脊髓炎教学查房.ppt

脊髓炎的教学脊髓炎的教学(jio xu)(jio xu)查查房房2013年年3月月第一页，共三十四页。教学教学(jio xu)查房的目的查房的目的了解内容：脊髓炎的概念了解内容：脊髓炎的概念熟悉内容：病因、发病熟悉内容：病因、发病(f bng)(f bng)机制机制、临临床表现床表现掌握掌握内容：内容：脊髓炎的康复护理脊髓炎的康复护理第二页，共三十四页。病例病例(bngl)分析分析13床，马纪堂，患者床，马纪堂，患者，男，男，43岁，以岁，以“双双下肢功能障碍伴右手无力下肢功能障碍伴右手无力9月余月余”为主诉于为主诉于2013年年3月月1日轮椅入科。入科后完善相关日轮椅入科。入科后完善相关检查，查体：神志清，精神可，生命体征正检查，查体：神志清，精神可，生命体征正常。饮食睡眠基本正常，尿频，大便需开塞常。饮食睡眠基本正常，尿频，大便需开塞露助排出露助排出(pi ch)。右侧颈肩部疼痛，肩关节活。右侧颈肩部疼痛，肩关节活动受限，双上肢肌张力正常，肌力动受限，双上肢肌张力正常，肌力4级，右级，右手抓握不能双下肢肌张力偏高，肌力手抓握不能双下肢肌张力偏高，肌力2级。级。第三页，共三十四页。病例病例(bngl)分析分析遵医嘱行电针灸、电动起立床、低频脉冲遵医嘱行电针灸、电动起立床、低频脉冲治疗等康复治疗降低下肢肌张力，促使肢治疗等康复治疗降低下肢肌张力，促使肢体功能恢复。患者近期出现咳嗽无力，活体功能恢复。患者近期出现咳嗽无力，活动后胸闷，四肢动后胸闷，四肢(szh)麻木加重，经神经内科麻木加重，经神经内科会诊后会诊后3月月15日转出。于日转出。于3月月23日症状好转日症状好转后为近一步康复治疗转入我科。后为近一步康复治疗转入我科。第四页，共三十四页。病例病例(bngl)分析分析现病史：现病史：患者患者9个月前出现四肢肢无力，双下肢为重，走个月前出现四肢肢无力，双下肢为重，走路拖拉，双上肢可抬举，持物，症状呈进行性加重，后逐路拖拉，双上肢可抬举，持物，症状呈进行性加重，后逐渐出现行走困难，排尿乏力，在长垣县人民医院行渐出现行走困难，排尿乏力，在长垣县人民医院行MRI示：示：延髓中下部内、颈髓内及上胸髓内从性细条片状异常信号延髓中下部内、颈髓内及上胸髓内从性细条片状异常信号影，考虑脊髓病变。给予活血化淤、营养神经、脱水等药影，考虑脊髓病变。给予活血化淤、营养神经、脱水等药物治疗，症状无明显改善，并逐渐加重，出现呼吸困难、物治疗，症状无明显改善，并逐渐加重，出现呼吸困难、声音嘶哑、吞咽不能，随转至郑州大学第一附属声音嘶哑、吞咽不能，随转至郑州大学第一附属(fsh)医院医院神经内科给予对症治疗，症状好转。于神经内科给予对症治疗，症状好转。于7个月前在我科康个月前在我科康复治疗复治疗4个月可扶持站立出院。个月可扶持站立出院。第五页，共三十四页。病例病例(bngl)分析分析既往史：既往史：无无家族史：家族史：家族中无类似疾病史，无家家族中无类似疾病史，无家族性遗传病史。族性遗传病史。过敏史：过敏史：无食物无食物(shw)及药物过敏史。及药物过敏史。第六页，共三十四页。