学术讨论—肉芽肿性血管炎.ppt
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1、肉芽肿性血管炎肉芽肿性血管炎l肉芽肿性血管炎(Granulomatosis with Polyangiitis,GPA),既往称为韦格纳肉芽肿(Wegeners granulomatosis,WG)。是一种坏死性肉芽肿性血管炎,属自身免疫性疾病。该病病变累及小动脉、静脉及毛细血管(mo x xu un),偶尔累及大动脉,其病理以血管壁的炎症为特征,主要侵犯上、下呼吸道和肾脏,通常以鼻黏膜和肺组织的局灶性肉芽肿性炎症为开始,继而进展为血管的弥漫性坏死性肉芽肿性炎症。临床常表现为鼻和副鼻窦炎、肺病变和进行性肾功能衰竭。还可累及关节、眼、皮肤,亦可侵及眼、心脏、神经系统及耳等。治疗可分为3期,即诱导
2、缓解、维持缓解以及控制复发。目前认为未经治疗的GPA患者的预后较差。第一页,共三十四页。疾病疾病(jbng)简介简介 l肉芽肿性血管(xugun)炎(Granulomatosis with Polyangiitis,GPA),既往称为韦格纳肉芽肿(Wegeners granulomatosis,WG)。是一种坏死性肉芽肿性血管(xugun)炎,属自身免疫性疾病。该病在1931年由Klinger首次描述,在1936年由Wegener进一步作了病理学的描述。该病病变累及小动脉、静脉及毛细血管(xugun),偶尔累及大动脉,其病理以血管(xugun)壁的炎症为特征,主要侵犯上、下呼吸道和肾脏,通常以
3、鼻黏膜和肺组织的局灶性肉芽肿性炎症为开始,继而进展为血管(xugun)的弥漫性坏死性肉芽肿性炎症。临床常表现为鼻和副鼻窦炎、肺病变和进行性肾功能衰竭。还可累及关节、眼、皮肤,亦可侵及眼、心脏、神经系统及耳等。无肾脏受累者被称为局限性肉芽肿性血管炎。第二页,共三十四页。流行病学流行病学(li xn bn xu)与病因与病因 l该病男性略多于女性,从儿童到老年人均可发病,最近报道的年龄范围在5-91岁之间发病,但中年人多发,4050岁是本病的高发年龄,平均年龄为41岁。各种(zhn)人种均可发病,根据美国Gary S.Hoffma的研究,GPA的发病率为每30000-50000人中有一人发病,其中
4、97%的患者是高加索人,2%为黑人,1%为其他种族。我国发病情况尚无统计资料。未经治疗的GPA病死率可高达90%以上,经激素和免疫抑制剂治疗后,GPA的预后明显改善。尽管该病有类似炎性过程,但尚无独立的致病因素,病因至今不明。第三页,共三十四页。临床表现临床表现 lGPA临床表现多样(du yn),可累及多系统。典型的GPA有三联征:上呼吸道、肺和肾病变。第四页,共三十四页。一般一般(ybn)症状症状l可以起病缓慢,持续一段时间,也可表现为快速进展性发病。病初症状包括发热、疲劳、抑郁、纳差、体重下降、关节痛、盗汗、尿色改变和虚弱。其中发热最常见。发热有时是由鼻窦(bdu)的细菌感染引起。第五页
5、,共三十四页。上呼吸道上呼吸道(shnghxdo)症状症状l大部分患者以上呼吸道病变为首发症状。通常表现是持续地流鼻涕,而且不断加重。流鼻涕可来源于鼻窦的分泌,并导致上呼吸道的阻塞和疼痛(tngtng)。伴有鼻黏膜溃疡和结痂,鼻出血、唾液中带血丝,鼻窦炎可以是缓和的,严重的GPA鼻中隔穿孔,鼻骨破坏,出现鞍鼻。咽鼓管的阻塞能引发中耳炎,导致听力丧失。而后者常是患者的第一主诉。部分患者可因声门下狭窄出现声音嘶哑,及呼吸喘鸣。第六页,共三十四页。下呼吸道症状下呼吸道症状(zhngzhung)l肺部受累是本病基本特征之一,约50%的患者在起病时既有肺部表现,总计80%以上的患者将在整个病程中出现肺部
6、病变。胸闷、气短、咳嗽、咯血以及胸膜炎是最常见的症状,及肺内阴影。大量肺泡性出血较少见,但一旦出现,则可发生呼吸困难和呼吸衰竭。有约1/3的患者肺部影像学检查有肺内阴影,可缺乏临床症状。查体可有叩浊、呼吸音减低以及湿啰音等体征。因为支气管内膜受累以及疤痕形成,55%以上的患者在肺功能检测时可出现阻塞性通气(tng q)功能障碍,另有30%40%的患者可出现限制性通气(tng q)功能障碍以及弥散功能障碍。第七页,共三十四页。肾脏肾脏(shnzng)损害损害l大部分病例有肾脏病变,出现蛋白尿,红、白细胞及管型尿,严重者伴有高血压和肾病综合征,终可导致肾功能衰竭,是GPA的重要死因之一。无肾脏受累
7、者称为局限型GPA,应警惕部分患者(hunzh)在起病时无肾脏病变,但随病情进展可逐渐发展至肾小球肾炎。第八页,共三十四页。眼受累眼受累(shu li)l眼受累(shu li)的最高比例可至50%以上,其中约15%的患者为首发症状。GPA可累及眼的任何区域,可表现为眼球突出、视神经及眼肌损伤、结膜炎、角膜溃疡、表层巩膜炎、虹膜炎、视网膜血管炎、视力障碍等。第九页,共三十四页。皮肤皮肤(p f)粘膜粘膜l多数患者有皮肤粘膜损伤,表现为下肢可触及的紫癜、多形红斑、斑疹、瘀点(斑)、丘疹(qizhn)、皮下结节、坏死性溃疡形成以及浅表皮肤糜烂等。其中皮肤紫癜最为常见。第十页,共三十四页。神经系统神经
8、系统(shnjngxtng)l很少有GPA患者以神经系统病变为首发症状,但仍有约1/3的患者在病程中出现神经系统病变。患者以外周神经病变最常见,多发性单神经炎是主要的病变类型,临床表现为对称性的末梢神经病变。肌电图以及神经传导检查(jinch)有助于外周神经病变的诊断。第十一页,共三十四页。关节关节(gunji)病变病变l关节病变在GPA中较为(jio wi)常见,发病时约30%的患者有关节病变,全部病程中可有约70%的患者关节受累。多数表现为关节疼痛以及肌痛,1/3的患者可出现对称性、非对称性以及游走性关节炎(可为单关节、寡关节或多关节的肿胀和疼痛)。第十二页,共三十四页。其他其他(qt)l
9、GPA也可累及心脏而出现心包炎、心肌炎。胃肠道受累时可出现腹痛、腹泻以及出血;尸检时可发现脾脏受损(包括坏死、血管炎以及肉芽肿形成(xngchng))。泌尿生殖系统系统(不包括肾脏),如膀胱炎、睾丸炎、附睾炎等受累较少见。尚有肉芽肿侵及脑垂体引发尿崩症的病例报道。第十三页,共三十四页。诊断诊断(zhndun)lGPA的诊断时间平均为5-15个月。国外资料报道其中40%的诊断是在不到三个月的时间里得出的,10%可长达5-15年才被诊断。为了达到最有效的治疗,GPA早期诊断至关重要。无症状患者可通过血清学检查ANCA以及鼻窦和肺脏的CT扫描有助于诊断。上呼吸道、支气管内膜及肾脏活检是诊断的重要依据
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