耐药现状与耐药对策简版-2.ppt

耐药现状耐药现状(xinzhung)与耐药对策与耐药对策江南江南 二级教授二级教授 博士博士四川省医学四川省医学(yxu)(yxu)科学院科学院.四川省人民医院四川省人民医院第一页，共五十一页。内内 容容u 耐药菌概念耐药菌概念u 耐药菌现状耐药菌现状(xinzhung)(xinzhung)u 抗菌药物与耐药菌抗菌药物与耐药菌u 耐药菌对策耐药菌对策第二页，共五十一页。（MDR multidrug-resistance）多重耐药多重耐药第三页，共五十一页。泛耐药泛耐药(PDR pan drug-resistance)第四页，共五十一页。“超级超级(choj)(choj)细菌细菌”(”(superbugs)superbugs)n超级细菌超级细菌就是指广泛就是指广泛(gungfn)耐药的细菌，耐药的细菌，对几乎所有抗生素都有抵抗能力。称为产对几乎所有抗生素都有抵抗能力。称为产NDM-1细菌，属肠杆菌科的细菌，属肠杆菌科的PDR菌菌n柳叶刀柳叶刀中中“superbugs”主指主指 产产 NDM-1（新德里金属（新德里金属内酰胺酶内酰胺酶 New Delhi Metallo-lactamase 1）的的大肠埃希菌大肠埃希菌和和肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌。第五页，共五十一页。“超级超级(choj)(choj)细菌细菌”(”(superbugs)superbugs)产产 NDM-1的细菌的细菌另可见于：n肠杆菌属（阴沟肠杆菌(gnjn)，变形杆菌(gnjn)，产酸克雷伯菌）；n弗劳地枸橼酸杆菌；n摩氏摩根菌；n普罗威登菌等肠杆菌科细菌卫生部卫生部“超级超级(choj)细菌细菌”诊疗指南诊疗指南第六页，共五十一页。n这些产酶菌对氟喹喏酮类、内酰胺类抗生素（包括碳青霉烯类）、氨基糖苷类抗生素等多种抗菌药耐药。仅对粘菌素和替加环素敏感n这种产酶菌在印度和巴基斯坦的医院中广泛存在。英国发现的病人，有部分曾经入住印度的医院接受(jishu)治疗。n在印度、巴基斯坦、英国等开展了较大范围的流行病学调查产NDM-1肠杆菌科细菌占所监测细菌的1.2%至13%，“超级超级(choj)细菌细菌”(superbugs)卫生部卫生部“超级超级(choj)细菌细菌”诊疗指南诊疗指南第七页，共五十一页。n 传播方式：n易感人群(rnqn)：n临床表现“超级超级(choj)(choj)细菌细菌”(”(superbugs)superbugs)产NDM-1泛耐药肠杆菌科细菌感染诊疗指南(zhnn)(试行版)第八页，共五十一页。内内 容容u 耐药菌概念耐药菌概念u 耐药菌现状耐药菌现状u 抗菌药物抗菌药物(yow)(yow)与耐药菌与耐药菌u 耐药菌对策耐药菌对策第九页，共五十一页。不动杆菌出现社区不动杆菌出现社区(sh q)感染感染n南非报到了一例社区获得性的鲍曼不动杆菌南非报到了一例社区获得性的鲍曼不动杆菌(gnjn)脑膜炎脑膜炎n台湾报到了两例鲍曼不动杆菌所致的社区获得性眼内炎台湾报到了两例鲍曼不动杆菌所致的社区获得性眼内炎n亚洲。澳大利亚报到了多例社区获得性鲍曼不动杆菌肺炎亚洲。澳大利亚报到了多例社区获得性鲍曼不动杆菌肺炎Chen KL,et al,AAC,2008,52:11-48-50不动杆菌有可能成为不动杆菌有可能成为(chngwi)重要的社区感染致病菌重要的社区感染致病菌第十页，共五十一页。中国细菌(xjn)耐药性监测-CHINET监测（2009年）参加参加(cnji)单位单位上海华山医院上海华山医院上海瑞金医院上海瑞金医院北京协和医院北京协和医院卫生部北京医院卫生部北京医院浙医一附院浙医一附院上海儿科医院上海儿科医院湖北同济医院湖北同济医院n广州医学院一附院广州医学院一附院n上海市儿童医院上海市儿童医院n重庆医大一附院重庆医大一附院n甘肃省人民甘肃省人民(rnmn)医院医院n新疆医大一附院新疆医大一附院n安徽医科大学一附院安徽医科大学一附院n昆明医学院一附院昆明医学院一附院第十一页，共五十一页。