脊髓脊髓(j su)的结构的结构细细的管束细细的管束(gunsh)状神经结构，状神经结构，位于椎管内。位于椎管内。全长全长40-45cm，相当椎骨的，相当椎骨的2/3是脑干向下的延伸，是中枢是脑干向下的延伸，是中枢神经系统的低级部位，上端神经系统的低级部位，上端与延髓相连，下端呈圆锥形，与延髓相连，下端呈圆锥形，以终丝终止于第一腰椎（以终丝终止于第一腰椎（初生儿平第三腰椎）初生儿平第三腰椎）颈膨大（颈颈膨大（颈5-胸胸2），发出神），发出神经根支配上肢；腰膨大（腰经根支配上肢；腰膨大（腰1-骶骶2），发出神经根支配下），发出神经根支配下肢肢第七页，共三十四页。脊髓脊髓(j su)的结构的结构前正中裂、后正中沟、前正中裂、后正中沟、双侧前后腹侧沟双侧前后腹侧沟腰骶尾段的神经根在腰骶尾段的神经根在未出相应的椎间孔之未出相应的椎间孔之前，在椎管内垂直下前，在椎管内垂直下行，围绕终丝形成马行，围绕终丝形成马尾尾脊髓自上而下脊髓自上而下(z shn r xi)共共31对脊神经分布对脊神经分布到全身皮肤、肌肉、到全身皮肤、肌肉、和内脏器官，包括：和内脏器官，包括：颈颈7、胸、胸12、腰、腰5、骶、骶5、尾、尾1第八页，共三十四页。脊髓脊髓(j su)的功能的功能传导：传导：脊髓是脑与周围神经联系的脊髓是脑与周围神经联系的桥梁，具有传导功能。大脑到躯干、桥梁，具有传导功能。大脑到躯干、四肢及大部分内脏的各种刺激四肢及大部分内脏的各种刺激反射：反射：可完成一些简单可完成一些简单(jindn)的反射活的反射活动，如膝跳反射、跟腱反射等。动，如膝跳反射、跟腱反射等。第九页，共三十四页。概念(ginin)脊脊髓髓炎炎：是是指指由由病病毒毒、细细菌菌(xjn)、螺螺旋旋体体等等生生物物原原性性感感染染所所致致的的脊脊髓髓灰灰质质或或（和和）白白质质的的炎炎性性病病变变，以以病病变变水水平平以以下下肢肢体体瘫瘫痪痪、感感觉觉障障碍碍和和植植物物神神经经功功能能障碍为其临床特征。障碍为其临床特征。第十页，共三十四页。常见常见(chn jin)(chn jin)类型类型1 1、急性横贯性脊髓炎（侵犯几个节段的所有组织）急性横贯性脊髓炎（侵犯几个节段的所有组织）最常见最常见 2 2、急性上升急性上升(shngshng)(shngshng)性脊髓炎（病变迅速上升性脊髓炎（病变迅速上升(shngshng)(shngshng)累及延髓）累及延髓）最严重最严重 3 3、脱髓鞘性脊髓炎（多节段多发散在的病灶）脱髓鞘性脊髓炎（多节段多发散在的病灶）多为急性多发性硬化（多为急性多发性硬化（MSMS）脊髓型）脊髓型第十一页，共三十四页。发病发病(f bng)原因原因病因不清，病因不清，40%病例病例(bngl)与病前病毒感染史与病前病毒感染史或疫苗接种史有关（流感，麻疹，支原体或疫苗接种史有关（流感，麻疹，支原体等等）。过劳，外伤，受寒常为诱因。过劳，外伤，受寒常为诱因。多数患者在出现脊髓症状前多数患者在出现脊髓症状前1-41-4周有上呼吸周有上呼吸道感染、发热、腹泻等病毒感染症状道感染、发热、腹泻等病毒感染症状.第十二页，共三十四页。