(ch xi)(ch xi)400ml400ml，等待复苏中出血，等待复苏中出血600ml600ml，术中宫体肌注缩宫素，术中宫体肌注缩宫素20u20u、欣母沛欣母沛500ug 500ug 男婴，男婴，2300g2300g，1 1分钟分钟ApgarApgar评分评分8 8分，分，5 5分钟分钟ApgarApgar评分评分9 9分分产后产后2424小时出血小时出血1295ml1295ml 第七页，共三十页。护理护理(hl)(hl)问题问题 P1：感染的可能感染的可能:与胎膜早破有关与胎膜早破有关P2：胎儿受伤的危险胎儿受伤的危险P3：有大出血的可能：有大出血的可能P4：焦：焦虑：担心保胎：担心保胎(bo ti)失失败，担心，担心经费P5：有跌倒的可能：与卧床：有跌倒的可能：与卧床时间长有关有关P6：母：母婴分离分离第八页，共三十页。护理护理(hl)(hl)目标目标保胎保胎(bo ti)(bo ti)期间不发生宫内感染，期间不发生宫内感染，或有宫内感染及时发现或有宫内感染及时发现保胎期间胎儿安全保胎期间胎儿安全保胎期间避免出现大出血，或保胎期间避免出现大出血，或有出血及时发现并处置有出血及时发现并处置住院期间能安心配合治疗住院期间能安心配合治疗下床活动时不发生跌倒下床活动时不发生跌倒第九页，共三十页。护理护理(hl)(hl)措施措施不能排除胎膜早破期间臀部抬高不能排除胎膜早破期间臀部抬高保胎期间多左侧卧位，吸氧保胎期间多左侧卧位，吸氧BIDBID观察阴道出血及宫缩情况观察阴道出血及宫缩情况会阴护理会阴护理BIDBID、监测体温、监测体温Q4HQ4H遵医嘱用药，及时准确遵医嘱用药，及时准确(zhnqu)(zhnqu)给药并给药并注意药物反应注意药物反应第十页，共三十页。护理护理(hl)(hl)措施措施保持大便通畅，饮食指导、口服杜保持大便通畅，饮食指导、口服杜密克、培菲康密克、培菲康每日定时数胎动每日定时数胎动 一日四次，注意比一日四次，注意比较有无较有无(yu w)(yu w)异常异常准确观察出血量准确观察出血量胎心监护胎心监护卧床期间踝泵运动卧床期间踝泵运动Q2HQ2H第十一页，共三十页。护理护理(hl)(hl)措施措施加强心理护理，让其感受到家加强心理护理，让其感受到家庭的支持庭的支持下床活动时予肌力评估，做好下床活动时予肌力评估，做好预防跌倒的宣教及护理预防跌倒的宣教及护理及时传达婴儿信息及时传达婴儿信息定时定时(dn sh)(dn sh)拔奶，保持泌乳通畅拔奶，保持泌乳通畅第十二页，共三十页。护理护理(hl)(hl)评价评价保胎期间未发生保胎期间未发生(fshng)(fshng)宫内感染宫内感染母婴安全母婴安全6-246-24术后下床活动术后下床活动6-256-25转入普通病房转入普通病房第十三页，共三十页。相关相关(xinggun)(xinggun)知识知识凶险型前置凶险型前置(qin zh)(qin zh)胎盘胎盘安宝安宝阿托西班阿托西班第十四页，共三十页。凶险凶险(xingxin)(xingxin)型前置胎盘型前置胎盘凶险型前置胎盘定义：前次为凶险型前置胎盘定义：前次为剖宫产，此次妊娠为前置胎盘剖宫产，此次妊娠为前置胎盘者者剖宫产术后子宫内膜受损，切剖宫产术后子宫内膜受损，切口处瘢痕愈合不良，子宫内膜口处瘢痕愈合不良，子宫内膜受损，绒毛及胎盘容易侵入肌受损，绒毛及胎盘容易侵入肌层甚至浆膜层甚至浆膜(jin m)(jin m)层，形成前置层，形成前置胎盘及胎盘植入胎盘及胎盘植入第十五页，共三十页。