学术讨论—胸外科肺保护专家共识.ppt
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1、胸外科围手术胸外科围手术(shush)期肺保护的专家共识期肺保护的专家共识第一页,共六十页。胸外科围手术期肺保护的专家共识胸外科围手术期肺保护的专家共识前前 言言v我国普胸外科手术每年约我国普胸外科手术每年约15万例万例v术后肺部并发症是胸外科手术风险的重要术后肺部并发症是胸外科手术风险的重要组成部分之一,严重组成部分之一,严重(ynzhng)影响手术患者顺影响手术患者顺利康复。对围手术期肺损伤的预防和治疗利康复。对围手术期肺损伤的预防和治疗非常重要。非常重要。中华中华(Zhnghu)外科杂志外科杂志 2009;47(1):10-4 第二页,共六十页。胸外科围手术期肺保护的专家共识胸外科围手术
2、期肺保护的专家共识共识共识(n sh)背景背景v由中国医师协会由中国医师协会(xihu)胸外科分会组织胸外科分会组织v2009年年2月月28日宁波日宁波v北京友谊医院,北京协和医院,北京北京友谊医院,北京协和医院,北京301医医院,上海瑞金医院,武汉协和医院,重庆大院,上海瑞金医院,武汉协和医院,重庆大坪医院坪医院,湖南湘雅二院,广东省人民医院,湖南湘雅二院,广东省人民医院,四川华西医院等医院胸外科主任四川华西医院等医院胸外科主任v围术期肺保护专题讨论,初步共识围术期肺保护专题讨论,初步共识第三页,共六十页。胸外科围手术期肺保护的专家共识胸外科围手术期肺保护的专家共识肺保护肺保护(boh)的定
3、义的定义v肺保护(广义)肺保护(广义)各种原因引起肺损伤的预防各种原因引起肺损伤的预防(yfng)和治疗,和治疗,以维护患者正常肺功能。以维护患者正常肺功能。v肺保护(狭义)肺保护(狭义)肺或心肺移植时对供体肺脏的保护、维肺或心肺移植时对供体肺脏的保护、维 护,使之在受体上发挥正常功能。护,使之在受体上发挥正常功能。第四页,共六十页。胸外科围手术期肺保护的专家共识胸外科围手术期肺保护的专家共识目目 录录v围手术期常见肺部并发症围手术期常见肺部并发症v术后肺部并发症的危险因素术后肺部并发症的危险因素v围手术期肺保护的策略与措施围手术期肺保护的策略与措施术前评估术前评估(pn)术前准备术前准备 麻
4、醉选择麻醉选择术中管理术中管理 术后处理术后处理 第五页,共六十页。胸外科围手术期肺保护的专家共识胸外科围手术期肺保护的专家共识围手术围手术(shush)期常见的肺部并发症期常见的肺部并发症 v肺不张肺不张v肺水肿肺水肿v肺炎肺炎v支气管炎支气管炎v支气管痉挛支气管痉挛v呼吸衰竭甚至呼吸衰竭甚至(shnzh)ARDSv基础慢性肺疾患加重等基础慢性肺疾患加重等第六页,共六十页。胸外科围手术期肺保护的专家共识胸外科围手术期肺保护的专家共识术后肺部并发症发病率高(上腹部术后肺部并发症发病率高(上腹部(f b)手术)手术)Respir Med.1996;90(1):25-33肺部并发症肺部并发症肺炎肺
5、炎(fiyn)占占16.6%支气管炎支气管炎(zh q un yn)占占15%肺栓塞肺栓塞占占1.7%其它并发症其它并发症肺不张肺不张占占1.7%1.7%第七页,共六十页。胸外科围手术期肺保护的专家共识胸外科围手术期肺保护的专家共识目目 录录v围手术期常见肺部并发症围手术期常见肺部并发症v术后肺部并发症的危险因素术后肺部并发症的危险因素v围手术期肺保护的策略与措施围手术期肺保护的策略与措施术前评估术前评估 术前准备术前准备 麻醉选择麻醉选择(xunz)术中管理术中管理 术后处理术后处理 第八页,共六十页。胸外科围手术期肺保护的专家共识胸外科围手术期肺保护的专家共识危险危险(wixin)因素因素