病理病理(bngl)改变改变病变累及脊髓各节段，病变累及脊髓各节段，主主要要(zhyo)以以胸胸髓髓，其其次次颈颈髓髓、腰髓；腰髓；胸胸髓髓多多见见：胸胸髓髓较较长长，受受损损机机会会较较多多，相相邻邻的的两两条条根根动动脉脉分分布区交界处布区交界处T4 L1T4 L1其次：颈段、腰段其次：颈段、腰段第十三页，共三十四页。病理病理(bngl)改变改变急性期：急性期：大大体体表表现现：脊脊髓髓肿肿胀胀、软软脊脊膜膜充充血血或或有有炎炎性性渗渗出出物物；切切面面见见质质地变软，灰地变软，灰-白质界限不清，有点白质界限不清，有点(yudin)状出血。状出血。光光镜镜检检查查：髓髓内内和和软软脑脑膜膜血血管管扩扩张张，充充血血，周周围围炎炎性性细细胞胞浸浸润润。淋淋巴巴和和浆浆细细胞胞为为主主。白白质质髓髓鞘鞘肿肿胀胀、变变性性、脱脱失失和和轴轴突突变变性性；灰灰质质内内神神经经细细胞胞肿肿胀胀、尼尼氏氏小小体体融融解解，并并可可见见细细胞胞破破碎碎、融融解解、消失。消失。第十四页，共三十四页。病理病理(bngl)改变改变慢性期：慢性期：大体观察：脊髓萎缩变细、苍白、发硬。大体观察：脊髓萎缩变细、苍白、发硬。光光镜镜检检查查：神神经经细细胞胞和和纤纤维维消消失失(xiosh)，胶胶质质细细胞胞增增生。生。随病程延长逐渐形成纤维瘢痕、脊髓萎缩。随病程延长逐渐形成纤维瘢痕、脊髓萎缩。第十五页，共三十四页。临床表现一般临床特点：一般临床特点：发病年龄发病年龄(ninlng)和季节：和季节：多见于青壮年，冬末春初和秋末冬初。多见于青壮年，冬末春初和秋末冬初。起病形式：起病形式：散在起病急，几小时散在起病急，几小时-1周内；周内；45%的病人的病人24小时内；常在小时内；常在23小时内发展至全瘫小时内发展至全瘫前驱症状：前驱症状：低热、不适、上呼吸道感染和腹泻症状。低热、不适、上呼吸道感染和腹泻症状。部分病人病前有负重、扭伤、受凉等诱因。部分病人病前有负重、扭伤、受凉等诱因。第十六页，共三十四页。典型典型(dinxng)(dinxng)的临床表现的临床表现 运动障碍运动障碍早期出现早期出现脊髓休克脊髓休克，表现表现截瘫截瘫(jitn)、肢体肌张力低、肢体肌张力低、腱反射消失，无病理征腱反射消失，无病理征。休克期多为休克期多为24周或更长，周或更长，脊髓损害严重、合并肺部及脊髓损害严重、合并肺部及尿路感染和褥疮者的休克期较长。尿路感染和褥疮者的休克期较长。恢复期肌张力逐渐增高，腱反射亢进，出现病理征，肢恢复期肌张力逐渐增高，腱反射亢进，出现病理征，肢体肌力由远端逐渐恢复。体肌力由远端逐渐恢复。第十七页，共三十四页。感觉(gnju)障碍急性期：病变节段以下所有感觉缺失（急性期：病变节段以下所有感觉缺失（一些病人有一些病人有短时间的下肢刺痛和麻木，多数病人出现痛、温觉短时间的下肢刺痛和麻木，多数病人出现痛、温觉(wnju)消失，震动觉和关节位置觉减退或消失）。消失，震动觉和关节位置觉减退或消失）。感觉消失上缘感觉消失上缘1 12 2节段可以有感觉过敏区或束带样感节段可以有感觉过敏区或束带样感觉异常区。觉异常区。恢复期：感觉平面逐渐下降，但较运动功能恢复较慢。恢复期：感觉平面逐渐下降，但较运动功能恢复较慢。第十八页，共三十四页。