学术讨论—脉-诊------沈绍功.docx
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1、脉 诊-沈绍功 脉诊 脉诊亦名切脉,是医生用手指切按患者动脉,根据脉动应指的形象,以了解病情,辨别病症的诊察方法。脉诊临床上密而不传,师不传徒弟,脉诊一定要练,可以反映很多临床问题。脉诊时,病人的胳膊和心脏放在同一水平上,诊脉时指头不同时按压在脉上,摸脉最好要摸一分钟,要平心静气,心无杂念。诊脉时要看脉有没有胃、神、根。 1、什么是胃气呢?主要反映脾胃运化功能的盛衰和营养状况的优劣。脉有胃气的表现;脉位居中,不浮不沉;脉率调匀,不快不慢;脉力充盈,不强不弱;脉道适中,不大不小;脉势和缓,从容、流利。而其中最主要的就是和缓、从容、流利。 2、神就是应指有力柔和,节律规整。 3、根,即脉根基。脉之
2、根基关系到肾,因肾乃先天之本,元气之根,人身十二经脉全赖肾间动气之生发,肾气犹存,好比树木之有根,枝叶虽枯,根本不坏,当有生机;若久病及肾,本元亏乏,虽有灵丹亦难起沉疴。脉之有根主要表现在尺脉有力、沉取不绝两个方面。根,重按一下能否摸到,临死前的病人的脉,重按一下没有了,很快病人就完了。重按没有脉了,就像朔料泡沫仍在水面上一样,按一下下去了,手一放又浮上来了,像摸到这种人得脉,胃气和五脏六腑之气全散。胃气主要是有没有力量,和缓不和缓。如果这脉很弦很硬,今天在门诊,我看一个女病人,脉就很弦很硬,女人不能出现男人脉,女人的脉应该和缓有力很柔和,尺脉应当很沉紧;如果六部脉很弦,这种女人容易生气,肝火
3、旺而且全身疼痛,这个患者就是全身痛,经前乳房胀痛,现在还痛得受不了,弦脉主痛,女人出现男人脉,她气机不通。同样,男人也不能出现女人脉,男人脉很沉很细,重按无力,这种人很累,气不足40岁像70岁,就是气不够。另外看脉的上下左右,有没有停止,有没有快,应指有力没力。不要去看六部脉怎样,如果六部脉都差不多,那就是平和质。你看男人脉,六部都很弦很有力,有病不重,如果一部脉出现了问题,沉细或者滑,那就是病在那部脉,一看就知道,也不能看六部脉都坏了,那除非是垂危的患者,六部脉都摸不起来。正常人摸六部脉,挑不正常的脉,不正常的脉代表他的那部脉所主的脏器有问题。例如;金匮要略有一条原文非常经典:“寸口脉沉迟,
4、关上小紧数,胸痹心痛者,瓜蒌薤白白酒汤主之”。寸口脉沉迟,左寸沉迟,沉是主里,迟是阳气不足和内寒。关上小紧数,紧主痛、痉挛,数主热,滑主痰。这是一种感觉,一个脉不可能出现又数又迟。处方:瓜蒌,清热、化痰、泻火、宽胸理气;薤白,温阳理气,寒热并用,病人不单纯的寒热,他还有痰,白酒温阳气,所以描述得非常经典。 具体来说,左寸候心,左关候肝胆,左尺候左肾(水);右寸候肺,右关候脾胃,右尺候右肾(火)。切脉时要分清寒热虚实,表里阴阳。如一领导发烧,大概两个月,家里有三个西医大夫,一个在人民医院,一个在儿童医院,检查;白细胞3200-3700/ml,没查出其它病,诊断为神经性发热,先天性白细胞不足,宽杰
5、医院一著名的女老中医,用知柏地黄丸加龟板、鳖甲、西洋参,服完后发热更高,胃胀。经一朋友介绍,找老师看病。一看患者苔特腻,患者失眠,调整脾胃,用茵陈温胆汤治疗,茵陈一定要后下,一周后体温正常。患者白细胞为先天性白细胞缺乏,后经治疗三个月,两个月后白细胞4700/ml。 临床要认识7种基本脉象。浮主表;沉主里;迟主寒;滑主食;不管外寒内寒都迟;数主热(不管实热虚热、低热高热都数);弦主痛,肝胆气机不利;滑主食积、妊娠、痰湿、湿热;细脉主五脏六腑气血不足。弦滑主实;沉细主里虚;数,一分钟大于90次;迟,一分钟小于60次。 浮脉:轻取既得,有外感证,或外感未好,刚外感时脉浮而紧或浮滑。寸浮,感冒快好,
6、发烧一般六部脉都快,脉浮数。 沉脉:轻取不应,重按始得;举之不足,按之有余。特别是双尺发沉,重按应指,如果重按不应指,为五脏气血不足,与各部候相应。一般沉脉加力应指是正常的。如果双寸关加力摸不着为气虚,重按摸不着就危重了。 迟脉:小于60次每分钟,主阳气不足,行动过缓。对于心动过缓,西医治疗几乎没有办法,用阿托品治疗后,患者脸红,心率快。中药羌活治疗缓慢行的心律失常效果良好,桂枝可以提高心律。 什么叫数脉?一息5至以上,也就是脉率每分钟>90次。其实西医的描述,心率60-90次每分钟为正常。然而在临床上,病人的脉率到90次每分钟时就不舒服,病人自觉症状心慌。数脉是热症,有虚实之分,举例说
