学术讨论—第十五章颞下颌关节病.docx
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1、第十五章颞下颌关节病 颞下颌关节疾病是临床常见的疾病之一,种类较多,包括颞下颌关节紊乱病、关节脱位、关节损伤、关节强直、关节炎、关节发育性疾病和关节肿瘤等,其中以颞下颌关节紊乱病最为常见。一、颞下颌关节紊乱病颞下颌关节紊乱病(temporomandibular disorderTMD)是累及颞下颌关节和咀嚼肌系统的、具有相关临床症状的一组疾病的总称,可以是功能性的。也可以是器质性的。TMD可以分为咀嚼肌紊乱疾病、结构紊乱疾病、炎性疾病和骨关节病等。 颞下颌关节紊乱病的病因复杂,迄今尚不完全明确,目前认为多种因素与该疾病的发生有关,包括局部因紊及全身因素。【临床表现】以青壮年多见,女性比男性的发
2、病率高。人群的发病率为2888,其中1259的有自觉症状。美节区疼痛为颞下领关节紊乱病常见的临床症状,可以是自发痛或开口时痛,约40的患者有咀嚼痛。关节运动时弹响或有杂音,可为弹响音、破碎音或摩擦音。这些杂音与不同的病理改变有关。关节运动障碍,开口运动异常,开口型偏斜,开口度过大或受限等。【病理变化】关节盘和髁状突软骨表现为退行性改变。肉眼见关节盘穿孔多在双板区,而关节盘局部变薄多发生于后带。镜下见病变部位胶原纤维玻璃样变性,溶解断裂并形成裂隙(图151);部分胶原纤维发生嗜碱性变;前带和中带胶原纤维排列紊乱,行走无定向;中带及后带软骨细胞增多,细胞较大,成双或单个出现;且后带有新生的毛细血管
3、长入;双板区纤维细胞增多,血管减少,出现纤维化,在此基础上可发生病理钙化(图152)。髁突软骨的表面出现胶原纤维问水肿、松解、形成大小不一的纵裂和横裂,软骨可沿横裂剥脱,使关节面不平滑。表面带的胶原纤维可发生变性,走行方向不清,而为弥漫的无结构的均质样物。有时出现软骨基质变性溶解,呈紫染颗粒状。病变较重时,表面软骨与髁突骨质之间形成大的横裂,或裂隙上方关节软骨全面剥脱,使髁突的骨质暴露。髁突的骨密质和骨小梁中的骨细胞可发生固缩,有的骨细胞消失,骨陷窝空虚,骨纹理明显,骨小梁出现不规则的微裂,甚至崩解。致使相邻的骨髓腔融合,形成假性囊肿囊腔内有脱落、变性、坏死的碎骨片。在X线片冠示囊性改变。电镜
4、显示,除病变区细胞变性、胶原溶解外,在髁突软骨及关节盘双板区可见蚓状小体(vermiform body),有人认为此种结构是由于压力导致弹性纤维的变性,与关节面的过度负荷有关。滑膜的病变主要位于双板区,表现为滑膜增厚、变薄或捎失,滑膜的绒毛可以坏死并脱落。结缔组织水肿、玻璃样变、血管扩张充血和慢性炎细胞浸润等。有研究发现,病变部位的滑膜及滑膜细胞增生区的组织相溶抗原-DR(HLA-DR)阳性,可能与局部免疫反应的发生有关。二、骨关节炎骨关节炎(osteoarthritis,OA)是变性性关节炎的一种,又称骨关节病(osteoarthrosis),是骨关节软骨发生退行性变后,继之以邻近软骨、骨的
5、增生、骨化。其病因未明。老年人最多见,好发于负重较大的关节。颞颌关节发生者具有某些差别,可能与此关节为非负重关节且关节覆盖表层为纤维软骨层而不是透明软骨有关。【临床表现】本病常见于40岁以上的成年人。女性稍多见,病程迁延。不伴全身症状。临床上主要表现为颞颌关节区疼痛,开、闭口及咀嚼时加重。颌骨运动受限。但有的患者仅有关节摩擦音。有骨质增生、骨赘以及伴有关节盘穿孔破裂者患者可闻及关节多声弹响、摩擦音或破碎音。慢性期可无明显关节痛。病损多发生于一侧关节。X线榆查显示关节腔狭窄、关节变形和(或)髁突变扁平、骨赘形成、髁突前斜面唇状增生、软骨下骨硬化、囊性变等。【病理变化】肉眼见关节面软骨损伤,在应力
6、作用下关节承重部位软骨剥脱,暴露的软骨下骨可发生反应性增生,骨小梁增厚和表层致密骨形成并硬化称为骨质象牙化(eburnation)。髁突前斜面可出现骨赘性唇状突(osteophytic lipping),软骨性和骨性骨赘,可部分脱落于关节腔形成游离体(loose body),残存的关节面软骨无光泽、粗糙呈绒毛状突起(villous projection)。软骨下囊性变并充以浆液,髁突表面粗糙、骨质暴露或骨赘可导致关节盘破穿孔。镜下主要表现为关节软骨损伤和退行性变,以及关节软骨周围组织的修复和包括滑膜在内的增生性改变。软骨损伤表现在关节面软骨不规则变薄和纤维化,软骨细胞局灶性或广泛性死亡;软骨基
7、质的蛋白多糖减少;由于软骨基质损伤造成关节软骨面粗糙和垂直或水平方向裂隙(vertical cleft or tangentical cleft)形成(图153);软骨内不规则颗粒状钙化及重复的矿化线出现,软骨的修复表现在受损区软骨和软骨下骨的软骨细胞再生,增生的软骨陷窝内细胞比较丰富,核较大,有双核细胞。软骨下骨暴露(图154),骨小梁微小骨折,骨局部溶解、被纤维黏液样组织取代形成软骨下囊肿。骨组织修复表现为软骨下骨质增生和硬化,表层骨小梁增厚、关节面重建和骨赘形成以及软骨下囊肿周围骨质的反应性增生。滑膜细胞则呈乳头状增生,滑膜间质缺乏明显的炎症改变。三、类风湿性关节炎类风湿性关节炎(rhe
8、umatoid arthritis,RA)是一种非化脓性、以多关节受累为主伴有全身症状的自身免疫性疾病。本病病因尚未明确,目的认为足不同因素触发的一种自身免疫性疾病。【临床表现】病变始于青壮年,女性居多,男女发病率比为l:3,病变常双侧对称性多关节受累,以手足小关节受累最常见,患者际病变关节红、热及梭形肿大外,可出现乏力、贫血、体重减轻、发热等症状。20的病例可见皮下结节形成。约10患者可出现Sjogren综合征。临床起病隐匿,表现为反复发作的关节疼痛、肿胀和活动受累,有明显的晨僵现象,活动后关节僵硬逐渐减轻晨僵观象往往提示为自身免疫性关节炎,如风湿,类风湿和强直性脊柱炎。类风湿性关节炎患者中
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