学术讨论—PCT在细菌感染诊.ppt
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1、2023/9/24 周日 PCT在细菌感染诊断中的价值在细菌感染诊断中的价值 重庆医科大学附属第二重庆医科大学附属第二(d r)(d r)医院感染医院感染病科病科重庆市肝病治疗研究中心重庆市肝病治疗研究中心 周周 智智 第一页,共五十三页。感染(gnrn)诊断现状WHO(2008,2011)的统计数据提示:感染是造成(zo chn)人类死亡最重要的因素约占全球每年总体死亡率的25.5%(大约1500 万人)每年全球死亡人数(单位:百万)Anthony S.Fauci,M.D.,et al.N Engl J Med 2012;366:454-461其中呼吸道感染则是导致患者死亡最主要的感染性疾病
2、每年(minin)约造成430万人死亡第二页,共五十三页。感染诊断现状(xinzhung):临床诊断方法临床症状和体征:缺乏特异性辅助检查血常规白细胞和中性粒细胞:严重感染时,由于骨髓抑制,白细胞反而不升高(shn o),不能客观的反应感染的真实情况胸部影像胸片:敏感性和特异性较差,可能漏诊31%的疑似病例胸部CT:敏感性和特异性优于胸片,但不适用于危重患者,且不便随访微生物学检查“金标准”,耗时长,且到达急诊室的CAP患者中多达30%已接受了抗感染治疗,影响病原体检出率叶枫,吴璐璐.CROTC通讯(tngxn).2012年第四期第5页 第三页,共五十三页。感染诊断现状:寻求理想(lxing)
3、的辅助诊断方法很有意义!“理想”的生物标记物早期感染早期发生显著变化不受非感染因素影响,有助于早期诊断鉴别可区分病原体类型指导可指导抗菌药物的使用评估有助于评估感染严重程度和预后第四页,共五十三页。炎症(ynzhng)和脓毒血症的生物标志物IL-6/PCT/CRP为主要的标志物IL-6降钙素原(PCT)C反应蛋白(CRP)白细胞计数(j sh)内毒素 人白细胞DR抗原(HLA-DR)第五页,共五十三页。IL-6,PCT,CRP在脓毒症发病(f bng)过程中的释放第六页,共五十三页。脓毒症诊断的生物标志物PCT和IL-6推荐(tujin)级别最高Report of the 5th Toront
4、o Sepsis Roundtable,Toronto,Ontario,Canada,October 25,26,2000.第七页,共五十三页。2023/9/24 周日(一)降钙素原(一)降钙素原的生物学特点的生物学特点(tdin)(tdin)血清降钙素血清降钙素(CT)(CT)的前肽物的前肽物质质(wzh)(wzh)分子量:分子量:14.5 kDa14.5 kDa由由116116个氨基酸组成的糖蛋个氨基酸组成的糖蛋白质白质无激素活性无激素活性1111号染色体上号染色体上的单拷贝的单拷贝(kobi)(kobi)基因基因转录转录甲状腺滤泡细胞甲状腺滤泡细胞降钙素原前体降钙素原前体内源多肽酶内源多
5、肽酶降钙素原降钙素原 PCT分解分解细胞内特殊蛋白酶细胞内特殊蛋白酶降钙素降钙素正常情况下正常情况下正常情况下正常情况下第八页,共五十三页。2023/9/24 周日PCTMller B.et al.,JCEM 2001CT 降钙素降钙素在细菌感染在细菌感染在细菌感染在细菌感染/脓毒血症状态下脓毒血症状态下脓毒血症状态下脓毒血症状态下PCTPCTPCTPCT在各个组织、器官大量形成并释放在各个组织、器官大量形成并释放在各个组织、器官大量形成并释放在各个组织、器官大量形成并释放(shfng)(shfng)(shfng)(shfng)进入血液循环系统进入血液循环系统进入血液循环系统进入血液循环系统正
6、常正常(zhngchng)情况下情况下脓毒血症及脓毒血症及 促炎症促炎症(ynzhng)(ynzhng)细胞细胞因子因子第九页,共五十三页。PCT的生物学特点(tdin)快速:感染开始后3小时即可测得,6-12小时后达到峰值峰值最高可达1000 ng/ml半衰期:接近24 hrs几乎不受肾功能状态(zhungti)影响正常情况下,是降钙素的前体健康人血液中浓度非常低,0.05ng/ml。当细菌感染时,PCT可生成并释放入血液循环第十页,共五十三页。2023/9/24 周日在一次内毒素刺激在一次内毒素刺激(cj)(cj)的人体试验中的人体试验中不同的标志物的动力学变化不同的标志物的动力学变化Re