7、明: 一病人,来的时候,低烧四个月,西医查:血象20000多,其余检查正常,用西医抗菌素治疗,病人不舒服。来就诊时,病人最典型的症状是心率120次/分,手脚凉过肘膝关节,手碰凉水更凉、痛而且手指肤色变黄,西医诊为雷诺氏综合症。查舌苔特腻,先退舌苔,用温胆汤合三仁汤,舌苔退后,患者冷的更明显,为阳气内闭,不达四肢,改用麻黄附子细辛汤合温胆汤加青蒿10g(后下)、生麻黄5g、附子10g(先煎半小时)、细辛3g,此患者睡眠不好加夜交藤。用完后,低热退(40天的发烧退),心率降为90次/分。这一例子充分说明,数脉不一定是热,看由什么而起,此例患者为阳气内闭,行温经散寒而取效。像这种病例,低热由阳气不能
8、外达而起,可用麻黄附子细辛汤开一下阳闭。 麻黄附子细辛汤应用得三个指证: (1)病人怕冷,手脚凉,后背凉。 (2)患者血压不高,生麻黄、附子可提高血压。 (3)心律不要快。但阳气不足,不能外达的除外。 麻黄附子细辛汤的主要治疗: (1)甘温除大热。 (2)治疗心动过缓。如一病人心率36-50次,此人最快心率为50次/分,一般为33-36次/分,晚上30-33次/分。40次以下西医就要装起搏器,怕心脏骤停。医院和家里主张换起搏器。朋友介绍来看,问我怎么办?我说:“先试试看,实在不行就装起搏器。”装起搏器5-6年就得换,最少花费8万元。而且装起搏器,做CT、核磁共振、打雷、闪电易使心脏停止跳动。用
9、麻黄附子细辛汤,一定要患者的胃口好,把患者的胃调到最佳状态。 (3)治疗顽固性哮喘和肺心病。这时的麻黄要换成炙麻黄,生麻黄宣肺解表散寒,炙麻黄止喘,一般用5-10g。 (4)临床发现麻黄附子细辛汤对全身关节痛、冰冷、透心凉效果较好。一个女患者找我看病,冰凉透心,盖三床被子都不能缓解,用其它药效果不好,改用麻黄附子细辛汤治疗。此药不要用的时间太长,或用两周-一个月换药。麻黄附子细辛汤走窜力强,走而不守,一旦经络疏通,要用肉桂、补骨脂、仙灵脾守而不走的药,才能取得疗效。麻黄附子细辛汤就像将军一样,像先锋部队,冲过去、扑过去,后续的部队要跟上,所以用1-2周要换药,换之后可以再用,光用这三个药,就像
10、大火烧开锅一样,没有火的维持,很快效果就不好。这几个药患者一上,好了以后要用温养、温阳的药,病情就控制住了。所以麻黄附子细辛汤治疗关节痛、怕冷、透心凉,效果非常好。 (5)治疗关节炎,类风湿性关节炎的人。有一个女患者,关节痛的衣服穿不上,来就哭,夜间更痛,说明阳气不足,阴寒太盛。而有任何病只要夜间加重,病就比较重,人和天地自然相通。特别是风湿和类风湿性关节炎的病人,外界环境还没变化,他就感觉到,一到冬天就受不了了,这种病人病的就比较深了。麻黄附子细辛汤加在杞菊地黄汤、温胆汤、二仙汤效果都不错。 所以数脉在临床上要区分出来。 滑脉:往来流利,如盘走珠,应指圆滑。右寸滑主痰湿,患者有咽炎、扁桃体然
11、,上呼吸道感染等炎症,右胸膈以上有问题。有一回看一病人,右寸脉滑,我就问他最近有没有感冒?没有啊?你头痛吗?没有啊?但是他脉滑,我觉得他还是有热有火,肩膀脖子以上不舒服,她说;太对了,你怎么那么厉害!原来脖子上长了一个很大的疮,西医药给我手术呢,我不想手术呢,我看中医有没有什么办法。所以右寸脉滑,一定在胸膈以上有问题。有没有发烧啊?没有,有没有呼吸道感染?没有,有没有感冒啊?没有。我就说你颈部以上有问题,有痛,有热呀。他说:“是呀!”我这发烧啊。我一看那么大的一个痈肿。左寸滑,心血管疾病,心慌气短。一教授左寸脉滑,是突发性耳聋,突发性耳聋时左寸脉一直是很滑,家里放炮给震了一下,以后左寸脉一直很
12、滑,几年都滑,后来没治好,就是血脉不通。肾脉浮取不见,沉取应指有力,肾脉滑主痰湿或湿热。胃脉滑,食滞,吃得过多,吃的不合适。所以在哪个部位,痰浊说的是上焦,食滞是中焦,湿热是下焦。 弦脉:脉来有力,如按琴弦。男同志的脉弦而有力,比较柔和,老年人脉弦而硬,一般是动脉硬化和高血压。女人脉见弦,不是痛经,就是肝郁,全身痛。有一个女患者脉弦,他说好像被人打了一样,全身痛,睡不着觉。 涩脉:形细而行迟,往来艰涩不畅,脉力与脉率不均,应指如轻刀刮竹,故可理解为不流利脉。一般主淤血,不孕症。如女孩的痛经的时候,尤其是子宫内膜异位症,子宫腺肌症,都有这样的变化。 虚脉:举之无力,按之空豁,应指松软,是一切无力
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