学术讨论—脑血栓形成.ppt
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1、脑梗死Cerebral infarction,CI第一页,共八十页。是缺血性卒中(ischemic stroke)的总称。由各种原因(yunyn)引起脑血液供应障碍,导致局限性脑组织缺血缺氧坏死&脑软化。与中医学的中风类似,归属于中风、类中风范畴。概念(ginin)脑梗死(CI)包括(boku)脑血栓形成腔隙性梗死&脑栓塞等 约占全部脑卒中的80%第二页,共八十页。X 脑动脉主干&皮质支动脉粥样硬化 导致血管增厚管腔狭窄闭塞&血栓形成 使脑局部(jb)血流减少&供血中断 脑组织缺血缺氧导致软化坏死 局灶性神经系统症状体征 脑血栓形成(xngchng)(cerebral thrombosis,C
2、T)脑梗死最常见(chn jin)的类型第三页,共八十页。颈总动脉与颈内颈外动脉分叉处 大脑前中动脉起始段 椎动脉在锁骨下动脉起始部 椎动脉进入(jnr)颅内段 基底动脉起始段&分叉部西医(xy)病因&发病机制高血压病(o xu y bn)糖尿病&高脂血症可加速动脉粥样硬化脑动脉粥样硬化发生在大动脉(管径500m以上)常见部位1.动脉粥样硬化第四页,共八十页。脑动脉有丰富的侧枝(czh)循环,官腔需狭窄80%以上才能影响脑血流量,因此动脉粥样硬化性脑血栓常常是在动脉病变的基础上突然出现的血液成分或血流动力学改变如血液粘稠度增高,休克,血压过高或过低等情况时才发生。第五页,共八十页。2、动脉炎(
3、结缔组织病&细菌病毒(bngd)螺旋体感染等)、药源性(可卡因安非他明)u 罕见病因-脑淀粉(dinfn)样血管病Moyamoya病 肌纤维发育不良夹层动脉瘤等3、少见病因-红细胞增多症血小板增多症 血栓栓塞性血小板减少性紫癜(z din)弥漫性血管内凝血镰状细胞贫血等第六页,共八十页。X 脑血管痉挛X 来源不明的微栓子X 抗磷脂抗体综合征X 蛋白C&蛋白S异常(ychng)X 抗凝血酶缺乏X 高凝状态等 第七页,共八十页。1.病理(bngl)E 脑梗死发生率 颈内动脉系统(xtng)约占4/5 椎-基底动脉系统约1/5病理(bngl)&病理(bngl)生理 闭塞血管有动脉粥样硬化&血管炎 血
4、栓形成&栓子 梗死区脑组织软化坏死 伴脑水肿&毛细血管周围点状出血 大面积脑梗死可发生出血性梗死E 病变血管依次为-颈内A 大脑中A 大脑后A 大脑前A 椎-基底A第八页,共八十页。超早期(16h):部分血管内皮细胞神经细胞星形 胶质细胞肿胀,线粒体肿胀空化,属于可逆期。急性期(624h):缺血脑组织苍白轻度肿胀,神经 细胞胶质细胞内皮细胞明显缺血改变坏死期(2448h):大量神经细胞消失,胶质细胞坏 变,中性(zhngxng)粒细胞淋巴巨噬细胞浸润,脑组织水肿软化期(3d3w):病变区液化变软恢复期(34w后):坏死脑组织被格子细胞清除,脑 组织萎缩,小病灶形成胶质瘢痕,大病灶中风囊脑缺血性
5、病变病理(bngl)分期第九页,共八十页。脑组织对缺血缺氧损害极敏感 阻断血流30s脑代谢发生改变 1min神经元功能(gngnng)活动停止 脑缺血5min脑梗死2.病理(bngl)生理 v 神经元缺血损伤具有(jyu)选择性v 轻度缺血仅某些神经元丧失v 完全缺血神经元胶质C内皮C均坏死 第十页,共八十页。存在侧支循环&部分血供有大量可存活神经元如血流恢复脑代谢(dixi)改善神经细胞仍可恢复功能X 中心坏死区-完全(wnqun)缺血脑细胞死亡X 周围缺血半暗带(ischemic penumbra)q 保护缺血半暗带是急性(jxng)脑梗死的治疗关键 急性脑梗死病灶第十一页,共八十页。脑血
6、流再通超过此时间(shjin)窗可产生再灌注损伤(reperfusion damage)2.病理(bngl)生理 再灌注时间(shjin)窗(time window)脑梗死区血流再通后脑组织损伤可恢复的有效时间脑缺血超早期治疗时间窗在6h之内第十二页,共八十页。再灌注(gunzh)损伤机制 自由基(free radical)“瀑布式”连锁反应 神经细胞(shn jn x bo)内钙超载 兴奋性氨基酸细胞毒性作用&酸中毒等缺血半暗带&再灌注损伤概念提出更新了急性脑梗死的临床治疗(zhlio)观念减轻再灌注损伤应积极进行脑保护抢救缺血半暗带关键是超早期溶栓第十三页,共八十页。中医(zhngy)病因
7、病机中医认为中风病以正虚为本,主要有肝肾(n shn)阴虚、气血不足;邪实为标,以风、火痰、瘀为主。病位在脑,涉及肝、脾、肾。第十四页,共八十页。常见(chn jin)的证型1、肝阳(n yn)偏亢,风火上扰2、风痰瘀血,痹阻脉络3、痰热腑实,浊毒内生4、气虚血瘀,脉络不畅第十五页,共八十页。1.依据症状(zhngzhung)体征演进过程分为临床(ln chun)表现缺血性卒中后神经功能缺失症状(zhngzhung)体征严重完全 进展迅速,常于数小时(220/120mmHg (&平均动脉压130mmHg)可服用卡托普利(captopril)6.2512.5mg意识障碍&呼吸道感染者 选用适当抗
8、生素控制感染 保持呼吸道通畅吸氧防治肺炎 预防尿路感染&褥疮第五十八页,共八十页。发病后48h5d为脑水肿高峰期 临床观察&颅内压监测 20%甘露醇125250ml,快速静滴,1次/612h 速尿40mg,i.v注射(zhsh),2次/d 甘油果糖250500ml,12次/日 10%白蛋白50ml,i.v滴注,12次/日n 必须根据颅内压增高的程度&心肾功能状况来 选用脱水剂的种类&剂量卧床病人预防肺栓塞&深静脉(jngmi)血栓形成 低分子肝素4 000IU皮下注射,12次/d第五十九页,共八十页。发病3d内ECG监护v 预防致死(zh s)性心律失常(室速室颤等)&猝死v 必要时给予钙拮抗
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