6、患者相关的危险因素患者相关的危险因素(yn s):吸烟、吸烟、总体健康状况不良总体健康状况不良、基础肺部、基础肺部疾病疾病(COPD、哮喘、哮喘)、年龄、肥胖、年龄、肥胖、长期卧床长期卧床手术相关的危险因素:手术相关的危险因素:手术部位和类型、麻醉类型、麻醉药物手术部位和类型、麻醉类型、麻醉药物的选择的选择(xunz)、麻醉侵入操作、手术操、麻醉侵入操作、手术操作、手术持续时间、体液平衡、镇痛作、手术持续时间、体液平衡、镇痛.Smetana GW.N Engl J Med.1999;340(12):937-44.术后肺部并发症的危险因素术后肺部并发症的危险因素第九页,共六十页。胸外科围手术期肺
7、保护的专家共识胸外科围手术期肺保护的专家共识患者患者(hunzh)相关因素:相关因素:吸吸 烟烟v吸烟者与未吸烟者相比,肺部并发症相对危险吸烟者与未吸烟者相比,肺部并发症相对危险(wixin)为为1.4-4.3v即使无慢性肺疾病,同样增加肺部并发症的发生几率即使无慢性肺疾病,同样增加肺部并发症的发生几率肺部并发症发生率肺部并发症发生率(%)(%)RR=3.4RR=3.4Warner MA,Divertie MB,Tinker JH.Anesthesiology.1984;60(4):380-3.冠脉旁路手术冠脉旁路手术(shush)(shush)患者患者第十页,共六十页。胸外科围手术期肺保护的
8、专家共识胸外科围手术期肺保护的专家共识吸吸 烟烟术前戒烟术前戒烟8周以上周以上(yshng)可降低术后肺部并发症可降低术后肺部并发症肺部并发症发生率肺部并发症发生率(%)(%)n=200,n=200,行冠脉旁路行冠脉旁路(pn l)(pn l)手术患者手术患者Warner MA,et al.Mayo Clin Proc.1989;64:609-16.第十一页,共六十页。胸外科围手术期肺保护的专家共识胸外科围手术期肺保护的专家共识患者患者(hunzh)相关因素:相关因素:总体健康状况总体健康状况vASA分级:美国麻醉医师协会对总体健康评估分级,分级:美国麻醉医师协会对总体健康评估分级,预测术后风
9、险预测术后风险(fngxin)vASA分级越高,术后肺部并发症发生的风险越大分级越高,术后肺部并发症发生的风险越大分分级级标标准准正常健康正常健康有有轻轻度系度系统统性疾病性疾病有有严严重系重系统统性疾病,日常活性疾病,日常活动动受限,但尚未受限,但尚未丧丧失工作能力失工作能力有有严严重系重系统统性疾病,已性疾病,已丧丧失工作能力,且失工作能力,且经经常面常面临临生命威生命威胁胁不不论论手手术术与否,生命与否,生命难难以以维维持持24小小时时的的濒濒死患者死患者Miller RD.Anestheais.5th edition.ASA病情估计病情估计(gj)分级分级 第十二页,共六十页。胸外科围
10、手术期肺保护的专家共识胸外科围手术期肺保护的专家共识总体总体(zngt)健康状况:健康状况:ASA分级分级肺部并发症发生率肺部并发症发生率(%)(%)63016301例外科手术患者例外科手术患者(hunzh)(hunzh)Wolters U,et al.Br J Anaesth.1996;77(2):217-22 RR=1.7RR=1.7第十三页,共六十页。胸外科围手术期肺保护的专家共识胸外科围手术期肺保护的专家共识患者患者(hunzh)相关因素:相关因素:基础疾病基础疾病COPDvCOPD并非手术的绝对禁忌,但患者术后肺部并发症增并非手术的绝对禁忌,但患者术后肺部并发症增加加2.7-4.7倍
