学术讨论—产后出血-助产技术.ppt
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1、产后出血预防、评估及治疗产后出血预防、评估及治疗适宜适宜(shy)(shy)的助产技术的助产技术北京协和医院产科北京协和医院产科北京协和医院产科北京协和医院产科马良坤马良坤马良坤马良坤第一页,共五十四页。2023/9/24周日1适宜适宜(shy)(shy)的助产技术的助产技术l会阴切开会阴切开/撕裂撕裂(s li)修补术修补术l产钳助产术产钳助产术l胎头吸引术胎头吸引术第二页,共五十四页。2023/9/24周日2外阴局部外阴局部(jb)(jb)浸润麻醉的要点浸润麻醉的要点l1%利多卡因利多卡因20mll在坐骨结节与肛门连线外在坐骨结节与肛门连线外1/2 1/3处进针处进针l进针处打皮丘进针处打
2、皮丘l刺向坐骨棘方向,在坐骨棘处注入药物刺向坐骨棘方向,在坐骨棘处注入药物l并在其内侧、后侧分别注射并在其内侧、后侧分别注射(zhsh)l然后抽回在皮下及皮肤行扇形浸润麻醉然后抽回在皮下及皮肤行扇形浸润麻醉l每次注射之前都要回吸,以避免刺入血管每次注射之前都要回吸,以避免刺入血管l5 10分钟后麻醉起效分钟后麻醉起效第三页,共五十四页。2023/9/24周日3第四页,共五十四页。2023/9/24周日4第五页,共五十四页。2023/9/24周日5会阴会阴(huyn)(huyn)切开时机切开时机l产妇会阴体弹性差产妇会阴体弹性差l需要缩短第二产程需要缩短第二产程l阴道助产前辅助手术阴道助产前辅助
3、手术l减轻早产儿、低体重儿压迫,防止减轻早产儿、低体重儿压迫,防止颅内出血颅内出血不建议不建议(jiny)常规会阴侧切常规会阴侧切第六页,共五十四页。2023/9/24周日6会阴会阴(huyn)(huyn)侧斜切开技术要点侧斜切开技术要点l使用侧切剪刀使用侧切剪刀(jindo),钝头在阴道内,钝头在阴道内l避免操作时损伤阴道组织及儿头避免操作时损伤阴道组织及儿头l左手食指、中指深入阴道后壁撑起会阴体左手食指、中指深入阴道后壁撑起会阴体l自会阴后联合中点向左倾斜自会阴后联合中点向左倾斜4560 剪切剪切l侧切剪应与切面保持垂直侧切剪应与切面保持垂直l不宜过大过深不宜过大过深l在宫缩时一次剪开在宫
4、缩时一次剪开第七页,共五十四页。2023/9/24周日7第八页,共五十四页。2023/9/24周日8会阴正中会阴正中(zhngzhng)(zhngzhng)切开技术要点切开技术要点l使用侧切剪刀,钝头在阴道内使用侧切剪刀,钝头在阴道内l避免操作时损伤阴道组织及儿头避免操作时损伤阴道组织及儿头l左手食指、中指深入阴道后壁撑起会阴体左手食指、中指深入阴道后壁撑起会阴体l自会阴后联合中点向下剪切自会阴后联合中点向下剪切l侧切剪应与切面保持垂直侧切剪应与切面保持垂直l不宜过大过深,勿损伤肛门不宜过大过深,勿损伤肛门l皮肤与粘膜切口长度皮肤与粘膜切口长度(chngd)一致一致l在宫缩时一次剪开在宫缩时一
5、次剪开第九页,共五十四页。2023/9/24周日9会阴会阴(huyn)(huyn)切开术的选择切开术的选择l会阴侧切术,常用会阴侧切术,常用可以避免损伤肛门括约肌可以避免损伤肛门括约肌但会剪开球海绵体肌、会阴浅横肌、肛但会剪开球海绵体肌、会阴浅横肌、肛提肌提肌l会阴正中切开术,有把握不会出现撕会阴正中切开术,有把握不会出现撕裂时选择裂时选择切口两侧解剖学对称,易于手术修补切口两侧解剖学对称,易于手术修补出血量少出血量少缺点在于切口容易缺点在于切口容易(rngy)延伸进入直肠延伸进入直肠第十页,共五十四页。2023/9/24周日10第十一页,共五十四页。2023/9/24周日11会阴切开会阴切开
