NCCN癌痛指南.ppt
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1、NCCN成人癌痛指南(zhnn)更新要点及用药选择第一页,共五十三页。NCCN成人癌痛临床实践指南(zhnn)简介阿片控缓释剂型的维持治疗NSAID和对乙酰氨基酚和对乙酰氨基酚复杂癌痛综合征的治疗复杂癌痛综合征的治疗潜在有效的抗肿瘤治疗专科会诊和介入治疗策略专科会诊和介入治疗策略疼痛的全面筛查和评估检查或治疗相关性疼痛与焦阿片未耐受患者的初始剂量滴定阿片耐受患者的初始剂量滴定滴定后的疼痛评估和治疗NCCN 2011疼痛再评估和随访疼痛再评估和随访止痛药物副作用的防治止痛药物副作用的防治必要的社会心理必要的社会心理(xnl)支持支持患者与家属宣教患者与家属宣教第二页,共五十三页。NCCN成人(c
2、hng rn)癌痛临床实践指南评估滴定快速止痛给药途径阿片转换辅助止痛特殊疼痛专科会诊维持治疗第三页,共五十三页。癌痛的筛查和评估(pn)第四页,共五十三页。“无论患者疼痛程度如何,都应进行心理评估和患者及亲属宣教”强调心理支持、患者及亲属宣教在癌痛治疗中的重要性12评估不仅包括性质、程度,还包括患者对止痛治疗的预期和目标,对舒适度的要求和功能要求为全面掌握程度,评估时不仅要了解患者就诊时的疼痛程度,还应询问过去24小时的一般疼痛程度以及最轻和最重程度即使疼痛满意控制,治疗后疼痛程度降至0-3分,也要进行再评估,主要目的为减轻治疗相关副作用疼痛程度评估时要重视语言、文化对评估结果的影响,确保医
3、患之间能有效沟通、确保准确掌握患者的疼痛程度345癌痛的评估更重视患者的感受与需求NCCN指南(zhnn):癌痛的评估 第五页,共五十三页。奥施康定是一个更为(n wi)广谱的止疼药药 物受体类型 吗啡+羟考酮+芬太尼+美沙酮+-+派替定+-Antagonists(e.g.Naloxone,Naltrexone)act at all receptors K受体与内脏痛和神经病理性疼痛相关 羟考酮对受体作用更强,因此对于内脏痛,神经病理性疼痛及炎性痛的疗 效优于其它(qt)阿片类药物第六页,共五十三页。结果显示:奥施康定有效缓解各种性质癌痛,尤其,尤其对于神经病理性疼痛(tngtng)患者的疼痛
4、(tngtng)缓解率较高,末次疗效有效率高达93.6%,高于总体人群的有效率(90.2%)*混合(hnh)痛为疼痛性质包括内脏痛、骨转移痛、神经痛和粘膜痛中的两种或两种以上性质的疼痛 奥施康定奥施康定 有效缓解有效缓解(hun ji)(hun ji)各种性质癌各种性质癌痛痛2006年1824例奥施康定治疗中至重度癌痛大型临床研究Ref:2006年奥施康定上市后临床研究第七页,共五十三页。滴定前应明确有无阿片滴定前应明确有无阿片(pin)耐耐受受 Opioid nave vs.Opioid tolerance FDA关于关于Opioid tolerance的定义的定义 已按时服用阿片类药物至少
5、一周以上,且每日总量至已按时服用阿片类药物至少一周以上,且每日总量至少为:口服吗啡少为:口服吗啡50mg50mg、羟考酮、羟考酮30mg30mg、氢吗啡酮、氢吗啡酮8mg8mg、羟、羟吗啡酮吗啡酮25mg25mg或其他等效药物;用芬太尼贴剂止痛时,或其他等效药物;用芬太尼贴剂止痛时,其剂量其剂量(jling)(jling)至少为至少为25ug/h25ug/h。不能满足上述持续止痛时间、剂量要求时则定义不能满足上述持续止痛时间、剂量要求时则定义为阿片未耐受(为阿片未耐受(Opioid nave )。)。第八页,共五十三页。明确阿片耐受明确阿片耐受(nai shu)的临床定义的临床定义为确定为确定
6、(qudng)(qudng)短效阿片滴定起始剂量提供依据短效阿片滴定起始剂量提供依据为选择不同阿片类药物提供参考为选择不同阿片类药物提供参考轻度疼痛的治疗有区别轻度疼痛的治疗有区别明确指出芬太尼贴剂不能用于未耐受患者明确指出芬太尼贴剂不能用于未耐受患者更好的体现了指南的特点更好的体现了指南的特点(tdin),避免了不必要的争议。,避免了不必要的争议。第九页,共五十三页。阿片耐受患者(hunzh)的滴定方法 第十页,共五十三页。适合国情适合国情(guqng)的滴定方法和策的滴定方法和策略略Regular opioid doseFrequency of doseBreakthrough doseF