11、。倍。v对于症状、气流受限、运动耐量等未得到有效改善对于症状、气流受限、运动耐量等未得到有效改善的的COPD患者,应在术前给予积极治疗。患者,应在术前给予积极治疗。v如果如果COPD急性加重,应延期手术急性加重,应延期手术vCOPD的术前治疗方案的术前治疗方案(fng n)与非手术患者相同与非手术患者相同Smetana GW.N Engl J Med.1999;340(12):937-44.第十四页,共六十页。胸外科围手术期肺保护的专家共识胸外科围手术期肺保护的专家共识患者患者(hunzh)相关因素:相关因素:哮喘哮喘v早期研究显示:哮喘患者术后并发症的总体发生率早期研究显示:哮喘患者术后并发
12、症的总体发生率高于无哮喘患者(高于无哮喘患者(24%vs 14%)1v近期近期(jn q)的研究未能证实此危险因素:的研究未能证实此危险因素:706例哮喘例哮喘患者的围手术期支气管痉挛发生仅为患者的围手术期支气管痉挛发生仅为1.7%21Gold MI,et al.Anesth Analg 1963;42:238-93.2Warner DO,et al.Anesthesiology.1996;85:460-7.术前患者术前患者(hunzh)应无喘息,应无喘息,呼吸峰值流量高于呼吸峰值流量高于80预计值或个人最佳值预计值或个人最佳值第十五页,共六十页。胸外科围手术期肺保护的专家共识胸外科围手术期肺
13、保护的专家共识患者相关患者相关(xinggun)因素:因素:年年 龄龄v老年人肺实质特点:纤维结缔组织增加,肺弹性减老年人肺实质特点:纤维结缔组织增加,肺弹性减弱、肺泡塌陷弱、肺泡塌陷(txin);导致肺的顺应性下降、呼吸阻;导致肺的顺应性下降、呼吸阻力增加而引起肺通气和换气功能减退。力增加而引起肺通气和换气功能减退。v有有3个研究提示,年龄个研究提示,年龄70岁以上的胸部或腹部手术岁以上的胸部或腹部手术患者术后肺部并发症的患者术后肺部并发症的RR为为0.9-1.9。Smetana GW.N Engl J Med.1999;340(12):937-44.分层分析显示更多与伴随疾病有关;分层分析
14、显示更多与伴随疾病有关;不因单纯年龄不因单纯年龄(ninlng)拒绝手术。拒绝手术。第十六页,共六十页。胸外科围手术期肺保护的专家共识胸外科围手术期肺保护的专家共识患者患者(hunzh)相关因素:相关因素:肥肥 胖胖v肥胖患者胸廓特点:肥胖患者胸廓特点:胸椎后凸、腰椎前凸、腹内脂肪胸椎后凸、腰椎前凸、腹内脂肪(zhfng)多多 膈肌抬高、胸廓膈肌抬高、胸廓 及其活及其活动动度减小度减小 低氧血症和高碳酸血症低氧血症和高碳酸血症 严严重者重者出出现现呼吸睡眠呼吸睡眠暂暂停停综综合征。合征。仰卧位仰卧位时时肺肺顺应顺应性降低加重,通气性降低加重,通气/血流比例失血流比例失调调。v尽管肥胖常被认为会
