学术讨论—腰痛病.docx
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1、腰痛病(腰椎间盘突出症)腰椎间盘突出症因腰椎间盘发生退行性变,在外力的作用下,使纤维环破裂、髓核突出,刺激或压迫神经根、马尾神经或脊髓而引起腰痛及下肢放射痛为主要症状的疾病。相当于中医“腰痛病”的范畴。一、诊断1.诊断标准:参照96年国家中医药管理局中医病证诊断与疗效标准中腰椎间突出症诊断标准。2.康复评定:主要采用疼痛视觉类比量表(采用中华医学会疼痛学会监制的VAS卡)、JOA下腰痛评价表进行评定,有条件者可以配合等速肌力测试、表面肌电图评估。二、中医治疗方案按照腰椎间盘突出症的临床发病特点和实际治疗情况,根据发病后治疗时间及病情轻重分为急性期、缓解期、康复期,以中医辨证论治思想和功能观为指
2、导。急性期:治疗时间设定为35天左右,本期患者病情急性发作,剧痛难忍,打喷嚏、咳嗽等使疼痛加剧,腰背肌肉痉挛,活动受限,甚至强迫体位,或腰椎侧弯畸形,棘旁明显压痛并向下肢放射,局部叩击痛,直腿抬高试验强阳性,加强试验阳性。在绝对卧硬板床休息的基础上,应用适度的床边牵引,循经手指点穴、针刺、中药以疏经通络止痛,理疗以缓解腰背肌紧张。缓解期:治疗时间为10天(第414天),本期患者处于病情迁延、反复发作期,或是急性期经过治疗,剧痛缓解,表现为间断性、可忍受性的局部疼痛和麻木,腰椎活动依然受限。本期应用推拿手法、中药及电动牵引为主。配以针刺、理疗、中药熏洗等中医综合治疗,继续依舒筋通络、行气活血法。
3、康复期:治疗时间为第3周,进入本期患者仍有酸痛和麻木感,腰椎活动可接近正常,但不耐劳、腰腿无力。此期应重视腰椎功能的恢复,以腰部运动疗法为主,并可根据患者整体状态配合补肝肾、壮筋骨的中成药。(一)急性期此期主要出现严重的腰部或下肢疼痛、腰椎功能严重受限。“急则治其标”,此期治疗目的是迅速解除腰背部肌肉痉挛,缓解疼痛等症状。总治则:疏经通络、解痉镇痛。1应急措施:(1)绝对卧硬板床休息,床边持续牵引,重量2040kg,根据患者体重及耐受情况调整,持续牵引0.51h/次,34次/日,注意调整好牵引角度,以腰痛及下肢放射痛减轻为最佳。(2)点按后溪、昆仑、太溪、环跳,强刺激量,每穴约0.5min,1
4、2次/天。(3)腕踝针:取下5、6,留针24h,通络镇痛。(4)耳针:取坐骨神经点。2.随症加减:(1)有受寒史,表现腰背疼痛僵硬、沉重,恶寒。舌淡红,苔薄白,脉弦紧。配合在腰背部行擦法、加强点按命门、肾俞、大肠俞以温经散寒。寒湿阻滞者用甘草干姜茯苓白术汤(肾著汤)加减(干姜12g,茯苓12g,白术6g,甘草6g)。(2)有外伤史,表现为腰痛如针刺,痛处固定拒按,日轻夜重,腰椎活动受限,舌质暗,脉弦涩。配合点按委中、膈俞、次髎以消络中瘀滞,痛势较剧者亦可用委中刺络放血。瘀血阻络者用身痛逐瘀汤加减(桃仁9g 红花9g 川芎9g 当归9g 乳香6g 没药6g 五灵脂6g 香附3g 独活6g 牛膝9