自主神经(z zh shn jn)障碍急性期：尿潴留，无膀胱充盈感，过渡充盈可以呈充盈急性期：尿潴留，无膀胱充盈感，过渡充盈可以呈充盈性尿失禁性尿失禁恢复期：反射性神经源性膀胱：尿液充盈到恢复期：反射性神经源性膀胱：尿液充盈到300300400ml400ml自主自主(zzh)(zzh)排尿。排尿。损害平面以下无汗或少汗、皮肤脱屑和水肿、指甲松损害平面以下无汗或少汗、皮肤脱屑和水肿、指甲松脆和过度角化脆和过度角化颈胸段脊髓炎时，损害到颈交感神经或睫状脊髓反颈胸段脊髓炎时，损害到颈交感神经或睫状脊髓反射中枢射中枢(C8(C8T1)T1)，可以出现，可以出现HornerHorner征征第十九页，共三十四页。Horner 综合征综合征表现：表现：瞳孔小瞳孔小假性睑下垂假性睑下垂眼球凹陷眼球凹陷(oxin)患侧半边面部无汗患侧半边面部无汗第二十页，共三十四页。辅助辅助(fzh)检查检查1.腰穿：压力正常/增高，细胞数正常或轻度增高，10200106/L,淋巴细胞为主。蛋白正常或轻度增高。2.脊髓MRI：早期确定脊髓病变的性质、数量和范围。表现为边早期确定脊髓病变的性质、数量和范围。表现为边界不清的略长界不清的略长T1和和T2异常信号，相应异常信号，相应(xingyng)脊髓在急性期出现肿脊髓在急性期出现肿胀。后期出现脊髓变细。胀。后期出现脊髓变细。3.诱发电位：体感、运动诱发电位异常。第二十一页，共三十四页。脊髓炎脊髓炎早期确定脊髓病变的性质、数量和范围。表现为边界不清的略长早期确定脊髓病变的性质、数量和范围。表现为边界不清的略长T1和和T2异常信号，相异常信号，相应应(xingyng)脊髓在急性期出现肿胀。脊髓在急性期出现肿胀。后期出现脊髓变细。后期出现脊髓变细。MRI：辅助辅助(fzh)检检查；查；第二十二页，共三十四页。脊髓炎脊髓炎MRI：第二十三页，共三十四页。治疗治疗(zhlio)原则原则1、一般治疗、一般治疗 加强护理，防治各种并发症是 保证功能恢复的前提。2、药物治疗、药物治疗n在在急性期急性期首选首选皮质类固醇皮质类固醇等免疫抑制剂等免疫抑制剂，抑制炎症，抑制炎症。n1 1、甲基泼尼松龙甲基泼尼松龙：500-1000500-1000毫克静脉点滴毫克静脉点滴/日，连用日，连用3-53-5次。，而后减量和改为次。，而后减量和改为(i(i wi)wi)口服强的松口服强的松。氟美松氟美松：10-2010-20毫克静脉点滴毫克静脉点滴/日，日，10-10-1414天一个疗程，而后减量和改天一个疗程，而后减量和改为口服强的松。为口服强的松。n 泼尼松泼尼松：40-6040-60毫克毫克/日，维持日，维持4-64-6周，或逐渐减量。注意低钾和骨质疏松，早期预防胃周，或逐渐减量。注意低钾和骨质疏松，早期预防胃出血和感染。出血和感染。n2 2、丙种球蛋白静脉点滴，丙种球蛋白静脉点滴，0.0.4 4克克/公斤公斤/日，日，5 5天。天。n3 3、抗生素。、抗生素。n4 4、维生素、维生素B B族。族。第二十四页，共三十四页。