15、增加肺部并发症的危险,但大多数研究尽管肥胖常被认为会增加肺部并发症的危险,但大多数研究未发现两者间的内在联系(未发现两者间的内在联系(RR:0.8-1.7)Smetana GW.N Engl J Med.1999;340(12):937-44.肥胖肥胖(fipng)并非术后肺部并发症的显著危险因素并非术后肺部并发症的显著危险因素!第十七页,共六十页。胸外科围手术期肺保护的专家共识胸外科围手术期肺保护的专家共识患者相关因素患者相关因素(yn s):长期卧床长期卧床v上呼吸道黏膜及各种腺体萎缩退化:上呼吸道黏膜及各种腺体萎缩退化:减弱了对吸入气体的加温湿化减弱了对吸入气体的加温湿化 气道免疫功能减
16、退气道免疫功能减退 感觉迟钝,使咽喉部细菌易吸入或呛入下呼吸道感觉迟钝,使咽喉部细菌易吸入或呛入下呼吸道v呼吸肌肌力减退,小气道狭窄呼吸肌肌力减退,小气道狭窄(xizhi)并易塌陷,分泌物潴并易塌陷,分泌物潴留留长期长期(chngq)卧床患者呼吸系统改卧床患者呼吸系统改变变第十八页,共六十页。胸外科围手术期肺保护的专家共识胸外科围手术期肺保护的专家共识危险危险(wixin)因素因素患者相关的危险因素患者相关的危险因素(yn s):吸烟、吸烟、总体健康状况不良总体健康状况不良、基础肺部、基础肺部疾病疾病(COPD、哮喘、哮喘)、年龄、肥胖、年龄、肥胖、长长期卧床期卧床手术相关的危险因素:手术相关
17、的危险因素:手术部位、麻醉类型手术部位、麻醉类型(lixng)、麻醉、麻醉药物的选择、麻醉侵入操作、手术药物的选择、麻醉侵入操作、手术操作、手术持续时间、体液平衡、操作、手术持续时间、体液平衡、镇痛镇痛.Smetana GW.N Engl J Med.1999;340(12):937-44.术后肺部并发症的危险因素术后肺部并发症的危险因素第十九页,共六十页。胸外科围手术期肺保护的专家共识胸外科围手术期肺保护的专家共识手术手术(shush):部部 位位v手术部位与术后肺部感染:头颅胸腔上腹部手术部位与术后肺部感染:头颅胸腔上腹部下腹部其他(顾性队列研究结果下腹部其他(顾性队列研究结果1)v胸部和
18、上腹部手术是最主要的手术相关危险胸部和上腹部手术是最主要的手术相关危险(wixin)因素因素21中国(zhn u)抗感染化疗杂志 2002;2(2):74-7.肺炎肺炎的发的发生率生率(%)(%)2 Garibaldi RA,et al.Am J Med.1981;70:677-80.2 Garibaldi RA,et al.Am J Med.1981;70:677-80.第二十页,共六十页。胸外科围手术期肺保护的专家共识胸外科围手术期肺保护的专家共识手术手术(shush):手术操作手术操作 v开胸后,易致肺泡萎陷,肺泡通气面积锐减开胸后,易致肺泡萎陷,肺泡通气面积锐减(甚至减少甚至减少50%
19、左右左右),同时肺循环阻力增加,同时肺循环阻力增加v挤压或牵拉使肺组织损伤挤压或牵拉使肺组织损伤v手术致胸壁软化、膈神经损伤、胸腔积液积气、疼痛、敷手术致胸壁软化、膈神经损伤、胸腔积液积气、疼痛、敷料包扎过紧等料包扎过紧等 限制呼吸限制呼吸(hx)运动幅度,影响患者的通气功能,诱发支运动幅度,影响患者的通气功能,诱发支气管痉挛气管痉挛围术期液体围术期液体(yt)治疗治疗.世界图书出版公司世界图书出版公司.2008:144-8.第二十一页,共六十页。胸外科围手术期肺保护的专家共识胸外科围手术期肺保护的专家共识手术手术(shush):持续时间持续时间v术中肺脏术中肺脏(fizng)可能长时间受到挤
