人工流产负压吸引钳刮术知情同意书.docx

长治市第二人民医院
人工流产负压吸引/钳刮术知情同意书
门诊号：
住院号：
科室：
患者姓名：
性别：
年龄：
床号：
疾病介绍和建议治疗
医生已告知我需行人工流产负压吸引手术（或钳刮术）
手术潜在风险和对策
医生已告知我及家属如下：人工流产负压吸引手术（或钳刮术）可能发生的一些风险，但有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论
1.任何麻醉都存在风险
2.任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命
3.此手术可能发生的风险：
（1）心脑综合症；
（2）术中或术后出血；
（3）羊水栓塞，弥漫性血管内凝血；
（4）子宫及脏器损伤，需住院观察治疗；
（5）人流不全；
（6）漏吸；
（7）空吸；
（8）宫腔积血；
（9）感染；
（10）宫颈、宫腔粘连；
（11）月经失调；
（12）继发不孕；
（13）其他不可预料情况
4.我理解如果患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡
5.我理解我应提供真实有效的病史资料，否则可能影响手术效果
特殊风险或主要高危因素
根据患者的病情，患者可能出现以下特殊的并发症或风险：

一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极的应对措施
患者知情选择
1.我的医生已经告知我将要进行的手术方式，此次手术及术后可能发生的并发症和风险，可能存在的其他治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题
2.我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整
3.我理解我的手术需要多位医生共同进行
4.我并未得到手术百分之百成功的许诺
5.我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等

患者签名 签名时间 年 月 日 时 分
如果患者无法签署知情同意书，请其授权人在此签名：
患者授权人签名 与患者关系 签名时间 年 月 日 时 分

医生陈述
我已经告示患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其他治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题

医生签名 签名时间 年 月 日 时 分

内容总结

（1）长治市第二人民医院
人工流产负压吸引/钳刮术知情同意书
门诊号：
住院号：