学术讨论—糖尿病的判断标准.doc
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1、糖尿病主要是由遗传和环境因素决定的,糖尿病存在家族发病倾向,1/41/2患者有糖尿病家族史。1型和2型糖尿病病因因素如下:(1)1型糖尿病病因1型糖尿病遗传因素:1型糖尿病有多个DNA位点参与发病,其中以HLA抗原基因中DQ位点多态性关系最为密切。1型糖尿病环境因素:1型糖尿病患者存在免疫系统异常,在某些病毒如柯萨奇病毒,风疹病毒,腮腺病毒等感染后导致发生自身免疫反应,破坏体内的胰岛素细胞,导致胰岛素分泌不足,血糖升高。(2)2型糖尿病病因2型糖尿病遗传因素:在2型糖尿病已发现多种明确的基因突变,如胰岛素基因、胰岛素受体基因、葡萄糖激酶基因、线粒体基因等。2型糖尿病环境因素:进食过多,体力活动
2、减少导致的肥胖是2型糖尿病最主要的环境因素,使具有2型糖尿病遗传易感性的个体容易发病。症状糖尿病的症状糖尿病的症状可分为两大类:一大类是与代谢紊乱有关的表现,尤其是与高血糖有关的“三多一少”,指多饮、多尿、多食和消瘦,多见于1型糖尿病,2型糖尿病一般不明显或仅有部分病患表现,而2型糖尿病发病前常有肥胖,若得不到及时诊断,体重会逐渐下降;另一大类是各种急性,慢性并发症的表现,如糖尿病酮症酸中毒、高渗性非酮症性糖尿病昏迷、糖尿病乳酸性酸中毒、糖尿病皮肤感染、糖尿病足。检查糖尿病的检查糖尿病的检查采样一般是患者的血液和尿液,检查项目包括如下:1.血糖是诊断糖尿病的惟一标准。有明显“三多一少”症状者,
3、只要一次异常血糖值即可诊断。无症状者诊断糖尿病需要两次异常血糖值。可疑者需做75g葡萄糖耐量试验。2.尿糖常为阳性。血糖浓度超过肾糖阈(160180毫克/分升)时尿糖阳性。但是血糖达到糖尿病诊断标准是,尿糖也可呈阴性。因此,尿糖测定不作为诊断标准。3.尿酮体酮症或酮症酸中毒时尿酮体阳性。4.糖化血红蛋白(HbA1c)是葡萄糖与血红蛋白非酶促反应结合的产物,反应不可逆,可稳定反映取血前2个月的平均血糖水平。是判断血糖控制状态最有价值的指标。5.糖基化血清蛋白(GHb)是血糖与血清白蛋白非酶促反应结合的产物,反映取血前13周的平均血糖水平。6.血清胰岛素和C肽水平反映胰岛细胞的储备功能。2型糖尿病
4、早期或肥胖型血清胰岛素正常或增高,随着病情的发展,胰岛功能逐渐减退,胰岛素分泌能力下降。7.血脂糖尿病患者常见血脂异常,在血糖控制不良时尤为明显。表现为甘油三酯、总胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇水平升高。高密度脂蛋白胆固醇水平降低。8.免疫指标胰岛细胞抗体(ICA),胰岛素自身抗体(IAA)和谷氨酸脱羧酶(GAD)抗体是1型糖尿病体液免疫异常的三项重要指标,其中以GAD抗体阳性率高,持续时间长,对1型糖尿病的诊断价值大。在1型糖尿病的一级亲属中也有一定的阳性率,有预测1型糖尿病的意义。9.尿白蛋白排泄量,放免或酶联方法可灵敏地检出尿白蛋白排出量,早期糖尿病肾病尿白蛋白轻度升高。诊断糖尿病的诊断糖尿
5、病的诊断一般不难,空腹血糖大于或等于7.0毫摩尔/升,和/或餐后两小时血糖大于或等于11.1毫摩尔/升即可确诊。诊断糖尿病后要进行分型:1、1型糖尿病发病年龄轻,大多30岁,起病突然,多饮多尿多食消瘦症状明显,血糖水平高,不少患者以酮症酸中毒为首发症状,血清胰岛素和C肽水平低下,ICA、IAA或GAD抗体可呈阳性。单用口服药无效,需用胰岛素治疗。2、2型糖尿病常见于中老年人,肥胖者发病率高,常可伴有高血压,血脂异常、动脉硬化等疾病。起病隐袭,早期无任何症状,或仅有轻度乏力、口渴,血糖增高不明显者需做糖耐量试验才能确诊。血清胰岛素水平早期正常或增高,晚期低下。鉴别诊断:1肝脏疾病肝硬化患者常有糖