7、inhart K,et al.Crit Care Clin 2006;22;503-519快速、高特异性的增长快速、高特异性的增长 在脓毒症情况在脓毒症情况(qngkung)下,下,3-6小小时即可检测到其水平的增长时即可检测到其水平的增长快速衰减快速衰减 半衰期约半衰期约20-24 小时小时,可以快速反映,可以快速反映治疗效果治疗效果在疾病监测方面在疾病监测方面在疾病监测方面在疾病监测方面(fngmin)(fngmin)(fngmin)(fngmin),PCTPCTPCTPCT有着自然的优势有着自然的优势有着自然的优势有着自然的优势!第十一页,共五十三页。2023/9/24 周日PCTPCT
8、与其他炎症与其他炎症(ynzhng)(ynzhng)(ynzhng)(ynzhng)反应因子反应因子PCTIL-6CRPPCTPCTPCTPCT比传统的比传统的比传统的比传统的CRPCRPCRPCRP、IL-6IL-6IL-6IL-6等炎性指标,有着更等炎性指标,有着更等炎性指标,有着更等炎性指标,有着更好的好的好的好的ROCROCROCROC曲线曲线曲线曲线(qxin)(qxin)(qxin)(qxin)下分析,体现出更具优势下分析,体现出更具优势下分析,体现出更具优势下分析,体现出更具优势的诊断灵敏度和特异性的诊断灵敏度和特异性的诊断灵敏度和特异性的诊断灵敏度和特异性Mller et al
9、.,CCM 2000lactatesMuller et al.,Circulation 2004在感染性心内膜炎的早期在感染性心内膜炎的早期在感染性心内膜炎的早期在感染性心内膜炎的早期(zoq)(zoq)(zoq)(zoq)诊断上,诊断上,诊断上,诊断上,PCTPCTPCTPCT体现出比体现出比体现出比体现出比CRPCRPCRPCRP更好的诊断灵敏度和特异性更好的诊断灵敏度和特异性更好的诊断灵敏度和特异性更好的诊断灵敏度和特异性1-1-第十二页,共五十三页。2023/9/24 周日PCTPCTPCTPCT浓度会随着细菌感染情况浓度会随着细菌感染情况浓度会随着细菌感染情况浓度会随着细菌感染情况(
10、qngkung)(qngkung)(qngkung)(qngkung)升高升高升高升高而病毒感染却受到产生的而病毒感染却受到产生的 -干扰素干扰素抑制抑制抑制抑制第十三页,共五十三页。2023/9/24 周日(二)细菌感染(二)细菌感染/脓毒症的鉴别脓毒症的鉴别(jinbi)(jinbi)(jinbi)(jinbi)诊诊断断P0.001PCTPCTP=0.029CRPCRPP=0.510WBCWBCvMean area AUC in previous studies of 0.78(95%CI 073083)PCT比比CRP、WBC体现体现(txin)出更出更好的诊断准确性好的诊断准确性第十四
11、页,共五十三页。2023/9/24 周日Gendrel et al-Clinical Infectious Diseases-1997PCT区分区分(qfn)(qfn)细菌性脑膜炎和病毒性脑膜细菌性脑膜炎和病毒性脑膜炎炎PCT levels 0.5 ng/ml indicate viral meningitis与与CRPCRP相比,相比,PCTPCT有着有着(yu zhe)(yu zhe)更好的浓度更好的浓度落差落差第十五页,共五十三页。2023/9/24 周日手术后的头号对手:感染手术后的头号对手:感染细菌性感染?细菌污染?细菌性感染?细菌污染?手术后常见的发热,是机体本能的应急反应手术后常
12、见的发热,是机体本能的应急反应?还是真正由细菌感染引起的发热?还是真正由细菌感染引起的发热?临床医生的准确决策临床医生的准确决策(juc)(juc)是否启用抗生素?是否启用抗生素?在鉴别外科术后感染在鉴别外科术后感染(gnrn)(gnrn)中的应用中的应用第十六页,共五十三页。2023/9/24 周日1 1 1 1、72727272小时以内,小时以内,小时以内,小时以内,PCTPCT血清浓度会明显上升血清浓度会明显上升2 2 2 2、7272小时以后、无细菌性感染,小时以后、无细菌性感染,小时以后、无细菌性感染,小时以后、无细菌性感染,PCTPCTPCTPCT急剧下急剧下 降降降降3 3、如果