5、g 地龙6g 甘草6g)。3.其它疗法:(1)微波(无热量或微热量)15min,或电脑中频20min。 (2)必要时静滴脱水消肿药物,肌注或口服非甾体消炎止痛药物。(二)缓解期此期治疗可充分发挥中医康复综合疗法的优势,以整体观念和辨证论治思想为指导,发挥经络系统的调整作用和中医推拿、针灸、中药的补泻作用,“标本兼治”。本期以中医推拿、中药、牵引为主,配合其他辅助治疗1-2项.1常规推拿治疗:治则:舒筋通络、缓急止痛、整脊调衡目的:充分松解腰背部肌肉,调整腰椎顺列、曲度,达到新的动静力平学衡。手法:分为松解手法和脊柱手法。松解手法主要采用滚、按、揉和弹拨等手法;脊柱手法主要为改良后的腰椎斜扳法和
6、腰椎后伸压扳法,切忌手法粗暴。刺激关键穴位及部位:肾俞、大肠俞、压痛点、秩边、环跳、殷门、承山、腰椎横突外缘、髂嵴上缘、髂腰三角等竖肌肌附着区域,臀中肌、臀大肌、梨状肌、阔筋膜张肌、下肢外侧足少阳胆经路线、小腿后侧足太阳膀胱经路线。操作:(1)俯卧位:A、用滚法从腰部向下至小腿滚5遍左右,在这期间可结合拇指和掌跟按、揉上述穴位和部位。B、后伸扳压法促使突出物向内移位和松解突出物对神经根的粘连。(2)仰卧位:A、先在患侧大腿前外侧和小腿前外侧施以滚按和揉等手法。B、用强迫的直腿抬高法3-4次,牵拉坐骨神经和腰部的神经根,使突出物粘连神经根的部位松解。C、滚、按、揉、搓、抖等手法放松患肢。D、仰卧
7、位屈膝屈髋摇髋法,滑利腰骶关节,增强其活动功能。(3)侧卧位:腰椎斜扳法通过脊柱的旋转运动,使突出物发生位移,松解神经根与周围组织的粘连。(4)最后,患者仰卧,在腰部放置睡枕,使腰部离床面10-20cm,嘱患者静卧10-20min。目的是使腰部脊柱恢复其前凸的生理曲度。脊柱类整复手法的辨证选择:1. 腰后伸痛重、受限者,多选后伸类手法;2. 直腿抬举痛重、受限者,多选直腿抬高类手法;3.腰椎关节强硬、屈伸不利者,多选仰卧前屈类手法;4.腰椎关节错位、功能障碍者,多选用旋转类手法;5.腰椎生理曲度消失、变直,可选用垫枕压腰法。随症加减:(1)寒湿阻络证:表现为腰腿疼痛重着,转侧不利,静卧痛不减,
8、受寒及阴雨加重,得热痛缓,肢体发凉,舌质淡,苔白腻,脉沉紧或濡缓。腰骶部松解手法刺激可适度加强,操作时间延长,加横擦肾俞、命门、八髎或加灸肾俞、命门、腰阳关、环跳。(2)瘀血阻络证:表现为腰部有外伤史,腰腿痛如针刺,咳嗽引起加剧,坐卧屈膝休息痛减,痛有定处、拒按,入夜痛甚,下肢麻木,舌质紫暗,或有瘀斑,脉涩。手法前,应配合脊柱短时间机械牵引。脊柱手法应注意轻巧,避免椎管内外软组织无谓的机械损伤和严重的手法反应,但下肢的松解手法刺激可适度加强。(3)湿热阻络证:表现为腰腿疼痛,痛处伴有热感,遇热或雨天病增,遇冷痛减,恶热,口渴不欲饮,小便短赤,舌红苔黄腻,脉濡数或弦数。本型当配合中药汤剂四妙散加
9、减以清热利湿。(4)气虚血瘀证:表现为腰腿部酸痛不适,不耐久坐久站久行,遇劳则甚,卧床休息能缓解,疲乏感,舌淡暗苔薄白脉细涩。腰骶部松解手法刺激可适度加强,操作时间延长,多用补法,加点按足三里、膈俞、次髎或加重灸关元。(5)肝肾不足证:起病缓慢,腰腿痠软乏力,或痠多痛少,绵绵不已,喜揉喜按,劳累过后加重,卧则痛减。偏阴虚者,则心烦失眠,口燥咽干,面色潮红,手足心热,舌红少苔,脉弦细数;偏阳虚者,则少腹拘急,面色恍白,手足不温,少气乏力,舌淡,苔少,脉沉细。多用补法类手法,点按肝俞、肾俞、命门、腰阳关、太溪、昆仑等穴,每穴0.5min,酸胀为度,慎用大幅度的腰椎旋转扳法和后伸扳法,强化腰椎导引以
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