大大肠肠(dchng)(dchng)埃希菌的耐埃希菌的耐药药率（率（%）(CHINET 2009)(CHINET 2009)产产ESBLESBL株对株对内酰胺类和其他测试药的耐药率高于非产酶株对内酰胺类和其他测试药的耐药率高于非产酶株对FQFQ、庆大霉素、庆大霉素、哌拉西林哌拉西林(x ln)(x ln)的耐药率极高（的耐药率极高（60%60%）对碳青霉烯类、两种酶抑制剂复方）对碳青霉烯类、两种酶抑制剂复方的耐药率低的耐药率低第十二页，共五十一页。克雷伯菌属的耐克雷伯菌属的耐药药率（率（%）(CHINET 2009)(CHINET 2009)产产ESBLESBL株株对对内酰胺类、内酰胺类、FQFQ、氨基、氨基(nj)(nj)糖苷类、磺胺类糖苷类、磺胺类耐药率耐药率比比 非产非产ESBLESBL株株高高，对碳青霉烯类耐药率较对碳青霉烯类耐药率较20082008年高年高第十三页，共五十一页。20092009年年1414家医院家医院(yyun)(yyun)47964796株不动杆菌属株不动杆菌属(鲍曼不动鲍曼不动86.8%)86.8%)细菌的耐药率（细菌的耐药率（%）头孢哌酮头孢哌酮/舒巴坦耐药率略上升舒巴坦耐药率略上升(shngshng)(shngshng)（14.6%vs 24%14.6%vs 24%），对其他药物），对其他药物耐药率高（耐药率高（50%50%）；两种碳青霉烯类耐药率均）；两种碳青霉烯类耐药率均50%50%或以上或以上亚亚胺胺培培南南美美罗罗培培南南第十四页，共五十一页。内内 容容u 耐药菌概念耐药菌概念u 耐药菌现状耐药菌现状u 抗菌药物抗菌药物(yow)(yow)与耐药菌与耐药菌u 耐药菌对策耐药菌对策第十六页，共五十一页。内内 容容u 耐药菌概念耐药菌概念u 耐药菌现状耐药菌现状(xinzhung)(xinzhung)u 抗菌药物与耐药菌抗菌药物与耐药菌u 耐药菌对策耐药菌对策第十七页，共五十一页。耐药菌管理耐药菌管理医院医院病人病人治疗耐药菌治疗耐药菌耐药菌防控耐药菌防控社会社会第十八页，共五十一页。“超级细菌超级细菌”感染感染(gnrn)治疗方案治疗方案 抗菌药物抗菌药物 1.替加环素（tigecycline）：四环素类衍生物，超广谱抗菌药物。临床研究单用或联合用药产碳青霉烯酶细菌感染有一定疗效2.多粘菌素（polymyxins）：属多肽类抗菌药物，包括多粘菌B和粘菌素两种。小样本研究提示单用治疗效果(xiogu)差，需要和其他药物联合用药。口服不吸收，需要静脉注射给药，肾毒性明显3.碳青霉烯类：产NDM1细菌对碳青霉烯类耐药，个别研究发现，对MIC值低（4mg/l）的感染有一定疗效，需要和其他药物联合使用。产NDM-1泛耐药肠杆菌科细菌(xjn)感染诊疗指南(试行版)第十九页，共五十一页。4.氨基糖苷类：我国临床分离的产金属内酰胺酶肠杆科细菌对阿米卡星、异帕米星具有(jyu)一定敏感性。对轻、中度感染可以单用，重度感染需要与其他药物联合应用。用药期间注意药物耳肾毒性。5.氟喹诺酮类：肠杆科细菌对氟喹诺酮类耐药突出，需要根据药物敏感性测定结果选择药物。6.磷霉素：体外研究表明对部分耐药菌有效，但缺乏临床研究数据。“超级细菌超级细菌(xjn)”感染治疗方案感染治疗方案产NDM-1泛耐药肠杆菌科细菌感染(gnrn)诊疗指南(试行版)第二十页，共五十一页。治疗方案：治疗方案：1.轻、中度感染：敏感药物单用即可，如氨基糖苷类、喹诺酮类、磷霉素等，也可以联合用药，如氨基糖苷类联合环丙沙星、环丙沙星联合磷霉素等。无效患者可以选用替加环素、多粘菌素。2.重度感染：根据药物敏感性测定结果(ji gu)，选择敏感或相对敏感抗菌药物联合用药，如替加环素联合多粘菌素、替加环素联合磷霉素、替加环素联合氨基糖苷类等。应严密观察患者治疗反应，及时根据药物敏感性测定结果以及临床治疗反应调整治疗方案。“超级细菌超级细菌(xjn)”感染治疗方案感染治疗方案产NDM-1泛耐药肠杆菌(gnjn)科细菌感染诊疗指南(试行版)第二十一页，共五十一页。