13、、如果(rgu)(rgu)(rgu)(rgu)患者在以后仍出现持续性发热等感患者在以后仍出现持续性发热等感染染 症状,建议每隔症状,建议每隔症状,建议每隔症状,建议每隔1 1 1 12 2天可进行天可进行天可进行天可进行PCTPCTPCTPCT监测监测。外科术后、大面积创伤、烧伤等外科术后、大面积创伤、烧伤等患者血清患者血清PCTPCT浓度浓度(nngd)(nngd)(nngd)(nngd)变化变化第十七页,共五十三页。2023/9/24 周日 Anesthesiology,V 107,No 2,Aug 2007 Mohamed Adel Jebali,M.D.,*Pierre Hausfat
14、er,M.D.,?Zoubeir Abbes,M.D.,*Zied Aouni,Pharm.D.,Bruno Riou,M.D.,Ph.D.,Mustapha Ferjani,MAnesthesiology 2007;107:2328评估评估PCTPCT诊断诊断(zhndun)(zhndun)心脏外科术后感染的准确性心脏外科术后感染的准确性第十八页,共五十三页。2023/9/24 周日感染组感染组对照组对照组PCTPCTWBCWBCCRPCRP第十九页,共五十三页。2023/9/24 周日Kim KE,.Korean J Lab Med.Kim KE,.Korean J Lab Med.201
15、02010 Apr;30(2):153-9 Apr;30(2):153-9 非感染非感染(gnrn)(gnrn)(gnrn)(gnrn)、导管相关性菌血症、导管相关性菌血症、脓毒症、重症脓毒症和脓毒症休克脓毒症、重症脓毒症和脓毒症休克PCTPCTCRPCRP各组各组各组各组PCTPCT水平有显著差别(水平有显著差别(水平有显著差别(水平有显著差别(P0.05P30PCT30或或4040,或者更高,临床在经验性选用,或者更高,临床在经验性选用抗生素时应偏重考虑阴性菌感染。抗生素时应偏重考虑阴性菌感染。第二十二页,共五十三页。2023/9/24 周日PCTPCT与与真菌真菌(zhnjn)(zhnj
16、n)(zhnjn)(zhnjn)感染感染念珠菌念珠菌 念珠菌相念珠菌相关关的的脓毒症在大多数脓毒症在大多数情况下,情况下,PCTPCT始终在始终在0.05-20.05-2之间之间起伏起伏曲霉菌曲霉菌 PCT PCT 会延迟会延迟上升上升 大多数情况下大多数情况下,PCT,PCT浓度前期浓度前期在在0.05-20.05-2间起伏,然后间起伏,然后(rnhu)(rnhu)会有非常会有非常明显的升高,浓度甚至可达几十明显的升高,浓度甚至可达几十菌血症菌血症念珠念珠(ninzh)菌菌血症血症 单单一次单单一次PCTPCT检测不容易鉴别细菌感染与真菌感染检测不容易鉴别细菌感染与真菌感染 连续监测连续监测
17、PCTPCT浓度变化,更容易看出真菌感染时的变化规律浓度变化,更容易看出真菌感染时的变化规律第二十三页,共五十三页。2023/9/24 周日念珠菌引起念珠菌引起念珠菌引起念珠菌引起(ynq)(ynq)(ynq)(ynq)的脓毒症的脓毒症的脓毒症的脓毒症PCTPCTPCTPCT水平显著低于菌血症水平显著低于菌血症水平显著低于菌血症水平显著低于菌血症逆向思维:逆向思维:逆向思维:逆向思维:对免疫功能低下的患者,如果对免疫功能低下的患者,如果对免疫功能低下的患者,如果对免疫功能低下的患者,如果PCTPCTPCTPCT长期在灰色浓度间起伏、长期在灰色浓度间起伏、长期在灰色浓度间起伏、长期在灰色浓度间起
18、伏、血培养阴性、但又存在炎性症状,可考虑真菌感染可能性较大血培养阴性、但又存在炎性症状,可考虑真菌感染可能性较大血培养阴性、但又存在炎性症状,可考虑真菌感染可能性较大血培养阴性、但又存在炎性症状,可考虑真菌感染可能性较大 Martini A,etc.2010 Jun;60(6):425-30.Epub 2010 Mar 10 外科外科(wik)(wik)(wik)(wik)念珠菌感染脓毒症念珠菌感染脓毒症 vs vs 细菌感染脓毒症细菌感染脓毒症第二十四页,共五十三页。2023/9/24 周日PCTPCT的的ROCROC曲线面积(曲线面积(0.970.97)显著大于)显著大于CRPCRP(0.
