学术讨论—上消化道出血的诊治.ppt
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1、上消化道出血(ch xi)(ch xi)的诊断与处理 2013.111第一页,共七十二页。一、概念(ginin)(ginin)屈氏韧带(rndi)(rndi)以上消化道的出血2第二页,共七十二页。二、病因(bngyn)(bngyn)消化性溃疡 食管、胃底静脉曲张破裂 急性胃粘膜病变 门脉高压(goy)(goy)性胃病 消化道肿瘤 胆道出血 Mallory-Weiss综合征(食管贲门黏膜撕裂综合征)Dieulafoy 病(杜氏病)Budd-Chiari综合征 残窦综合征 异位(y wi)(y wi)胰腺 Zollinger-Ellison综合征3第三页,共七十二页。常见(chn jin)(chn
2、 jin)的上消化道出血病因(1)消化性溃疡(kuyng)4第四页,共七十二页。常见的上消化道出血(ch xi)(ch xi)病因(2)食管(shgun)、胃底静脉曲张5第五页,共七十二页。常见的上消化道出血(ch xi)(ch xi)病因(3)急性(jxng)胃粘膜病变6第六页,共七十二页。常见(chn jin)(chn jin)的上消化道出血病因(4)胃癌7第七页,共七十二页。少见(sho jin)(sho jin)的上消化道出血病因(1)十二指肠球部Dieulafoy溃疡(kuyng)出血8第八页,共七十二页。少见(sho jin)(sho jin)的上消化道出血病因(2)肝动脉胆管瘘肝
3、动脉胆管瘘肝动脉胆管瘘肝动脉胆管瘘 患者因肝右叶巨块型肝癌(n i)行TAE术,术 中肝动脉造影见肝管及胆囊显影。9第九页,共七十二页。少见的上消化道出血(ch xi)(ch xi)病因(3)十二指肠降部平滑肌肉瘤(ruli),溃烂伴出血10第十页,共七十二页。少见(sho jin)(sho jin)的上消化道出血病因(4)胃底近贲门(bnmn)部Dieulafoy溃疡出血11第十一页,共七十二页。少见(sho jin)(sho jin)的上消化道出血病因(5)食管(shgun)中段憩室并反复上消化道出血12第十二页,共七十二页。少见的上消化道出血(ch xi)(ch xi)病因(6)胃窦部异
4、位胰腺并间断(jindun)出血13第十三页,共七十二页。少见(sho jin)(sho jin)的上消化道出血病因(7)食管中段鸡骨(j)嵌顿并少量呕血14第十四页,共七十二页。少见(sho jin)(sho jin)的上消化道出血病因(8)十二指肠降始部异位(y wi)胰腺15第十五页,共七十二页。少见的上消化道出血(ch xi)(ch xi)病因(9)十二指肠(sh rzhchng)水平段低分化腺癌并出血16第十六页,共七十二页。少见(sho jin)(sho jin)的上消化道出血病因(10)胃底平滑肌瘤溃烂(kuln)出血17第十七页,共七十二页。诊诊 断断 思思 路路是上消化道出血
5、是上消化道出血(ch xi)吗吗?出了多少出了多少(dusho)血血?出血出血(ch xi)停止了吗停止了吗?什么原因引起的出血什么原因引起的出血?18第十八页,共七十二页。上消化道出血上消化道出血(ch xi)的确立的确立呕血和黑粪呕血和黑粪,失血性周围循环失血性周围循环(xnhun)衰竭衰竭,血和粪便血和粪便 的检查的检查早期识别早期识别(shbi):直肠指诊直肠指诊排除消化道以外的病因排除消化道以外的病因:咯血、口鼻咽出血、咯血、口鼻咽出血、食物或药物(单抗)食物或药物(单抗)19第十九页,共七十二页。出血量的估计出血量的估计(gj)粪便隐血试验阳性粪便隐血试验阳性 每日消化道出血每日消
6、化道出血510ml黑粪黑粪 50100ml 呕血呕血 250500ml出现全身症状出现全身症状(zhngzhung)400500ml周围循环衰竭周围循环衰竭 1000mlv最有价值最有价值的标准:周围循环(xnhun)衰竭的临床表现v动态观察血压和心率20第二十页,共七十二页。出血出血(ch xi)是否停止是否停止继续出血或再出血的表现继续出血或再出血的表现:反复呕血或黑粪反复呕血或黑粪周围循环衰竭周围循环衰竭(shuiji)经治疗后无改善或波动经治疗后无改善或波动肠鸣音亢进肠鸣音亢进HbRBC继续下降继续下降,Ret持续升高持续升高补液与尿量足够的情况下补液与尿量足够的情况下,血尿素氮持续或
7、血尿素氮持续或 再次升高再次升高出血后出血后48小时以上未再继续出血小时以上未再继续出血,再出血可能性小再出血可能性小;既往有大出血史、本次既往有大出血史、本次(bn c)出血量大、出血量大、24小时内反复大量小时内反复大量 出血、食管胃底静脉曲张出血、有明显的高血压或动出血、食管胃底静脉曲张出血、有明显的高血压或动 脉硬化者脉硬化者,再出血可能性大再出血可能性大21第二十一页,共七十二页。出血出血(ch xi)的病因的病因v病史病史v实验室检查实验室检查v胃镜胃镜:首选急诊首选急诊(jzhn)胃镜检查胃镜检查(2448hr)vX线钡餐线钡餐 v其他其他:选择性动脉造影选择性动脉造影22第二十