n医院要加强抗菌药物合理使用管理，n重视医院感染预防与控制。n要加强医务人员手卫生n严格实施隔离措施n切实遵守无菌操作操作规程(cozuguchng)n加强医院环境卫生管理，n减少院内感染发生几率。产NDM-1泛耐药肠杆菌科细菌感染(gnrn)诊疗指南(试行版)耐药菌感染耐药菌感染(gnrn)(gnrn)的的防控防控措施措施耐药管理对医院的要求：耐药管理对医院的要求：第二十二页，共五十一页。医疗机构应当(yngdng)建立医院感染监测系统，通过有效的监测，分析医院感染的危险因素，实施预防与控制措施。医疗机构应当严格执行对医疗器械、器具的消毒工作技术规范；医疗机构应当严格执行隔离技术规范，根据病原体传播途径，采取相应的隔离措施。医疗机构应当制定具体措施，保证医务人员的手卫生、诊疗环境卫生、无菌操作技术和职业安全防护工作符合规定要求，降低医院感染的危险因素。卫生部医政司 王羽 耐药管理耐药管理(gunl)对医院的要求：对医院的要求：医院感染管理办法明确规定：医院感染管理办法明确规定：医院感染预防与控制措施应当医院感染预防与控制措施应当(yngdng)包括包括第二十三页，共五十一页。一、纳入一、纳入(nr)(nr)管理的主要耐药菌：管理的主要耐药菌：MRSA(MRSA(耐甲氧西林金黄色葡萄球菌耐甲氧西林金黄色葡萄球菌)，耐万古霉素肠球菌（耐万古霉素肠球菌（VRE)VRE)，泛耐药鲍曼不动杆菌泛耐药鲍曼不动杆菌 泛耐药铜绿假单胞菌等，泛耐药铜绿假单胞菌等，凡在微生物化验单上敲有凡在微生物化验单上敲有“耐药菌耐药菌”字样的均纳入管理。字样的均纳入管理。二、管理办法：接触性隔离二、管理办法：接触性隔离加强对耐药细菌(xjn)管理耐药管理对医院耐药管理对医院(yyun)的要求：的要求：第二十四页，共五十一页。三、具体措施三、具体措施1.1.在病历夹上贴在病历夹上贴特殊隔离标记特殊隔离标记。2.2.按按照照特特殊殊感感染染进进行行床床旁旁隔隔离离病病人人（有有条条件件进进单单独独病病室室），该该患患者者的所有治疗护理的所有治疗护理(hl)(hl)放在最后执行或单独进行，主要用具单独使用。放在最后执行或单独进行，主要用具单独使用。3.3.加加强强洗洗手手和和手手消消毒毒，处处理理病病人人伤伤口口、导导管管、被被血血液液、体体液液污污染染的的物物品品时时必必须须戴戴手手套套，必必要要时时戴戴口口罩罩、防防护护镜镜、穿穿隔隔离离衣衣，包包括括医医生生、护士、护工、工勤人员、家属。护士、护工、工勤人员、家属。加强对耐药细菌(xjn)管理耐药管理耐药管理(gunl)对医院的要求：对医院的要求：第二十五页，共五十一页。4.4.对对使使用用过过的的器器械械、物物品品及及可可能能被被污污染染的的物物体体表表面面做做好好消消毒毒处处理理；患患者者解解除除隔隔离离、转转床床或或出出院院后后对对环环境境、设设备仪器备仪器(yq)(yq)等等物体表面物体表面做做终末消毒终末消毒；必要时采样。；必要时采样。5.5.污物直接送污物室，不得暂存治疗室或其它场所污物直接送污物室，不得暂存治疗室或其它场所6.6.防止科室间耐药菌传播：防止科室间耐药菌传播：重视重视会诊及进行床边检查项目时的会诊及进行床边检查项目时的交叉感染交叉感染加强(jiqing)对耐药细菌管理耐药管理对医院耐药管理对医院(yyun)的要求：的要求：第二十六页，共五十一页。7.7.病人病人解除隔离条件解除隔离条件：检检出出耐耐药药菌菌部部位位连连续续(linx)(linx)三三次次培培养养无无耐耐药药菌菌出现出现8.8.同同一一病病区区不不同同病病人人短短时时间间内内出出现现3 3例例相相同同耐耐药菌药菌时在加强消毒隔离同时时在加强消毒隔离同时立即报院感办立即报院感办。加强对耐药细菌(xjn)管理耐药管理耐药管理(gunl)对医院的要求：对医院的要求：第二十七页，共五十一页。耐药管理对医院耐药管理对医院(yyun)的要求：的要求：严格执行卫生部严格执行卫生部医务人员手卫生医务人员手卫生(wishng)规范规范第二十八页，共五十一页。第二十九页，共五十一页。