个人医疗救助申请书3篇.docx

个人医疗救助申请书3篇

个人医疗救助申请书 篇1

尊敬的民政局领导：
　　我叫xxx，现年x岁，是xx镇xx村第x组村民。我家有x口人，婆母、丈夫、我和儿子。我于xx年x月患了严重的乳腺方面的疾病，先后在xx、xx等城市就医，现已经花去医疗费xx多元。目前仍在化疗之中，化疗一次得花五千元。丈夫xxx，身小力薄，在建筑队打工，靠给人家提泥挣一点力气钱。婆母今年已经八十岁了，身体也不好，患有胃病，也是经常吃药。我的儿子xx于xxxx年x月考入了高中，上了一段时间后因交不起学费而辍学在家。就这样，我家现在仅靠x亩薄地和丈夫出卖劳动力得到的收入维持生活，特别是我还要继续化疗，需要大量的钱。眼下我已经向亲戚朋友、街坊邻居借债三万六千元。下一步该咋办钱从哪儿来我真是不敢想象。近段以来，我是以泪洗面，饭吃不下，觉睡不着。
　　在十分困难的情况下，我想到了党，想到了政府，想到了民政局。在此，我大着胆子向民政局提出申请：请求组织上的救助，以帮我继续看病。
　　我不胜受恩感激，我扶老携幼向组织上致谢。
　　此致
敬礼
　　申请人：xxx
　　xxXX.X.XX
个人医疗救助申请书 篇2

县民政局：
　　我叫 xxx，女，汉族，农民，现年 47 岁，家住xx县xx镇xx村，家庭其他成员 4 人。我患子宫粘膜肌瘤多年，在县市医院多次治疗无效，XX 年5月下旬急性发作，在西安武警医院做子宫粘膜肌瘤手术，先后将近花去医疗费5600多元，亲人陪护住宿、生活花费 1000 多元，结果手术费用超出农村合疗报销范围， 没能报销。手术后我体弱多病，生活所迫致劳累过度，引发先天性 眼球震颤病症，诱发双眼白内障，双眼接近失明，痛苦万分，万般无奈之下，只好前往西京医院救治。手术分两次进行： 第一次手术是 XX 年 6 月 18 日，手术费用 7500 多元;第二次手术是7 月3 日，手术费用 6900 多元。短短三个月就做了三次手术，三次手术花费近25000多元，农村合作医疗仅仅报销XX 多元，目前还在不断服药治疗。
　　因本人家庭经济收入极低，生活非常困难，手术医药费 用是从亲戚朋友处筹借来的，此次花费犹如雪上加霜，我们 家无力承担偿还巨大的的医治费用，因此我不得不向 xx 县 民政局申请医疗救助。望被救助为谢!
　　此致
敬礼！
　　申请人：
　　20xx年**月**日
个人医疗救助申请书 篇3

　　城乡医疗救助申请书
　　申请人姓名
　　性别
　　出生年月
　　户口性质
　　农业□非农□
　　属别
　　城市低保□农村低保□
　　家庭住址
　　身份证号
　　患病种类
　　治疗医院
　　是否参加合作医疗
　　已用医药费
　　(元)
　　合作医疗补助费用
　　(元)
　　个人承担费用
　　(元)
　　申请人家庭成员
　　姓名称谓年龄健康状况职业备注
　　申请救助理由
　　社区村委会意见
　　负责人签字：(盖章)
　　年月日
　　乡镇审核意见
　　负责人签字：(签字)
　　年月日
　　民政局审批意见
　　负责人签字：(盖章)
　　年月日
　　申请城乡医疗救助，按照“申请人(户主)申请、社区居委会或村委会初审、街道办事处(镇、乡人民政府)审核、区民政局审批”的程序进行。具体办理程序及标准：
　　一、申请人(户主)向户口所在地社区居委会或村委会提出书面申请，填写《汉台区城市医疗救助申请审批表》或《汉中市农村医疗(大病)救助申请审批表》，同时提供以下材料：
　　1、申请书;2、居民身份证和户口簿原件及复印件;3、城市(农村)最低生活保障金《领取证》、五保对象《供养证》、优抚对象《优待证》，以及当地政府规定的其它相关证件、证明(以上证件需提供原件及复印件);4、医疗诊断证明书、病历资料及医疗费用有效凭证，城镇职工(居民)基本医疗保险《医保证》或新型农村合作医疗《合疗证》及当年支付报销医疗费用的有效凭证和救助凭证(以上材料均需提供原件);5、民政部门认为需要提供的其它证明材料。
　　二、医疗救助每月审批一次，救助对象应在医疗终结(出院)后3个月内向民
　　政部门提出救助申请，过期不予受理。
　　三、区民政局原则上不接收个人送来的申报手续，对符合救助标准的手续由各镇、乡、办事处于当月20日前集中上报。
　　四、医院出具的诊断证明、新型合作医疗定点医院出具的《农合病人住院费用结算单》必须为原件，复印件一律无效(外地住院治疗的除外，但必须到区农合办加盖公章)。
　　五、五保人员大病住院申报程序：
　　1、分散供养五保户需住院治疗的本人应持医疗机构出具的诊断证明和入院通知、个人书面申请，交镇、乡、街道办事处审查后，报区民政局备案，患者需到定点医疗机构治疗。确因紧急情况需立即住院的，应在一周内补办申报手续，否则按医疗救助一般对象给予医疗救助。
　　2、集中供养五保户需住院的，由院民所在敬老院书面报告并附诊断证明，报区民政局社救科备案，确因紧急情况需立即住院的'，应在3日内补办相关手续，需到定点医院进行救治。
　　六、五保供养人员救助办法：
　　1、门诊费用救助：分散供养五保人员因病进行门诊治疗的，应持乡级以上门诊治疗发票，按发票实际数额的50%救助，最高金额全年累计不超过20xx元;集中供养的按门诊费用实报实销。
　　2、住院费用救助：分散供养五保户因病住院的，新合疗报销后个人自付部分在10000元以内的实行实报实销，自付部分10000元以上的对超过10000元的部分按35%救助;全年累计救助不超过15000元。集中供养五保户因病住院的新合疗报销后实行实报实销。
　　3、分散供养五保户入院治疗费用应由本人、村组、乡镇办事处协调解决，出院后新合疗报销完结按程序进行医疗救助;集中供养五保户应由所在敬老院垫付，新合疗报销完结后按程序进行医疗救助。

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