6、/撕裂撕裂(s li)(s li)缝合手术修补的原缝合手术修补的原则则l血管丰富、容易愈合,组织对合应牢固、血管丰富、容易愈合,组织对合应牢固、无张力,否则继发水肿导致坏死无张力,否则继发水肿导致坏死l连续缝合限制针数和打结数目,减少组织连续缝合限制针数和打结数目,减少组织的异物反应的异物反应l使用可吸收的缝线,如使用可吸收的缝线,如Vicryl,Vicryl rapide,Dexon,优于肠线,疼痛,优于肠线,疼痛(tngtng)轻、轻、伤口裂开少伤口裂开少l钳夹、结扎可辨别的出血点,连续缝合、钳夹、结扎可辨别的出血点,连续缝合、纱布压迫控制渗血纱布压迫控制渗血l清点纱布和缝针,避免遗漏清点
7、纱布和缝针,避免遗漏第十二页,共五十四页。2023/9/24周日12会阴切开会阴切开/撕裂撕裂(s li)(s li)缝合术缝合术l器械的准备器械的准备无菌纱布无菌纱布(shb)和手套和手套消毒冲洗液体消毒冲洗液体持针器,组织剪,线剪持针器,组织剪,线剪有齿卵圆钳,艾丽斯,阴道拉勾有齿卵圆钳,艾丽斯,阴道拉勾1利多卡因利多卡因2-0、3-0、4-0 可吸收线可吸收线第十三页,共五十四页。2023/9/24周日13会阴切开会阴切开/撕裂撕裂(s li)(s li)缝合术要点缝合术要点l带尾纱布带尾纱布(shb)上推宫颈,阻止血液流出上推宫颈,阻止血液流出l2-0可吸收线缝合阴道粘膜及粘膜下层,可
8、吸收线缝合阴道粘膜及粘膜下层,直至浅筋膜直至浅筋膜l在顶端上方在顶端上方0.5cm缝合第一针,如果顶缝合第一针,如果顶端很深无法达到,则先在可见的最远处端很深无法达到,则先在可见的最远处缝合一针,用缝线牵引以暴露阴道顶端缝合一针,用缝线牵引以暴露阴道顶端l缝合阴道粘膜直至对合处女膜缘,在后缝合阴道粘膜直至对合处女膜缘,在后联合联合“黑白交界处黑白交界处”缝合一针后打结缝合一针后打结第十四页,共五十四页。2023/9/24周日14会阴切开会阴切开/撕裂撕裂(s li)(s li)缝合术要点缝合术要点l3-0可吸收线间断缝合会阴体筋膜和肌肉可吸收线间断缝合会阴体筋膜和肌肉l彻底止血,活动出血点必须
9、结扎彻底止血,活动出血点必须结扎l皮肤切口以皮内缝合(推荐)或丝线缝合,皮肤切口以皮内缝合(推荐)或丝线缝合,72小时后拆线小时后拆线l术毕取出阴道填塞用的纱布术毕取出阴道填塞用的纱布l肛查确认肛查确认(qurn)有无缝线穿过直肠粘膜并记有无缝线穿过直肠粘膜并记录录l裂伤如累及子宫下段时,缝合时应注意避裂伤如累及子宫下段时,缝合时应注意避免损伤膀胱、输尿管及直肠,必要时应经免损伤膀胱、输尿管及直肠,必要时应经腹修补腹修补第十五页,共五十四页。2023/9/24周日15会阴切开会阴切开/撕裂缝合撕裂缝合(fngh)(fngh)术要点术要点l注意事项注意事项缝合时进针和出针方向要与切面垂直缝合时进
10、针和出针方向要与切面垂直肌层缝合不宜过紧过密肌层缝合不宜过紧过密每针缝合都要兜底,避免遗留每针缝合都要兜底,避免遗留(yli)死腔死腔缝合粘膜、肌肉时避免缝扎直肠粘膜缝合粘膜、肌肉时避免缝扎直肠粘膜常规肛查并记录,如穿透应拆除重新缝合常规肛查并记录,如穿透应拆除重新缝合预防会阴切口子宫内膜异位症预防会阴切口子宫内膜异位症第十六页,共五十四页。2023/9/24周日16会阴会阴(huyn)(huyn)的解剖的解剖球海绵体球海绵体肌肌会阴会阴(huyn)浅浅横肌横肌肛提肌肛提肌肛门外括肛门外括约肌约肌 第十七页,共五十四页。2023/9/24周日17缝缝合合阴阴道道(ynd(yndo)o)粘粘膜膜
11、和和肌肌层层第十八页,共五十四页。2023/9/24周日18缝缝合合(fng(fngh)h)肌肌层层第十九页,共五十四页。2023/9/24周日19缝缝合合(fng(fngh)h)皮皮肤肤第二十页,共五十四页。2023/9/24周日20会阴会阴(huyn)(huyn)III度撕裂修补术度撕裂修补术l良好的麻醉效果和照明设施良好的麻醉效果和照明设施l直肠直肠(zhchng)粘膜粘膜确定断裂的直肠粘膜的顶端确定断裂的直肠粘膜的顶端3-0或或4-0可吸收线间断或连续缝合肛门直肠可吸收线间断或连续缝合肛门直肠粘膜下层和肌层粘膜下层和肌层不得穿透直肠粘膜而进入肛管内,以免肠不得穿透直肠粘膜而进入肛管内,