医院环境中到处医院环境中到处(doch)都有细菌都有细菌 第三十页，共五十一页。n视频(shpn)第三十二页，共五十一页。标准预防标准预防(yfng)最重要最重要的手段是的手段是手卫生(wishng)第三十三页，共五十一页。手卫生手卫生(wishng)(wishng)可有效降低医院感可有效降低医院感染染第三十四页，共五十一页。但 医务人员手卫生(wishng)依从性低n洗手意识(y sh)差，总依从性低。n接触病人前的依从性较接触病人后的依从性低。n不同科室的依从性差别大。第三十五页，共五十一页。不同诊疗(zhnlio)情况手卫生的依从性资料来源(liyun)：卫生部项目（调查18所医院1400名医务人员，2005年）第三十六页，共五十一页。什么什么(shn me)是手卫生？是手卫生？手卫生手卫生(hand hygiene):hand hygiene):为洗手、为洗手、卫生手消毒卫生手消毒(xio d)(xio d)和外科手消毒和外科手消毒的总称。的总称。第三十七页，共五十一页。手卫生手卫生(wishng)(wishng)方法方法 洗手方法洗手方法(fngf)(fngf)v何时洗手何时洗手v如何洗手如何洗手v注意事项注意事项第三十八页，共五十一页。何时何时(h sh)(h sh)洗手？洗手？n直接接触每个患者前后，从同一患者身体的污染部位移动到清洁部位时。n接触患者黏膜、破损皮肤或伤口前后，接触患者的血液、体液、分泌物、排泄物、伤口敷料等之后。n穿脱隔离衣前后，摘手套后。n进行无菌操作、接触清洁、无菌物品之前n接触患者周围环境及物品后。n处理药物(yow)或配餐前。第三十九页，共五十一页。如何如何(rh)(rh)洗手？洗手？n湿手n取液n揉搓及其方法(fngf)：n冲洗n干燥n护肤第四十页，共五十一页。揉搓揉搓(ru cuo)(ru cuo)方法（六步法）方法（六步法）掌心相对手指并拢掌心相对手指并拢(bn ln)(bn ln)相互搓揉相互搓揉 手心对手背手心对手背沿指缝沿指缝(zh fn)(zh fn)相互搓擦相互搓擦 掌心相对，双手交叉掌心相对，双手交叉沿指缝相互搓揉沿指缝相互搓揉 第四十一页，共五十一页。双手指交锁，双手指交锁，指背在对侧掌心指背在对侧掌心(zhngxn)(zhngxn)搓揉搓揉 一手握另一手大拇指一手握另一手大拇指旋转搓擦，交换旋转搓擦，交换(jiohun)(jiohun)进行进行 指尖在对侧掌心指尖在对侧掌心前后前后(qinhu)(qinhu)擦洗擦洗揉搓方法（六步法）揉搓方法（六步法）第四十二页，共五十一页。因为因为(yn wi)(yn wi)手卫生依从性？手卫生依从性？国内外均低！国内外均低！国外（国外（1980年代年代(nindi)）Compliance 40%国内（现在国内（现在(xinzi)(xinzi)）依从性3040第四十三页，共五十一页。如何提高如何提高(t go)医务人医务人员手卫生的依从性员手卫生的依从性？使用(shyng)速干手消毒剂第四十四页，共五十一页。如何提高如何提高(t go)医务人医务人员手卫生的依从性员手卫生的依从性？一定(ydng)要有循证医学的证据第四十五页，共五十一页。如何提高如何提高(t go)医务人医务人员手卫生的依从性员手卫生的依从性？宣传(xunchun)培训第四十六页，共五十一页。医务人员积极医务人员积极(jj)、主动参与、主动参与n各种手卫生的警示和标识。n开展广泛、不同形式的宣传培训(pixn)：感染控制宣传周第四十七页，共五十一页。第四十九页，共五十一页。第五十页，共五十一页。内容(nirng)总结耐药现状与耐药对策。超级细菌就是指广泛耐药的细菌，对几乎所有抗生素都有抵抗能力。中国细菌耐药性监测-CHINET监测（2009年）。非产ESBL株高，对碳青霉烯类耐药率较2008年高。2.多粘菌素（polymyxins）：属多肽类抗菌药物，包括多粘菌B和粘菌素两种。6.磷霉素：体外研究表明对部分耐药菌有效，但缺乏临床研究数据。医疗机构应当严格执行对医疗器械、器具(qj)的消毒工作技术规范。谢 谢第五十一页，共五十一页。