19、800.80)PCTPCT临界值临界值2ng/ml2ng/ml区别念珠菌性脓毒症区别念珠菌性脓毒症和菌血症的和菌血症的敏感性敏感性92%92%,特异性,特异性93%93%CRPCRP最佳临界值为最佳临界值为100mg/L,100mg/L,敏感性敏感性82%82%,特异性,特异性53%53%结合结合(jih)(jih)PCTPCT和和CRPCRP在诊断念珠菌性在诊断念珠菌性脓毒症时并没有增加敏感性和特异性脓毒症时并没有增加敏感性和特异性Martini A,etc.Martini A,etc.20102010 Jun;60(6):425-30.Epub 2010 Mar 10Jun;60(6):4
20、25-30.Epub 2010 Mar 10 诊断诊断(zhndun)(zhndun)念珠菌时念珠菌时PCTPCT和和CRPCRP反映反映 敏感性和特异性的敏感性和特异性的ROCROC曲线曲线第二十五页,共五十三页。2023/9/24 周日非典型病原非典型病原(bngyun)(bngyun)(bngyun)(bngyun)体体体体感染中的感染中的感染中的感染中的PCTPCT水平水平病因病因降钙素原临界点降钙素原临界点 (ng/mL)(ng/mL)评论评论参考文献参考文献侵袭性侵袭性真菌感染真菌感染 0.5 0.5 后期后期增加,在第增加,在第1-31-3天天,敏感性敏感性仅为仅为 53%,53
21、%,高峰高峰期敏感性期敏感性90%,90%,念珠菌血念珠菌血症症较不显著较不显著;曲霉菌曲霉菌的峰的峰值延值延后后SuppCareCan.2005;13(5):343-6军团军团菌菌0.5(0.5(平均平均 13.5)13.5)敏感性敏感性86.7%86.7%ClinMicrobiolInfect.2009肺结核肺结核2(2(平均平均 4.16)4.16)敏感性敏感性30%30%特特异性异性82%,82%,建议建议在在HIVHIV患者中使用患者中使用IntJTubercLungDis.2006支原支原体体0.5(0.5(平均平均 0.2-0.2-0.96)0.96)敏感性敏感性20%,20%,
22、反应严重反应严重程程度度韓晓华中国当代儿科杂志2007第二十六页,共五十三页。2023/9/24 周日(三)细菌感染(三)细菌感染/脓毒症严重程脓毒症严重程度度(chngd)(chngd)(chngd)(chngd)判断及预后判断判断及预后判断第二十七页,共五十三页。2023/9/24 周日Report of the 5th Toronto Sepsis Roundtable,Toronto,Ontario,Canada,October 25,26,2000.对脓毒血症的诊断、预后对脓毒血症的诊断、预后(yhu)(yhu)及治疗监测及治疗监测诊断诊断诊断诊断(zhnd(zhndun)un)预后
23、预后预后预后(yh(yhu)u)监测监测监测监测无论是对脓毒症的诊断、预后评估及治疗监测无论是对脓毒症的诊断、预后评估及治疗监测无论是对脓毒症的诊断、预后评估及治疗监测无论是对脓毒症的诊断、预后评估及治疗监测PCTPCTPCTPCT都体现出最优异的性能都体现出最优异的性能都体现出最优异的性能都体现出最优异的性能第二十八页,共五十三页。2023/9/24 周日F.M.Brunkhorst,16th Critical Care Symposium Istanbul,28th Aptil 20072008,PCT2008,PCT的临床效用的临床效用(xioyng)(xioyng)也被写进也被写进瑞典
24、关于脓毒血症的瑞典关于脓毒血症的 诊断指南诊断指南Surviving SepsisCampaign guideline Update 2008:PCT.often useful“Reimbursements in several marketsCrit Care Med.2008 Jan;36(1):296-327 德国关于脓毒血症的诊断指南德国关于脓毒血症的诊断指南(zhnn)(zhnn)(2007(2007更新更新)临床证据证实:提高细菌临床证据证实:提高细菌(xjn)(xjn)(xjn)(xjn)感染感染/脓毒血症脓毒血症的诊断质量的诊断质量第二十九页,共五十三页。2023/9/24 周
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