8、二页,共七十二页。三、临床表现呕血与黑粪急性(jxng)(jxng)失血所致的表现发热氮质血症血象变化原发病表现23第二十三页,共七十二页。呕血(u xu)(u xu)24第二十四页,共七十二页。黑粪25第二十五页,共七十二页。胃管内引流(ynli)(ynli)出血性液体26第二十六页,共七十二页。休克(xik)(xik)及昏迷胃大切胃空肠吻合术后上消化道大出血,合并休克、金葡败血症、ARDS、急性(jxng)肾衰及深昏迷。27第二十七页,共七十二页。四、诊断(zhndun)(zhndun)与鉴别诊断(zhndun)(zhndun)(一)大量出血(ch xi)(ch xi)的早期识别头晕、心慌
9、、出冷汗呕血与黑粪无呕血、黑粪时的其它表现与咯血、深色大便的鉴别28第二十八页,共七十二页。四、诊断(zhndun)(zhndun)与鉴别诊断(zhndun)(zhndun)(二)出血量的估计 便潜血阳性呕吐物和黑便的性状与量急性循环衰竭的表现血红蛋白(xuhng dnbi)(xuhng dnbi)测定29第二十九页,共七十二页。四、诊断(zhndun)(zhndun)与鉴别诊断(zhndun)(zhndun)(三)出血是否停止的判断 有无再呕血(u xu)(u xu)大便的色、量及次数血压、脉搏、肠呜音及尿量情况尿素氮测定胃管监测30第三十页,共七十二页。四、诊断(zhndun)(zhndu
10、n)与鉴别诊断(zhndun)(zhndun)(四)出血的病因诊断出血的病因诊断 1.1.病史、症状、体征病史、症状、体征2.2.实验室检查:胃液实验室检查:胃液(wiy)(wiy)分析、胃泌素测定分析、胃泌素测定3.3.上消化道内镜检查上消化道内镜检查4.4.线钡餐检查线钡餐检查5.5.选择性动脉造影选择性动脉造影6.6.锝锝99m99mTcTc腹部扫描腹部扫描7.7.超声内镜检查超声内镜检查8.8.超、检查超、检查31第三十一页,共七十二页。五、治疗(zhlio)(zhlio)(一)一般急救治疗(zhlio)(zhlio)休息镇静吸氧严密观察生命体征32第三十二页,共七十二页。五、治疗(z
11、hlio)(zhlio)(二)积极(jj)(jj)补充血容量33第三十三页,共七十二页。五、治疗(zhlio)(zhlio)(三)止血措施口服止血药 云南白药、凝血酶云南白药、凝血酶下胃管,冰盐水洗胃,去甲肾液保留(boli)(boli)静脉止血药物 止血敏、止血芳酸、维生素止血敏、止血芳酸、维生素1 1制酸剂的使用 洛赛克洛赛克 、西米替丁、雷尼替丁、西米替丁、雷尼替丁血管加压素的使用 垂体后叶素垂体后叶素34第三十四页,共七十二页。止血(zh xu)(zh xu)药物35第三十五页,共七十二页。止血(zh xu)(zh xu)药物36第三十六页,共七十二页。抑酸药保持胃内pH6是止血(zh
12、 xu)(zh xu)关键 胃内胃内pHpH值对凝血有影响值对凝血有影响 止血需要最佳的胃内止血需要最佳的胃内pHpH 止血时需要抑酸快速、作用持久止血时需要抑酸快速、作用持久(chji)(chji)、高效、高效的制酸剂的制酸剂37第三十七页,共七十二页。对制酸剂的要求(yoqi)(yoqi)快速升高快速升高pHpH6.06.0,并能持续维持,并能持续维持(wich)(wich)推荐应用推荐应用PPIPPI,而,而H2RAH2RA不能可靠和恒定升高不能可靠和恒定升高pHpH6.06.0 多项多中心研究证实:静脉注射或口服剂大量多项多中心研究证实:静脉注射或口服剂大量PPIPPI可收到较好可收到
13、较好的临床效果的临床效果 降低再出血率降低再出血率 降低输血量降低输血量 降低住院天数降低住院天数 降低死亡率降低死亡率38第三十八页,共七十二页。胃内pH对凝血机制(jzh)(jzh)的影响 理论基础理论基础 止血过程为高度止血过程为高度pHpH敏感性反应敏感性反应 H+H+胃蛋白酶元胃蛋白酶元 胃蛋白酶胃蛋白酶 血凝块溶血凝块溶解解 不易止血或再出血不易止血或再出血 H+H+血小板聚集血小板聚集(jj)(jj)率下降(解聚)率下降(解聚)不易止血或再出血不易止血或再出血39第三十九页,共七十二页。胃内 pH 对止血过程(guchng)(guchng)的影响 酸性环境不利止血酸性环境不利止血
14、pH 7.0 止血反应正常 pH 6.8 以下 止血反应异常 pH 6.0 以下 血小板解聚 CT延长4倍以上 pH 5.4 以下 血小板不能聚集及发生(fshng)(fshng)凝血pH 4.0 以下 纤维蛋白血栓溶解40第四十页,共七十二页。抑制胃酸(wi sun)(wi sun)治疗上消化道出血持续维持胃内pH在6以上 部分恢复血小板聚集功能部分恢复血小板聚集功能 使凝血反应得以进行使凝血反应得以进行 使胃蛋白酶失活,稳定使胃蛋白酶失活,稳定(wndng)(wndng)已形成的血栓已形成的血栓 巩固内镜治疗疗效巩固内镜治疗疗效41第四十一页,共七十二页。五、治疗(zhlio)(zhlio
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