学术讨论—上消化道大量出血.ppt
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1、第一页,共四十九页。上消化道出血上消化道出血(ch xi)下消化道出血下消化道出血(ch xi)第二页,共四十九页。一、定义一、定义(dngy)上消化道出血上消化道出血(ch xi)(ch xi)胃胃胆道胆道胰腺胰腺(yxin)(yxin)食管食管十二指肠十二指肠系指屈氏韧带以上的消化道出血,常表现系指屈氏韧带以上的消化道出血,常表现 为呕血和黑便。为呕血和黑便。胃空肠吻合术后的空肠病变胃空肠吻合术后的空肠病变第三页,共四十九页。上消化道大量上消化道大量(dling)出血出血 上消化道上消化道大量出血:指数小时内失血大量出血:指数小时内失血(shxu)量量超过超过1000ml或或循环血量的循环
2、血量的20%.临床表现:呕血和(或)黑粪,常伴血容量减临床表现:呕血和(或)黑粪,常伴血容量减少而引起急性失血性周围循环衰竭,严重者导少而引起急性失血性周围循环衰竭,严重者导致失血性休克、危及病人生命。致失血性休克、危及病人生命。本病是本病是临床的危急重症临床的危急重症。第四页,共四十九页。二、病二、病 因因 最常见病因:最常见病因:1、消化道溃疡消化道溃疡2、急性糜烂出血性胃炎、急性糜烂出血性胃炎3、食管胃底静脉、食管胃底静脉(jngmi)屈张破裂屈张破裂4、胃癌、胃癌第五页,共四十九页。(一)上消化道疾病(一)上消化道疾病(jbng)1、食管疾病和损伤、食管疾病和损伤:食管炎、食管癌、食管
3、溃疡;食管异物、:食管炎、食管癌、食管溃疡;食管异物、器械检查器械检查2、胃十二指肠疾病、胃十二指肠疾病:消化性溃疡、胃癌、:消化性溃疡、胃癌、急性急性(jxng)糜烂出血糜烂出血性胃炎、性胃炎、胃血管瘤。胃血管瘤。3、空肠疾病、空肠疾病:胃空肠吻合术后空肠溃疡胃空肠吻合术后空肠溃疡 二、病二、病 因因 第六页,共四十九页。(二)门静脉高压致食管胃底静脉曲张(二)门静脉高压致食管胃底静脉曲张(jngmi-qzhng)破裂破裂1、肝硬化、肝硬化2、门静脉阻塞:门静脉炎、门静脉血栓形成、门静脉阻塞:门静脉炎、门静脉血栓形成、肝癌肝癌二、病二、病 因因 第七页,共四十九页。(三)上消化道邻近器官或组
4、织的疾病(三)上消化道邻近器官或组织的疾病1、胆道出血:结石、炎症、癌症、蛔虫、胆道出血:结石、炎症、癌症、蛔虫(huchng)症症 2、胰腺病变累及十二指肠:胰腺癌、胰腺病变累及十二指肠:胰腺癌二、病二、病 因因第八页,共四十九页。(四)全身性疾病(四)全身性疾病 1、血液病:、血液病:白血病、血友病等白血病、血友病等2、尿毒症、尿毒症3、血管性疾病、血管性疾病4、结蒂组织病:、结蒂组织病:SLE 5、应急性溃疡:败血症、休克、创伤、手术、精神、应急性溃疡:败血症、休克、创伤、手术、精神(jngshn)刺激刺激6、急性传染病:钩体病、急性传染病:钩体病二、病二、病 因因第九页,共四十九页。三
5、、临床表现三、临床表现Clinical presentation n n1、呕血、便血、呕血、便血n n2、失血性周围循环、失血性周围循环(xnhun)(xnhun)衰竭衰竭n n3、发热、发热n n4、氮质血症、氮质血症n n5、血象改变、血象改变第十页,共四十九页。1、呕血呕血(u xu)与黑粪与黑粪:特征性表现:特征性表现一般一般(ybn)为:恶心为:恶心呕血呕血黑粪黑粪食管食管(shgun)、胃出血:多为呕血和黑粪。、胃出血:多为呕血和黑粪。但如出血量小,但如出血量小,速度慢,亦可无呕血。速度慢,亦可无呕血。十二指肠出血:多仅有黑粪。十二指肠出血:多仅有黑粪。但如出血量大,但如出血量大