12、以免肠瘘形成瘘形成连续缝合直至距肛门皮肤连续缝合直至距肛门皮肤0.5cm处处第二十一页,共五十四页。2023/9/24周日21会阴会阴(huyn)(huyn)III度撕裂修补术度撕裂修补术l识别缝合肛门内括约肌识别缝合肛门内括约肌珠白色、在直肠粘膜和外括约肌之间珠白色、在直肠粘膜和外括约肌之间对控制排便的功能对控制排便的功能(gngnng)至关重要至关重要艾丽斯钳夹,艾丽斯钳夹,0或或2-0可吸收线间断缝合可吸收线间断缝合l缝合肛门外括约肌缝合肛门外括约肌艾丽斯钳夹,端端缝合,艾丽斯钳夹,端端缝合,12、3、6、9四个四个象限对合,间断贯穿缝合象限对合,间断贯穿缝合重叠缝合,分离外括约肌,从上
13、到下缝合重叠缝合,分离外括约肌,从上到下缝合重叠部分三针,打结不能太紧重叠部分三针,打结不能太紧第二十二页,共五十四页。2023/9/24周日22第二十三页,共五十四页。2023/9/24周日23缝缝合合(fng(fngh)h)肛肛门门外外括括约约肌肌第二十四页,共五十四页。2023/9/24周日24会阴会阴(huyn)(huyn)III度撕裂修补术度撕裂修补术l术中手指在肛门指引术中手指在肛门指引l术后肛门检查粘膜对合是否平整,肛门术后肛门检查粘膜对合是否平整,肛门有无收缩感,有无收缩感,l术后保持会阴部清洁、止痛术后保持会阴部清洁、止痛l给予肠蠕动抑制剂或大便给予肠蠕动抑制剂或大便(dbi
14、n)软化剂,软化剂,无渣饮食无渣饮食l术后术后3 5天拆线天拆线第二十五页,共五十四页。2023/9/24周日25阴道阴道(yndo)(yndo)助产的指征助产的指征l二程延长(经二程延长(经/初产妇无初产妇无/有镇痛有镇痛1/2/2/3小时)小时)产妇产妇(chnf)衰竭、产间镇痛、软产道阻力衰竭、产间镇痛、软产道阻力胎头不下降胎头不下降l母亲原因需缩短第二产程母亲原因需缩短第二产程产妇疾病(心、肺、颅内病变)产妇疾病(心、肺、颅内病变)大出血大出血l可疑胎儿缺氧状态可疑胎儿缺氧状态羊水异常、胎心监护可疑羊水异常、胎心监护可疑l母胎相对指征母胎相对指征相对头盆不称,胎位异常(相对头盆不称,胎
15、位异常(OT/OP),先露异常),先露异常第二十六页,共五十四页。2023/9/24周日26阴道阴道(yndo)(yndo)助产的禁忌症助产的禁忌症l巨大儿巨大儿明显头盆不称,胎儿未入盆明显头盆不称,胎儿未入盆l产妇及家属不签字产妇及家属不签字(qin z)或不配合或不配合l可疑胎儿疾病可疑胎儿疾病血液系统疾病:血友病、免疫性血小板减低血液系统疾病:血友病、免疫性血小板减低等等骨骼脆性异常:成骨不全骨骼脆性异常:成骨不全第二十七页,共五十四页。2023/9/24周日27阴道阴道(yndo)(yndo)助产的先决条件助产的先决条件l胎头已衔接胎头已衔接,最好是低位(,最好是低位(S+3)l胎儿顶
16、先露胎儿顶先露 l宫口已开全,胎膜已破宫口已开全,胎膜已破 l无头盆不称无头盆不称 l如果进展仍不顺利如果进展仍不顺利(shnl),愿意放弃助产,愿意放弃助产 吸引器吸引器CS,产钳,产钳-CS X 吸引器吸引器产钳产钳 CSl胎头吸引器只用于大于胎头吸引器只用于大于34周的胎儿周的胎儿第二十八页,共五十四页。2023/9/24周日28阴道阴道(yndo)(yndo)助产的分类助产的分类l出口出口(ch ku)产钳(吸引器)产钳(吸引器)不分开会阴体可见胎头不分开会阴体可见胎头胎头骨性部分达到盆底胎头骨性部分达到盆底胎位为胎位为OA或或OP胎头达或到会阴体水平胎头达或到会阴体水平旋转不超过旋转
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