护理护理(hl)诊断诊断1、肢体感觉障碍：与脊髓炎有关肢体感觉障碍：与脊髓炎有关(yugun)2、感染：与长期留置尿管有关感染：与长期留置尿管有关3、压疮：与长期卧床有关压疮：与长期卧床有关4、生活自理能力缺陷：与卧床、饮食、大生活自理能力缺陷：与卧床、饮食、大小便在床上有关。小便在床上有关。5、焦虑：与缺乏疾病相关知识、担心预后、焦虑：与缺乏疾病相关知识、担心预后有关。有关。6 潜在并发症：便秘、消化道出血、深静潜在并发症：便秘、消化道出血、深静脉血栓形成等。脉血栓形成等。第二十五页，共三十四页。护理护理(hl)措施措施病情监测病情监测：评估病人运动和感觉障碍的平面：评估病人运动和感觉障碍的平面是否上升，观察病人是否存在呼吸费力、吞是否上升，观察病人是否存在呼吸费力、吞咽困难和构音障碍，注意有无药物咽困难和构音障碍，注意有无药物(yow)不良不良反应，如消化道出血等。反应，如消化道出血等。预防褥疮：预防褥疮：患者睡衣与被褥必须保持清洁、患者睡衣与被褥必须保持清洁、干燥、柔软、且无任何皱折。骶部应置于裹干燥、柔软、且无任何皱折。骶部应置于裹有白布的橡皮圈上，体位应定时变换，受压有白布的橡皮圈上，体位应定时变换，受压部位的皮肤亦应涂擦滑石粉部位的皮肤亦应涂擦滑石粉第二十六页，共三十四页。护理护理(hl)措施措施n留留置置尿尿管管的的护护理理：留留置置导导尿尿的的病病人人要要防防止止逆逆行行感感染染。严严格格无无菌菌操操作作;定定期期更更换换尿尿管管和和无无菌菌接接尿尿袋袋，；每每天天进进行行尿尿道道口口的的清清洗洗、消消毒毒；观观察察尿尿液液的的颜颜色色、性性质质与与量量，注注意意有有无无血血尿尿、脓脓尿尿或或结结晶晶尿尿；鼓鼓励励病病人人多多喝喝水水，25003000ml/d,以以稀稀释释尿尿液液，促促进进代代谢谢产产物物的排泄的排泄(pixi)。n便便秘秘通通便便：合合理理安安排排膳膳食食，腹腹部部环环形形按按摩摩，必必要要时时遵遵医医嘱嘱给给予予口口服缓泻药物服缓泻药物;使用简易通便剂，常用开塞露、甘油栓等。使用简易通便剂，常用开塞露、甘油栓等。第二十七页，共三十四页。康复(kngf)护理1、脊髓休克期的功能位的保持、脊髓休克期的功能位的保持 根据患者受损平面，主要为下肢功能位的摆放，抑制异常根据患者受损平面，主要为下肢功能位的摆放，抑制异常模式。骨盆和髋前倾位，大腿稍向内夹紧，并稍内旋，臀部模式。骨盆和髋前倾位，大腿稍向内夹紧，并稍内旋，臀部和大腿下放置枕头或沙袋，以支撑整个大腿外侧，防止下肢和大腿下放置枕头或沙袋，以支撑整个大腿外侧，防止下肢外旋。踝呈外旋。踝呈90度，足尖向上。度，足尖向上。2、加强肌力训练、加强肌力训练 在患者肌力在患者肌力0级度脊髓休克期，除保持良肢位外，为患者按摩瘫痪肢级度脊髓休克期，除保持良肢位外，为患者按摩瘫痪肢体。由上而下拿捏上肢肌肉和下肢肌肉。脊髓休克期过后，患者部体。由上而下拿捏上肢肌肉和下肢肌肉。脊髓休克期过后，患者部分肌力逐步恢复，在康复医师的帮助下对所有不正常分肌力逐步恢复，在康复医师的帮助下对所有不正常(zhngchng)的肌的肌肉加以训练。肉加以训练。第二十八页，共三十四页。