7、requency of BT episodesTotal opioidDose in 24hrsNew titrated dose10mg morphine(immediate release)Four hourly10mg morphine3 times daily10 x 6+10 x 3=90mg15mg q4h15mg for BT2005版NCCN指南阿片(pin)滴定方法SIGN 2008版短效阿片药物(yow)滴定方法第十一页,共五十三页。控缓释阿片类药物(yow)的直接滴定控释阿片类药物直接应用的适应症:除外肿瘤(zhngli)急症除外疼痛危象依从性差或门诊患者剂量确定(谨慎选
8、择起始剂量):规律口服弱阿片类药物止痛不满意:1030mg老年体弱患者:5-10mg(控释羟考酮)第十二页,共五十三页。单一(dny)药物镇痛原则即释羟考酮(非复方制剂)作为一种高效阿片类镇痛药具有独特的药代动力学优点:口服生物利用度高、清除半衰期短,不易蓄积,无重要脏器毒性(d xn)。滴定成功后,给予控缓释制剂如长效羟考酮制剂(奥施康定)维持第十三页,共五十三页。奥施康定片独特(dt)AcroContin控释技术羟考酮ACROCONTIN技术奥施康定快速起效持续起效38%药物即释62%药物控释双相释放(shfng)模拟图第十四页,共五十三页。AcroContin控释技术(jsh)血药浓度特
9、点及优势ACROCONTIN技术使血药浓度独具(d j)优势:达峰迅速、药效持久即释部分:使血药浓度迅速提高;控释部分:使血药浓度持续(chx)平稳 Mandema Jw et al.Br J Pharmacol 1996;42:747-56.即释型药物普通控释型药物奥施康定(含ACROCONTIN技术)血药浓度第十五页,共五十三页。奥施康定片目前可满足快速(kui s)与持续镇痛的双重需要2006年中国(zhn u)1824例奥施康定治疗中至重度癌痛大型临床研究2006年中国(zhn u)奥施康定上市后临床研究近89.1%的患者首次用药起效时间在1小时之内13.253.689.199.602
10、040608010012030分钟 30 45分钟 45 60分钟 60分钟百分比(%)患者比例%第十六页,共五十三页。应按时、按需增加剂量,关注(gunzh)量效关系和剂量末期疼痛。疼痛强度考虑剂量增加7-104-62-350-100%25-50%0-25%如何正确增加(zngji)剂量?第十七页,共五十三页。第十八页,共五十三页。爆发(bof)痛的治疗应给予短效阿片药物治疗(zhlio);剂量选择:一般为日剂量的10-20%或1/6;药物选择:常用口服即释阿片 国内治疗爆发痛常见的问题:缺乏病因评估 多采用有创途径 剂量不合理 药物、剂型单一第十九页,共五十三页。NCCN成人(chng r
11、n)癌痛临床实践指南评估滴定快速止痛给药途径阿片转换辅助止痛特殊疼痛专科会诊维持治疗第二十页,共五十三页。关于(guny)给药途径的选择口服是癌痛治疗的最佳选择能口服的患者尽量选择口服第二十一页,共五十三页。NCCN癌痛指南:关于(guny)给药途径 原则:尽量采用创伤小、简便、安全的给药途径与口服或透皮贴剂相比,静脉或皮下持续给药能较快达到有效止痛所需的血药浓度1234口服途径仍是最常用的给药途径首选口服途径给药,除非需要采用更快起效的给药途径控制疼痛,或出现口服不能耐受的副作用静脉给药的达峰时间为15分钟,口服为60分钟第二十二页,共五十三页。NCCN成人(chng rn)癌痛临床实践指南
12、评估滴定快速止痛给药途径阿片转换辅助止痛特殊疼痛专科会诊维持治疗第二十三页,共五十三页。慢性疼痛(tngtng)和不充分镇痛慢性疼痛是一种疾病,而不是急性疼痛的延续由慢性疼痛或者由于不充分(chngfn)镇痛造成的持续性的疼痛不仅可以导致抑郁或者精神障碍,甚至可以使人的躯体发生永久性的损毁由于重复性疼痛的刺激会造成神经系统的持续性重塑(Neuroplasticity)第二十四页,共五十三页。阿片维持治疗阿片维持治疗(zhlio)的几项原则的几项原则疗效疗效/副作用平衡原则副作用平衡原则给药途径给药途径(tjng)(tjng)的选择原则的选择原则增量及减量的原则增量及减量的原则停止使用复合剂型原
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