6、代谢异常,典型者空腹血糖正常或偏低,餐后血糖迅速上升。病程长者空腹血糖也可升高。2慢性肾功能不全可出现轻度糖代谢异常。3应激状态许多应激状态如心、脑血管意外,急性感染、创伤,外科手术都可能导致血糖一过性升高,应激因素消除后12周可恢复。4多种内分泌疾病如肢端肥大症,库欣综合征、甲亢、嗜铬细胞瘤,胰升糖素瘤可引起继发性糖尿病,除血糖升高外,尚有其他特征性表现,不难鉴别。治疗糖尿病的治疗目前尚无根治糖尿病的方法,但通过多种治疗手段可以控制好糖尿病。主要包括5个方面:糖尿病患者的教育及自我监测血糖,药物治疗,手术治疗,运动治疗和饮食治疗。(一)一般治疗1教育要教育糖尿病患者懂得糖尿病的基本知识,树立
7、战胜疾病的信心,如何控制糖尿病,控制好糖尿病对健康的益处。根据每个糖尿病患者的病情特点制定恰当的治疗方案。2自我监测血糖随着小型快捷血糖测定仪的逐步普及,病人可以根据血糖水平随时调整降血糖药物的剂量。1型糖尿病进行强化治疗时每天至少监测4次血糖(餐前),血糖不稳定时要监测8次(三餐前、后、晚睡前和凌晨3:00)。强化治疗时空腹血糖应控制在7.2毫摩尔/升以下,餐后两小时血糖小于10mmol/L,HbA1c小于7%。2型糖尿病患者自我监测血糖的频度可适当减少。(二)药物治疗1、口服抗糖尿病药物(1)磺脲类药物:2型DM患者经饮食控制,运动,降低体重等治疗后,疗效尚不满意者均可用磺脲类药物。因降糖
8、机制主要是刺激胰岛素分泌,所以对有一定胰岛功能者疗效较好。对一些发病年龄较轻,体形不胖的糖尿病患者在早期也有一定疗效。但对肥胖者使用磺脲类药物时,要特别注意饮食控制,使体重逐渐下降,与双胍类或-葡萄糖苷酶抑制剂降糖药联用较好。下列情况属禁忌证:严重肝、肾功能不全;合并严重感染,创伤及大手术期间,临时改用胰岛素治疗;糖尿病酮症、酮症酸中毒期间,临时改用胰岛素治疗;糖尿病孕妇,妊娠高血糖对胎儿有致畸形作用,早产、死产发生率高,故应严格控制血糖,应把空腹血糖控制在105毫克/分升(5.8毫摩尔/升)以下,餐后2小时血糖控制在120毫克/分升(6.7毫摩尔/升)以下,但控制血糖不宜用口服降糖药;对磺脲
9、类药物过敏或出现明显不良反应。(2)双胍类降糖药:降血糖的主要机制是增加外周组织对葡萄糖的利用,增加葡萄糖的无氧酵解,减少胃肠道对葡萄糖的吸收,降低体重。适应证:肥胖型2型糖尿病,单用饮食治疗效果不满意者;2型糖尿病单用磺脲类药物效果不好,可加双胍类药物;1型糖尿病用胰岛素治疗病情不稳定,用双胍类药物可减少胰岛素剂量;2型糖尿病继发性失效改用胰岛素治疗时,可加用双胍类药物,能减少胰岛素用量。禁忌证:严重肝、肾、心、肺疾病,消耗性疾病,营养不良,缺氧性疾病;糖尿病酮症,酮症酸中毒;伴有严重感染、手术、创伤等应激状况时暂停双胍类药物,改用胰岛素治疗;妊娠期。不良反应:是胃肠道反应。最常见、表现为恶
10、心、呕吐、食欲下降、腹痛、腹泻,发生率可达20%。为避免这些不良反应,应在餐中、或餐后服药。二是头痛、头晕、金属味。三是乳酸酸中毒,多见于长期、大量应用降糖灵,伴有肝、肾功能减退,缺氧性疾病,急性感染、胃肠道疾病时,降糖片引起酸中毒的机会较少。(3)噻唑烷二酮类:适应证:对于以胰岛素抵抗为主的肥胖2型糖抹病效果显著。禁忌证:慢性心功能不全、急性心力衰竭患者、水肿患者;严重贫血患者;妊娠、哺乳妇女、儿童;肝功能障碍者;对增敏剂过敏者;糖尿病酮症酸中毒。不良反应:体重增加,水肿。(4)格列奈类胰岛素促分泌剂:瑞格列奈:为快速促胰岛素分泌剂,餐前即刻口服,每次主餐时服,不进餐不服。那格列奈:作用类似
11、于瑞格列奈。(5)-葡萄糖苷酶抑制剂:1型和2型糖尿病均可使用,可以与磺脲类,双胍类或胰岛素联用。伏格列波糖:餐前即刻口服。阿卡波糖:餐前即刻口服。主要不良反应有:腹痛、肠胀气、腹泻、肛门排气增多。2、胰岛素胰岛素制剂有动物胰岛素、人胰岛素和胰岛素类似物。根据作用时间分为短效、中效和长效胰岛素,并已制成混合制剂,如诺和灵30R,优泌林70/30。(1)1型糖尿病:需要用胰岛素治疗。非强化治疗者每天注射23次,强化治疗者每日注射34次,或用胰岛素泵治疗。需经常调整剂量。(2)2型糖尿病:口服降糖药失效者先采用联合治疗方式,方法为原用口服降糖药剂量不变,睡前晚1000注射中效胰岛素或长效胰岛素类似
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