康复(kngf)护理1、关节活动度的训练、关节活动度的训练在脊髓休克期主要在脊髓休克期主要(zhyo)进行被动训练，针对上肢各关节进行被动训练，针对上肢各关节的被动屈伸训练，下肢各关节的被动屈伸、外展、内收训的被动屈伸训练，下肢各关节的被动屈伸、外展、内收训练，练，3-4次次/天，天，20个个/次。随着肌力的恢复，增加次数并次。随着肌力的恢复，增加次数并行助力运动训练。行助力运动训练。2、卧位训练、卧位训练患者生命体征平稳，即可开始床垫上转移身体和翻身，加患者生命体征平稳，即可开始床垫上转移身体和翻身，加强上肢和背部肌肉锻炼，尽快增强残存肌肉力量，举哑铃强上肢和背部肌肉锻炼，尽快增强残存肌肉力量，举哑铃3次次/天，天，20个个/次。随着肌力的恢复，训练强度循序渐进。次。随着肌力的恢复，训练强度循序渐进。可增至可增至5-6次次/天，天，40个个/次。次。第二十九页，共三十四页。3、坐位训练坐位训练 患者生命体征平稳，肌力患者生命体征平稳，肌力3级时，利用背架起坐，角度级时，利用背架起坐，角度由小到大，臀部要有软垫保护。以后练习坐位平衡训练，由小到大，臀部要有软垫保护。以后练习坐位平衡训练，由双手支撑由双手支撑 到床上，护士和家属给予保护，并且在平衡到床上，护士和家属给予保护，并且在平衡较好时给予一定推动力，练习再平衡力。训练时让患者坐较好时给予一定推动力，练习再平衡力。训练时让患者坐于椅子上或床边，双足平放于地上，双手放于膝部，保持于椅子上或床边，双足平放于地上，双手放于膝部，保持稳定。静态平衡完成稳定。静态平衡完成(wn chng)后，需进一步进行动态平衡后，需进一步进行动态平衡训练，让患者取不同方位、高度的目标或转移物品，由近训练，让患者取不同方位、高度的目标或转移物品，由近渐远增加难度。渐远增加难度。3次次/天，天，10min/次。次。第三十页，共三十四页。4、下床行走训练、下床行走训练随着随着(su zhe)神经功能的逐渐恢复，肌力亦增强，神经功能的逐渐恢复，肌力亦增强，可协助患者双手扶床，在原地踏步走和前后可协助患者双手扶床，在原地踏步走和前后踢腿，在床边或室内行走，并给予步态指导，踢腿，在床边或室内行走，并给予步态指导，每日行走距离和时间逐渐增加。每日行走距离和时间逐渐增加。第三十一页，共三十四页。5、心理康复护理、心理康复护理 脊髓炎患者多为青壮年，起病急，23天进展至高峰，病变水平以下肢体(zht)瘫痪、感觉缺失或括约肌障碍，患者多无思想准备，其心理特点为忧虑、焦躁、担心将来能否康复、生活能否自理。医护人员应及时观察患者情绪变化，同情关心患者，多给予理解，让患者以良好的心态接受治疗，树立病人战胜疾病的信心，促进患者早日康复。第三十二页，共三十四页。第三十三页，共三十四页。内容(nirng)总结脊髓炎的教学查房。颈膨大（颈5-胸2），发出神经根支配上肢。腰膨大（腰1-骶2），发出神经根支配下肢。反射：可完成一些简单的反射活动，如膝跳反射、跟腱反射等。2、急性上升性脊髓炎（病变迅速上升累及延髓）。休克(xik)期多为24周或更长，脊髓损害严重、合并肺部及尿路感染和褥疮者的休克(xik)期较长。感觉消失上缘12节段可以有感觉过敏区或束带样感觉异常区。由上而下拿捏上肢肌肉和下肢肌肉。Thanks第三十四页，共三十四页。