学术讨论—腰椎间盘突出症(zyg).ppt
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1、腰椎间盘突出腰椎间盘突出(t ch)症症的诊断与治疗的诊断与治疗泸西县人民医院神经外科泸西县人民医院神经外科朱岳刚朱岳刚2018年年4月月26日日第一页,共五十六页。腰椎间盘突出症(腰椎间盘突出症(LDH:lumbar intervertebral disc herniation)是因椎间盘变性、纤维环破裂(pli),髓核突出刺激或压迫神经根、马尾神经所表现的一种综合征,是腰腿痛最常见的原因之一uLDPLDP在男性发病率在男性发病率1.9%-1.9%-7.6%7.6%,在女性发病率,在女性发病率2.2%-2.2%-5.0%.5.0%.第二页,共五十六页。学习学习(xux)(xux)内容内容 解
2、剖解剖病因病理病因病理一一 分型分型二二 鉴别诊断鉴别诊断五 临床表现临床表现三 治疗方案治疗方案六 影像学检查影像学检查四第三页,共五十六页。一、解剖一、解剖(jipu)u软骨板:覆盖于椎体上、软骨板:覆盖于椎体上、下面骺环中央骨面,无神下面骺环中央骨面,无神经血管,是髓核水分与代经血管,是髓核水分与代谢产物的通路。谢产物的通路。u纤维环:成同心圆排列纤维环:成同心圆排列于髓核四周,后侧的后纵于髓核四周,后侧的后纵韧带较窄、薄,暴力下髓韧带较窄、薄,暴力下髓核易向后突出核易向后突出(t ch)。u髓核:弹性胶状物质,为髓核:弹性胶状物质,为纤维环、软骨板包绕,减震纤维环、软骨板包绕,减震作用
3、较强,含水量与年龄负作用较强,含水量与年龄负相关。相关。第四页,共五十六页。一、解剖一、解剖(jipu)uL3及及L4神经根自相应椎神经根自相应椎体上体上1/3或中或中1/3水平出硬水平出硬膜囊,在椎管内不与同序数膜囊,在椎管内不与同序数椎间盘接触。椎间盘接触。uL5神经根自神经根自L4/5椎间盘椎间盘水平或其上缘出硬膜囊。水平或其上缘出硬膜囊。uS1神经根自神经根自L5S1椎间盘椎间盘上缘或上缘或L5椎体下椎体下1/3出硬膜出硬膜囊。囊。uLDP压迫下位神经根,压迫下位神经根,L4/5、L5S1椎间盘突出椎间盘突出较大或游离时可影响较大或游离时可影响(yngxing)下两个神经根。下两个神经
4、根。第五页,共五十六页。解剖解剖(jipu)临床上临床上L4-5,L5-S1 为最常见的突出节段,其中为最常见的突出节段,其中(qzhng)L4-5椎间盘突出占总量的椎间盘突出占总量的60%左右左右WHY?1.生物力学因素:生物力学因素:L4-5、L5-S1承受压力最大,相当承受压力最大,相当于全身重量的于全身重量的60%,并且活动度大。,并且活动度大。2.解剖因素:解剖因素:后纵韧带由上至下宽度逐渐减少,到后纵韧带由上至下宽度逐渐减少,到达达L4-S1 时宽度减少至上部一半,后纵韧带薄弱,时宽度减少至上部一半,后纵韧带薄弱,易突出。易突出。第六页,共五十六页。一、病因一、病因(bngyn)u
5、腰椎间盘是身体负荷腰椎间盘是身体负荷最重的部分,平卧时最重的部分,平卧时L3椎间盘压力椎间盘压力(yl)为为20Kg,坐起时达坐起时达270Kg,一般最大可承受,一般最大可承受450Kg压力。压力。20岁后椎间盘退变,岁后椎间盘退变,髓核含水量减少,椎间盘髓核含水量减少,椎间盘弹性、抗负荷能力降低。弹性、抗负荷能力降低。腰椎间盘反复承受挤压、腰椎间盘反复承受挤压、屈曲、扭转等负荷,使椎屈曲、扭转等负荷,使椎间盘易向应力最大处及纤间盘易向应力最大处及纤维环后部突出。维环后部突出。第七页,共五十六页。一、病因一、病因(bngyn)u外伤:椎间盘负荷、旋转使纤维环水平破裂,应力使软外伤:椎间盘负荷、