凶险型前置凶险型前置(qin zh)(qin zh)胎盘胎盘随着剖宫产次数的增加，子宫随着剖宫产次数的增加，子宫切口瘢痕形成和内膜损伤加重，切口瘢痕形成和内膜损伤加重，前置胎盘和胎盘置入的发生率前置胎盘和胎盘置入的发生率也相应也相应(xingyng)(xingyng)增加增加凶险型前置胎盘往往导致产前凶险型前置胎盘往往导致产前尤其是产时、产后难以控制的尤其是产时、产后难以控制的大出血大出血第十六页，共三十页。安宝安宝高选择性与子宫平滑肌细胞膜高选择性与子宫平滑肌细胞膜22受体结合受体结合(jih)(jih)，抑制钙的释，抑制钙的释放，降低细胞内钙离子浓度放，降低细胞内钙离子浓度降低钙离子浓度，直接抑制肌降低钙离子浓度，直接抑制肌球蛋白球蛋白 -肌动蛋白收缩单位肌动蛋白收缩单位的结合的结合改善胎盘灌注量改善胎盘灌注量第十七页，共三十页。安宝的适应症安宝的适应症预防妊娠预防妊娠2020周以后的早产周以后的早产(zochn)(zochn)、先兆早产、先兆早产(zochn)(zochn)前置胎盘、宫颈环扎术后发前置胎盘、宫颈环扎术后发生的宫缩生的宫缩第十八页，共三十页。使用使用(shyng)(shyng)安宝时的注意事项安宝时的注意事项孕妇和胎儿心率孕妇和胎儿心率(xn l)(xn l)加快加快血糖增高血糖增高肺水肿肺水肿监测血钾及肝功能监测血钾及肝功能第十九页，共三十页。使用使用(shyng)(shyng)安宝时的注意事项安宝时的注意事项调节宫缩抑制与心血管反应的平衡，调节宫缩抑制与心血管反应的平衡，应以患者可耐受的心血管反应下的最应以患者可耐受的心血管反应下的最小宫缩抑制剂量维持静点小宫缩抑制剂量维持静点以低剂量开始静点，给患者适应的时间以低剂量开始静点，给患者适应的时间宫缩抑制后如必要可适当减小滴速至维宫缩抑制后如必要可适当减小滴速至维持宫缩抑制的最小剂量持宫缩抑制的最小剂量健康孕妇心率控制在健康孕妇心率控制在140140次分钟以下，次分钟以下，一般一般(ybn)(ybn)需要控制在需要控制在120120次分钟以下，次分钟以下，超过超过120120次分钟可适当减小滴速次分钟可适当减小滴速第二十页，共三十页。静脉安宝的使用静脉安宝的使用(shyng)(shyng)方法方法发现宫缩症状立刻开始发现宫缩症状立刻开始注射剂注射剂(静脉点滴静脉点滴)：“安宝安宝”2 2支支，加入输液，加入输液500ml500ml，静点，静点起始剂量起始剂量5 5滴滴/min/min (0.05mg/min)(15ml/h)(0.05mg/min)(15ml/h)每每10min10min增加增加5 5滴滴直至宫缩被抑制直至宫缩被抑制最大量最大量3535滴滴/min/min（0.35mg/min0.35mg/min）(105ml/h)(105ml/h)维持静点到宫缩完全停止后继续维持维持静点到宫缩完全停止后继续维持48-7248-72小时小时在宫缩抑制的前提在宫缩抑制的前提(qint)(qint)下，逐渐减速下，逐渐减速第二十一页，共三十页。安宝的禁忌症安宝的禁忌症分娩前任何原因的大出血，特别是前置胎盘及胎盘分娩前任何原因的大出血，特别是前置胎盘及胎盘剥落剥落(blu)(blu)。子痫及严重的先兆子痫。子痫及严重的先兆子痫。胎死腹中。胎死腹中。绒毛膜羊膜炎。绒毛膜羊膜炎。孕妇有心脏病及危及心脏机能的情况。孕妇有心脏病及危及心脏机能的情况。肺性高血压。肺性高血压。孕妇甲状腺机能亢进。孕妇甲状腺机能亢进。未控制之糖尿病患者。未控制之糖尿病患者。重度高血压。重度高血压。对本品中任何成份过敏者。对本品中任何成份过敏者。第二十二页，共三十页。