6、,速度快,速度快,亦可有呕血。亦可有呕血。第十一页,共四十九页。呕血呕血(u xu)呈鲜红色或血块:提示出血量大呈鲜红色或血块:提示出血量大呕血多呈咖啡色呕血多呈咖啡色:黑粪:柏油黑粪:柏油(biyu)样:样:1、呕血呕血(u xu)与黑粪与黑粪:特征性表现:特征性表现注意:出血后常有便意,注意:出血后常有便意,上厕所时常发生晕厥。上厕所时常发生晕厥。第十二页,共四十九页。2、失血性周围循环衰竭、失血性周围循环衰竭(shuiji)表现表现严重时呈休克严重时呈休克(xik)状态:全身脏器缺血缺氧表现状态:全身脏器缺血缺氧表现早期:脉细速、脉压变小早期:脉细速、脉压变小休克状态休克状态:生命体征改
7、变:生命体征改变 面色、皮肤:面色、皮肤:面色苍白、面色苍白、口唇发口唇发 绀、呼吸急促、绀、呼吸急促、皮肤湿冷、外周静脉塌陷皮肤湿冷、外周静脉塌陷神智:精神萎靡、神智:精神萎靡、烦躁不安、神志不清烦躁不安、神志不清(shn zh b qn)血压、脉搏、尿量:血压、脉搏、尿量:第十三页,共四十九页。3、发热、发热(f r):大量大量(dling)出血后出血后24h内出现内出现:34天:继续出血或再出血天:继续出血或再出血休克时间过长休克时间过长或原有肾脏病变或原有肾脏病变肾衰竭肾衰竭(1)肠源性氮质血症肠源性氮质血症第十四页,共四十九页。5、血像变化、血像变化(binhu)(1)Hb、RBC(
8、2)网织红细胞数)网织红细胞数 若持续增高,提示若持续增高,提示(tsh)继续出血继续出血(3)WBC数数第十五页,共四十九页。(一)实验室检查(一)实验室检查(jinch):1、血常规:、血常规:RBC、WBC、Pt、Hb、血细胞比容、血细胞比容2、肝肾功能、肝肾功能 3、OB试验:阳性:试验:阳性:5ml(二)内镜检查:胶囊内镜;(二)内镜检查:胶囊内镜;胃镜检查胃镜检查:最常用和最常用和最可靠最可靠的方法的方法 可判断出血的部位、病因、及内镜下止血治疗。可判断出血的部位、病因、及内镜下止血治疗。四、实验室及其它检查四、实验室及其它检查(jinch)第十六页,共四十九页。5 5、钡餐、钡餐
9、(bicn)(bicn)检查检查现少用,基本现少用,基本(jbn)被胃镜检查所替代。被胃镜检查所替代。仅用于:胃镜检查仅用于:胃镜检查(jinch)有禁忌有禁忌疑病变在降段以下者。疑病变在降段以下者。不愿胃镜检查者不愿胃镜检查者四、实验室检查四、实验室检查第十七页,共四十九页。5 5、其他检查、其他检查(jinch)(jinch)选择性动脉造影选择性动脉造影 小肠镜检查小肠镜检查 胶囊内镜等胶囊内镜等 主要用于原因不明的小肠出血。主要用于原因不明的小肠出血。四、实验室检查四、实验室检查(jinch)第十八页,共四十九页。是上消化道出血是上消化道出血(ch xi)吗吗?出了多少出了多少(dush
10、o)血血?出血出血(ch xi)停止了吗停止了吗?什么原因引起的出血什么原因引起的出血?五、诊断思路五、诊断思路第十九页,共四十九页。诊断根据:诊断根据:上消化道出血临床表现、有出血的病因、上消化道出血临床表现、有出血的病因、实验室及其它检查支持实验室及其它检查支持 1、临床表现:呕血、黑粪、临床表现:呕血、黑粪 失血性周围循环衰竭表现失血性周围循环衰竭表现(bioxin)2、呕吐物或、呕吐物或OB试验强阳性试验强阳性 3、Hb、RBC、红细胞比容、红细胞比容4、胃镜胃镜首选首选:确诊:确诊(2448hr)(一)上消化道出血诊断(一)上消化道出血诊断(zhndun)的确的确立立 第二十页,共四