20、压和捻搓,开胸侧可能长时间受到挤压和捻搓,开胸侧肺组织存在不同程度的肺水肿,影响肺泡内气体的肺组织存在不同程度的肺水肿,影响肺泡内气体的交换。交换。v手术时间超过手术时间超过3h,肺部并发症的风险显著增加,肺部并发症的风险显著增加(RR=3.6)。N Engl J Med.1999;340(12):937-44.第二十二页,共六十页。胸外科围手术期肺保护的专家共识胸外科围手术期肺保护的专家共识中华中华(Zhnghu)麻醉学杂志麻醉学杂志 1994;14(1):23-6.麻醉麻醉(mzu):类类 型型全麻对肺功能全麻对肺功能(gngnng)的影响的影响大大第二十三页,共六十页。胸外科围手术期肺保
21、护的专家共识胸外科围手术期肺保护的专家共识麻醉:麻醉:全麻对肺功能全麻对肺功能(gngnng)的影响的影响v气管插管可破坏呼吸屏障气管插管可破坏呼吸屏障v机械通气令胸腔内负压消失,肺不张,生理无效机械通气令胸腔内负压消失,肺不张,生理无效(wxio)腔和分流增加腔和分流增加v机械通气不当机械通气不当肺气压伤肺气压伤v高浓度氧损伤高浓度氧损伤v全麻本身可诱发支气管痉挛全麻本身可诱发支气管痉挛v麻醉药物可抑制呼吸功能,肺血管收缩,影响循环麻醉药物可抑制呼吸功能,肺血管收缩,影响循环第二十四页,共六十页。胸外科围手术期肺保护的专家共识胸外科围手术期肺保护的专家共识体液体液(ty)平衡平衡 v液体入量
22、过多,肺水增加甚至肺水肿,导液体入量过多,肺水增加甚至肺水肿,导致致(dozh)弥散障碍、缺氧。弥散障碍、缺氧。v液体入量过少,气道干燥,气道纤毛排痰减液体入量过少,气道干燥,气道纤毛排痰减弱,痰液潴留,至肺不张。弱,痰液潴留,至肺不张。围术期液体治疗.世界图书出版公司.2008:144-8.临床军医(jny)杂志 2005;33:499-501 第二十五页,共六十页。胸外科围手术期肺保护的专家共识胸外科围手术期肺保护的专家共识镇痛镇痛(zhn tn)不当不当v镇痛不完善:镇痛不完善:疼痛影响疼痛影响(yngxing)患者睡眠休息,导致疲劳和体力下降患者睡眠休息,导致疲劳和体力下降 疼痛影响深
23、呼吸、咳嗽,排痰不畅、肺不张疼痛影响深呼吸、咳嗽,排痰不畅、肺不张v镇痛过度:镇痛过度:患者嗜睡,呼吸道敏感性下降;咳嗽反射减弱、发患者嗜睡,呼吸道敏感性下降;咳嗽反射减弱、发生呕吐时容易发生误吸生呕吐时容易发生误吸 第二十六页,共六十页。胸外科围手术期肺保护的专家共识胸外科围手术期肺保护的专家共识围手术期肺保护围手术期肺保护(boh)的目标的目标v目标:目标:维护维护(wih)肺功能,让患者安全渡过围手术阶段,保肺功能,让患者安全渡过围手术阶段,保护手术成果护手术成果v策略:策略:为防止肺部并发症的发生,围手术期保护措施为防止肺部并发症的发生,围手术期保护措施应从术前开始,并贯穿术中和术后应
24、从术前开始,并贯穿术中和术后 第二十七页,共六十页。胸外科围手术期肺保护的专家共识胸外科围手术期肺保护的专家共识目目 录录v围手术期常见肺部并发症相关的多种危险因素围手术期常见肺部并发症相关的多种危险因素围手术期常见肺部并发症围手术期常见肺部并发症 术后肺部并发症的危险因素术后肺部并发症的危险因素 v围手术期肺保护的策略与措施围手术期肺保护的策略与措施术前评估术前评估 术前准备术前准备 麻醉选择麻醉选择术中管理术中管理(gunl)术后处理术后处理 第二十八页,共六十页。胸外科围手术期肺保护的专家共识胸外科围手术期肺保护的专家共识术前评估术前评估(pn)v认真询问病史认真询问病史 注意点:咳嗽、
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