阿托西班阿托西班一种合成的肽类物质，可在受一种合成的肽类物质，可在受体水平对人催产素产生竞争性体水平对人催产素产生竞争性抑制作用抑制作用给予本品后子宫给予本品后子宫(zgng)(zgng)很快发生很快发生松弛，松弛，1010分钟内子宫收缩显著分钟内子宫收缩显著减低，并维持子宫安静状态减低，并维持子宫安静状态第二十三页，共三十页。阿托西班的适应症阿托西班的适应症每次至少每次至少3030秒的规律子宫收缩，秒的规律子宫收缩，每每3030分钟内分钟内4 4次次宫颈扩张宫颈扩张1-3cm1-3cm年龄年龄(ninlng)(ninlng)1818岁岁妊娠妊娠2424至至3333足周足周胎心率正常胎心率正常第二十四页，共三十页。阿托西班的使用阿托西班的使用(shyng)(shyng)方法方法1 1、0.9ml0.9ml阿托西班静推，阿托西班静推，1min1min内推完；内推完；2 2、剩余、剩余(shngy)(shngy)4.1ml+5ml4.1ml+5ml阿托西阿托西班班+生理盐水生理盐水81.9ml81.9ml以每小时以每小时24ml24ml静滴静滴3 3小时；小时；3 3、上步剩余的、上步剩余的19ml19ml阿托西班配阿托西班配置液置液+10ml+10ml阿托西班阿托西班+生理盐水生理盐水90ml90ml以每小时以每小时8ml8ml静滴。静滴。第二十五页，共三十页。阿托西班的使用阿托西班的使用(shyng)(shyng)方法方法有小瓶规格的使用方法有小瓶规格的使用方法第一步：阿托西班第一步：阿托西班0.9ml0.9ml静推（多于静推（多于(du y)(du y)1 1分分钟推结束）钟推结束）第二步：生理盐水第二步：生理盐水90ml+90ml+阿托西班阿托西班10ml10ml（2 2支），支），以每小时以每小时24ml24ml静滴，持续静滴，持续3 3小时；剩余阿托西班小时；剩余阿托西班配制液以每小时配制液以每小时8ml8ml静滴，至滴完。静滴，至滴完。第三步：生理盐水第三步：生理盐水90ml+90ml+阿托西班阿托西班10ml10ml（2 2支），支），以每小时以每小时8ml8ml静滴，至结束。静滴，至结束。第二十六页，共三十页。下列下列(xili)(xili)情况不能使用阿托西班情况不能使用阿托西班孕龄小于孕龄小于2424周或大于周或大于3333足周足周3030孕周的胎膜早破孕周的胎膜早破胎儿宫内生长迟缓和胎心异常胎儿宫内生长迟缓和胎心异常产前子宫出血需要立即分娩产前子宫出血需要立即分娩子痫和严重子痫和严重(ynzhng)(ynzhng)的先兆子痫需要立即分娩的先兆子痫需要立即分娩胎死宫内胎死宫内怀疑宫内感染怀疑宫内感染前置胎盘前置胎盘胎盘早剥胎盘早剥第二十七页，共三十页。潤天药房内线潤天药房内线(nixin)(nixin)：89898989潤天药房外线：潤天药房外线：68218989 68218989 沈丽琴：沈丽琴：马卉：马卉：第二十八页，共三十页。THE ENDTHE END谢谢 谢！谢！第二十九页，共三十页。内容(nirng)总结产科 刘晋苏。2015-06-03 停经29+2周，阴道流血11小时,急诊入院。17:30。保胎期间不发生宫内感染，或有宫内感染及时发现。保持(boch)大便通畅，饮食指导、口服杜密克、培菲康。宫缩抑制后如必要可适当减小滴速至维持宫缩抑制的最小剂量。维持静点到宫缩完全停止后继续维持48-72小时。分娩前任何原因的大出血，特别是前置胎盘及胎盘剥落。子痫及严重的先兆子痫。每次至少30秒的规律子宫收缩，每30分钟内4次第三十页，共三十页。