6、旋转使纤维环水平破裂,应力使软骨终板破裂。骨终板破裂。u职业:汽车驾驶员、举重运动员、从事强力劳动者,椎间职业:汽车驾驶员、举重运动员、从事强力劳动者,椎间盘内压力长期较大,退变快。盘内压力长期较大,退变快。u妊娠:后纵韧带松弛导致椎间盘突出。妊娠:后纵韧带松弛导致椎间盘突出。u发育异常:腰椎骶化、骶椎腰化、腰骶部小关节不发育异常:腰椎骶化、骶椎腰化、腰骶部小关节不对称对称(duchn)。u肥胖:自身体重过大,椎间盘压力较大。肥胖:自身体重过大,椎间盘压力较大。u遗传:非洲黑人、印第安人、爱基斯摩人发病率报道较低。遗传:非洲黑人、印第安人、爱基斯摩人发病率报道较低。第八页,共五十六页。一、病理
7、变化一、病理变化u突出前期:髓核碎裂、纤维环变薄变软。突出前期:髓核碎裂、纤维环变薄变软。u突出期:髓核从纤维环薄弱处突出,刺激、突出期:髓核从纤维环薄弱处突出,刺激、压迫椎管内神经组织。压迫椎管内神经组织。u突出晚期:突出物纤维化、钙化;椎间突出晚期:突出物纤维化、钙化;椎间隙变窄、椎体上下面骨质硬化,骨赘形成;隙变窄、椎体上下面骨质硬化,骨赘形成;后纵韧带后纵韧带(rndi)增厚、骨化;关节突退变;增厚、骨化;关节突退变;黄韧带黄韧带(rndi)增厚;继发腰椎管狭窄。增厚;继发腰椎管狭窄。第九页,共五十六页。二、分型二、分型按突出按突出(t ch)程度程度u突出型:髓核隆起较大,纤维环表层
8、很薄,产生临床症状。突出型:髓核隆起较大,纤维环表层很薄,产生临床症状。u脱出型:纤维环完全破裂脱出型:纤维环完全破裂(pli),髓核由裂口突出,位于后纵韧,髓核由裂口突出,位于后纵韧带下。带下。u游离型:游离型:纤维环完全破裂,髓核由裂口脱出,游离于后纵纤维环完全破裂,髓核由裂口脱出,游离于后纵韧带之下,或穿过韧带进入椎管。韧带之下,或穿过韧带进入椎管。u隆起隆起(ln q)型:纤型:纤维环部分破裂,表层完维环部分破裂,表层完整,突出物多呈半球形整,突出物多呈半球形隆起隆起(ln q),一般无,一般无临床症状临床症状第十页,共五十六页。二、分型二、分型按突出位置按突出位置u中央型:髓核突出位
9、于中央型:髓核突出位于后方正中如图蓝色区域后方正中如图蓝色区域u旁中央型:髓核突出位于旁中央型:髓核突出位于椎间盘中央偏一侧如图紫色椎间盘中央偏一侧如图紫色区域(椎间孔型)区域(椎间孔型)u旁侧型:髓核突出位于旁侧型:髓核突出位于椎间盘后外侧如图绿色椎间盘后外侧如图绿色(l s)区域区域u极外侧型:极少数髓核突极外侧型:极少数髓核突出位于椎间孔内或外侧如图出位于椎间孔内或外侧如图黄色区域黄色区域第十一页,共五十六页。三、临床表现三、临床表现症状症状(zhngzhung)u腰痛或放射性腿痛腰痛或放射性腿痛1.腿痛沿神经腿痛沿神经(shnjng)根分布区放根分布区放射;射;2.腹压增大,腰腿腹压增
10、大,腰腿痛加重;痛加重;3.劳累后加重;劳累后加重;4.与体位有关,健与体位有关,健侧卧位并屈髋屈膝。侧卧位并屈髋屈膝。第十二页,共五十六页。三、临床表现三、临床表现症状症状(zhngzhung)u腿麻木无力:相应神经支配肌肉肌力减弱、腿麻木无力:相应神经支配肌肉肌力减弱、支配皮肤感觉减退麻木;支配皮肤感觉减退麻木;u二便功能变化:马尾神经损伤引起二便障二便功能变化:马尾神经损伤引起二便障碍或失禁,性功能障碍;碍或失禁,性功能障碍;u腰部僵硬、活动受限。腰部僵硬、活动受限。u体态体态(tti):跛行或蹒跚步态,腰部畸形、:跛行或蹒跚步态,腰部畸形、活动受限,腰部压痛点明显。活动受限,腰部压痛点
11、明显。第十三页,共五十六页。临床表现临床表现神经功能神经功能L3-4椎间盘椎间盘(L4神经根)神经根)L4-5椎间盘椎间盘(L5神经根)神经根)L5-S1椎间椎间盘(盘(S1神经神经根)根)感觉感觉大腿前减退小腿外侧减退小腿后侧减退运动运动伸膝肌力减弱踝背屈、踇背伸肌力减弱踝跖屈肌力减弱反射反射膝反射减弱或消失膝、踝反射正常踝反射减弱或消失第十四页,共五十六页。三、临床表现三、临床表现查体查体u直腿抬高试验:仰卧位或平卧位时伸直一侧腿并抬高,当抬高直腿抬高试验:仰卧位或平卧位时伸直一侧腿并抬高,当抬高角度小于角度小于70出现大腿后侧放射痛时为阳性;出现大腿后侧放射痛时为阳性;意义:若出现坐意义