11、十九页。(二)(二)鉴别鉴别(jinbi)诊断诊断 1 1、排除消化道出血、排除消化道出血(ch xi)(ch xi)以外的因素以外的因素鼻、咽喉鼻、咽喉(ynhu)、口腔出血、口腔出血咯血咯血药物、食物引起的黑粪:药物、食物引起的黑粪:动物血、炭粉、铁剂、铋剂、中药等。动物血、炭粉、铁剂、铋剂、中药等。第二十一页,共四十九页。2、上消化道大量出血的早期、上消化道大量出血的早期(zoq)识别识别少数患者因出血速度快,早少数患者因出血速度快,早期可无呕血及黑期可无呕血及黑粪,仅有周围循环衰竭表现。何种原因引起的休克。粪,仅有周围循环衰竭表现。何种原因引起的休克。早期识别早期识别:直肠指检:可发现
12、尚未排出直肠指检:可发现尚未排出(pi ch)的黑粪,的黑粪,有助于早期诊断。有助于早期诊断。3、区分、区分(qfn)上消化道出血与下消化道出血上消化道出血与下消化道出血(二)鉴别诊断(二)鉴别诊断 4、出血病因的诊断:、出血病因的诊断:原有有肝硬化病史者,弄清什么原因引起出血原有有肝硬化病史者,弄清什么原因引起出血第二十二页,共四十九页。(三)出血量的估计(三)出血量的估计(gj);见书;见书252页页1、根据、根据(gnj)临床表现临床表现粪便粪便(fnbin)隐血()隐血()黑粪黑粪呕血呕血周围循环衰竭周围循环衰竭1000ml400500ml250300ml/次次5070ml/日日510
13、ml/日日出血量出血量出血量出血量胃内积血胃内积血出血量出血量出血量出血量全身症状全身症状v最有价值的标准最有价值的标准:周围循环衰竭的临床表现周围循环衰竭的临床表现v动态观察血压和心率动态观察血压和心率第二十三页,共四十九页。、周围循环状况的观察:、周围循环状况的观察:根据根据Bp、P动态观察动态观察 1)体位变化:平卧体位变化:平卧半卧位半卧位 1520mmHg、P10 次次/分、分、症状:头晕、出汗、晕厥示血容量症状:头晕、出汗、晕厥示血容量(rngling)明显不足,明显不足,需紧急输血需紧急输血。2)120次次/分。分。伴休克表现:烦躁不安、面色苍白、皮肤湿冷伴休克表现:烦躁不安、面
14、色苍白、皮肤湿冷 四肢冰凉示严重大量出血,四肢冰凉示严重大量出血,需积极抢救需积极抢救。(三)出血量的估计(三)出血量的估计(gj)第二十四页,共四十九页。(三)出血量的估计(三)出血量的估计(gj)(gj)、根据输血、输液后的患者病情稳定情况、根据输血、输液后的患者病情稳定情况 4、Hb、RBC变化:不能反应早期急性变化:不能反应早期急性(jxng)(jxng)出出血,血,且受出血前有无贫血的影响。且受出血前有无贫血的影响。第二十五页,共四十九页。(四)出血是否停止(四)出血是否停止(tngzh)的判断的判断继续继续(jx)出血或再出血征象出血或再出血征象(1)呕血)呕血(u xu)、黑粪情
15、况:、黑粪情况:反复呕血,反复呕血,甚至呕吐物由咖啡色转为鲜红色、甚至呕吐物由咖啡色转为鲜红色、黑粪次数增多、黑粪次数增多、粪质稀薄、色泽转为暗红色,伴肠鸣粪质稀薄、色泽转为暗红色,伴肠鸣音亢进。音亢进。(2)周围循环衰竭表现:)周围循环衰竭表现:经充分补液输血经充分补液输血后无明显改善,或虽暂时好转又恶后无明显改善,或虽暂时好转又恶化,血压波动、中心静脉压不稳定化,血压波动、中心静脉压不稳定第二十六页,共四十九页。(3)血像变化)血像变化(binhu):Hb、血细胞比容、血细胞比容、RBC继续继续下下 降,网织降,网织红细胞持续增高。红细胞持续增高。(4)BUN:持续或再次持续或再次(zi
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