学术讨论—老年心力衰竭患者体位性低血压后猝死32例分析.docx
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1、老年心力衰竭直立性低血压后猝死32例分析作者单位:661000 云南省红河州第三人民医院心内科庹必祥 阮明珠 王燕【关键词】 心力衰竭;低血压,直立性;猝死,心脏性心脏性猝死(sudden cardiac death, SCD)是心力衰竭时心血管疾病患者死亡的重要原因,是心内科中最危重的急症之一,现有的预测指标尚缺乏足够的敏感性和特异性,而目前通过改善急救反应能力来降低其病死率却又收效甚微,随着诊断技术和治疗手段的飞速发展,心力衰竭患者住院总病死率有所降低,而SCD所占比例有所上升。因此,加强对老年心力衰竭患者SCD的预防显得更为重要。1997年1月-2006年12月我科收治的老年心力衰竭病死
2、患者中,32例猝死于直立性低血压(orthostatic hypotension, OH),分析如下。1 临床资料1.1 一般资料 32例老年心力衰竭OH患者,其中男19例,女13例,年龄6182(688)岁;高血压病14例,冠心病7例,冠心病合并高血压性心脏病5例,扩张型心肌病3例,风湿性心脏病1例,老年钙化性心脏瓣膜病2例;按NYHA心功能分级,入院时级12例,级16例,级4例;猝死时级2例,级11例,级16例,级3例。病情变化过程中有完整的血压、心电监护记录,或正在进行24h动态血压和动态心电图检查。1.2 SCD的诊断标准 自症状出现到病死时间1560min,发生突然的、意想不到的、非
3、人为的自然死亡。排除心力衰竭后期失代偿阶段的死亡,合并有肺内疾病、胸廓畸形、近期肺内感染、电解质紊乱、酸碱中毒及睡眠呼吸暂停综合征导致的死亡。1.3 治疗经过 全部患者除病因治疗外均予正规的强心、利尿、扩血管等综合治疗,包括洋地黄、长期口服或静脉注射不同剂量呋塞米及静脉滴注血管扩张剂酚妥拉明、硝普钠、硝酸甘油等。应用血管扩张剂时由输液泵控制给药剂量并进行血压监测,治疗期间使卧位收缩压不低于110 mmHg,舒张压不低于65mmHg。经过治疗,临床症状和体征明显好转或消失,心功能改善12级。在血管扩张剂静脉滴注过程中或滴毕后1h内,因体位变化血压出现直立性下降,符合OH诊断标准1;静脉滴注硝酸甘
4、油16例,酚妥拉明11例,硝普钠5例;因进食由卧位变为坐位出现OH致SCD 7例,大、小便后由蹲位变为立位19例,活动时立位2例,静立时4例。2 讨论2.1 OH病因与病机 OH也称为体位性低血压,系指各种原因导致的直立时血压突然降低,致使脑部供血不足而出现一系列相关症状的一组临床综合征。其发病机制最大可能是:自主神经机能不全而阻断了压力感受器反射弧及有效循环血容量明显减少,或二者结合2 ,本症主要与原发性或继发性自主神经功能障碍和自身病变有关,是收缩性心力衰竭患者心脏神经病变的晚期表现。心力衰竭患者随年龄的增长,心血管系统退行性改变明显,血压调节功能受损,自主神经系统损害,加上心力衰竭时应用
5、利尿剂及血管活性药物,使血管内血液容量不足、静脉回流下降,体位变化时,心血管系统不能及时调节,易致严重的OH。2.2 OH致SCD的临床表现 本组病例观察到,SCD的发生与不同程度应用利尿剂和血管扩张剂诱发严重OH相关,而非引起血液动力学紊乱的致死性心律失常。患者在体位改变3min内立即出现症状,开始表现为头晕、出汗、恶心、视力模糊,随即晕厥;血压明显降低,收缩压下降最多60mmHg,舒张压下降最多40mmHg;即刻心电监护或动态心电图证实未见引起血液动力学紊乱的致死性心律失常,节律不变,心室率急剧增快至病情变化前的150%,随后逐渐下降,变为心动过缓或呈逸搏心律,此时患者神志不清,血压继续下
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