12、:若出现坐骨神经痛或疼痛较前加重,仍提示有神经根的压迫。骨神经痛或疼痛较前加重,仍提示有神经根的压迫。u股神经牵拉试验:髋膝关节伸直位过伸髋关节,出现股前侧放股神经牵拉试验:髋膝关节伸直位过伸髋关节,出现股前侧放射痛为阳性;射痛为阳性;意义:意义:L2-4神经根张力增加,股神经受到牵拉,神经根张力增加,股神经受到牵拉,患者可表现为腹股沟及大腿前侧疼痛,则考虑为上腰段的椎患者可表现为腹股沟及大腿前侧疼痛,则考虑为上腰段的椎间盘突出。间盘突出。挺腹试验:以枕部、双肘、双足跟为着力点,用力挺腹抬臀,出挺腹试验:以枕部、双肘、双足跟为着力点,用力挺腹抬臀,出现根性痛为阳性。现根性痛为阳性。意义意义:检
13、查结果为阳性,即出现腰痛或患肢放射痛,检查结果为阳性,即出现腰痛或患肢放射痛,仰卧挺腹试验阳性的基础是神经根周围是否存在软组织损伤仰卧挺腹试验阳性的基础是神经根周围是否存在软组织损伤(snshng)和无菌性炎症,仅有椎间盘突出而无以上病理基础,该试和无菌性炎症,仅有椎间盘突出而无以上病理基础,该试验阴性。验阴性。需要检查的人群需要检查的人群:腰部疼痛,四肢有异常疼痛的人群。腰部疼痛,四肢有异常疼痛的人群。第十五页,共五十六页。四、影像学表现四、影像学表现(bioxin)u常规拍摄腰椎正侧位片常规拍摄腰椎正侧位片排除结核、肿瘤、滑脱。排除结核、肿瘤、滑脱。患者怀疑椎弓峡部裂者患者怀疑椎弓峡部裂者
14、加拍斜位片。加拍斜位片。u表现不典型:有的椎表现不典型:有的椎间隙宽度变窄、椎体周间隙宽度变窄、椎体周围唇样增生,偶见突出围唇样增生,偶见突出物钙化。小关节物钙化。小关节(gunji)突增生肥大硬突增生肥大硬化化第十六页,共五十六页。四、影像学表现四、影像学表现(bioxin)u椎间盘椎间盘CT检查准确检查准确率率80%-92%,可,可清楚显示椎间盘突出清楚显示椎间盘突出的部位、大小、形态的部位、大小、形态及神经及神经(shnjng)根、根、硬膜囊受压情况,还硬膜囊受压情况,还可以显示椎板、黄韧可以显示椎板、黄韧带、小关节、椎管、带、小关节、椎管、侧隐窝状况。侧隐窝状况。第十七页,共五十六页。
15、四、影像学表现四、影像学表现(bioxin)uMRI检查在脊柱检查在脊柱脊髓疾病诊断方面脊髓疾病诊断方面价值很高。鉴别诊价值很高。鉴别诊断有意义断有意义(yy)。可。可显示椎管内神经、显示椎管内神经、脑脊液、硬膜囊等脑脊液、硬膜囊等结构,对突出椎间结构,对突出椎间盘可显示其隆起、盘可显示其隆起、突出、游离等情况突出、游离等情况第十八页,共五十六页。五、鉴别五、鉴别(jinbi)诊断诊断u腰椎管狭腰椎管狭窄症:该病窄症:该病典型典型(dinxng)症状是间歇症状是间歇性跛行,腰性跛行,腰部前倾位较部前倾位较舒服。腰椎舒服。腰椎间盘突出症间盘突出症患者患者40%合合并腰椎管狭窄,并腰椎管狭窄,临床
16、需鉴别临床需鉴别。第十九页,共五十六页。五、鉴别五、鉴别(jinbi)诊断诊断u梨状肌综合征:坐骨神经从梨状肌梨状肌综合征:坐骨神经从梨状肌下出骨盆,梨状肌病变引起坐骨神经下出骨盆,梨状肌病变引起坐骨神经痛。臀中部可触及条索硬物,髋关节痛。臀中部可触及条索硬物,髋关节内收内旋受限并加重腿痛。内收内旋受限并加重腿痛。u劳损:腰肌劳损可有腰痛、直腿抬劳损:腰肌劳损可有腰痛、直腿抬高受限,一般无放射痛及皮肤感觉、高受限,一般无放射痛及皮肤感觉、肌力变化。常与剧烈肌力变化。常与剧烈(jli)活动、劳累、活动、劳累、天气变化有关。天气变化有关。第二十页,共五十六页。六、治疗六、治疗(zhlio)u保守治
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