学术讨论—脊髓电刺激在慢性疼痛的应用.ppt
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1、 脊髓脊髓(jsu)电刺激在慢性疼痛的应用电刺激在慢性疼痛的应用第一页,共九十六页。疼痛疼痛(tngtng)n疼痛身体受到伤害性刺激的主观感觉n与神经(shnjng)反射、心理和情绪反应相交织第二页,共九十六页。痛觉(tngji)的传递大脑皮层大脑皮层(dno-pcng)丘脑丘脑脊髓神经脊髓神经周围神经周围神经末梢神经末梢神经感受器感受器第三页,共九十六页。神经病理性神经病理性(lxng)疼痛疼痛n由于中枢神经或周围神经的损伤或病理由于中枢神经或周围神经的损伤或病理改变引起改变引起n疼痛的性质为烧灼样痛、刺痛、射击痛、疼痛的性质为烧灼样痛、刺痛、射击痛、电击电击(dinj)痛、闪电样疼痛痛、闪
2、电样疼痛n阿片类药物可能无效或需要较高的剂量阿片类药物可能无效或需要较高的剂量才有作用才有作用第四页,共九十六页。伤害伤害(shnghi)感受器性疼痛感受器性疼痛(体感性体感性/内脏内脏性性)n由于周围神经纤维受到机械、热、化学刺激或创伤由于周围神经纤维受到机械、热、化学刺激或创伤引起引起n由皮肤组织、骨、肌肉、结缔组织、血管、筋膜由皮肤组织、骨、肌肉、结缔组织、血管、筋膜中的伤害感受器介导中的伤害感受器介导n疼痛性质疼痛性质(xngzh)是钝痛、酸痛、跳痛、有时候是锐痛是钝痛、酸痛、跳痛、有时候是锐痛n阿片类药物有效阿片类药物有效第五页,共九十六页。慢性疼痛慢性疼痛(tngtng)的社会心理
3、影响的社会心理影响n失去工作失去工作/收入收入n抑郁、恐惧、焦虑抑郁、恐惧、焦虑n孤立孤立n睡眠障碍睡眠障碍n婚姻家庭生活婚姻家庭生活(shnghu)(shnghu)的影响的影响第六页,共九十六页。慢性慢性(mnxng)疼痛的诊断疼痛的诊断n完整的病史和系统检查是治疗成功的基完整的病史和系统检查是治疗成功的基本本(jbn)因素因素n影像学检查影像学检查n明确诊断明确诊断病变的组织、器官病变的组织、器官第七页,共九十六页。慢性疼痛慢性疼痛(tngtng)的治疗的治疗n需不同专科的协作需不同专科的协作n药物治疗药物治疗n神经阻滞神经阻滞n物理治疗物理治疗n心理治疗心理治疗(xnlzhlio)n针灸
4、治疗针灸治疗n手术治疗手术治疗第八页,共九十六页。疼痛治疗疼痛治疗(zhlio)流程流程顽固性疼痛治疗顽固性疼痛治疗神经刺激(cj)治疗鞘内药物输注治疗神经(shnjng)切除第九页,共九十六页。药物药物(yow)治疗治疗n非甾体类消炎止痛药非甾体类消炎止痛药(NSAID)n阿片类镇痛药(吗啡)阿片类镇痛药(吗啡)n抗抑郁药物抗抑郁药物(yow)n抗癫痫药物抗癫痫药物n局部麻醉药物局部麻醉药物n其他,如改变神经传导物质其他,如改变神经传导物质(gabapentin)第十页,共九十六页。神经神经(shnjng)阻滞阻滞n原理原理阻止痛觉信号传入中枢神经阻止痛觉信号传入中枢神经n周围神经周围神经(
5、zhuwishnjng)阻滞阻滞n交感神经阻滞交感神经阻滞n硬膜外阻滞硬膜外阻滞n椎体小关节阻滞椎体小关节阻滞nn药物:麻醉药、类固醇药物:麻醉药、类固醇第十一页,共九十六页。功能功能(gngnng)外科外科n纠正结构异常纠正结构异常n脊髓和脑神经电刺激脊髓和脑神经电刺激n中枢神经中枢神经(zhngshshnjng)药物输注泵的植入药物输注泵的植入n脊髓和脑神经损毁手术脊髓和脑神经损毁手术第十二页,共九十六页。手术前病人手术前病人(bngrn)评估评估n明确诊断明确诊断n全身机能状况全身机能状况n耐受手术耐受手术(shush)、麻醉的能力、麻醉的能力n心理状况、手术意愿等心理状况、手术意愿等第
6、十三页,共九十六页。顽固性疼痛顽固性疼痛(tngtng)治疗适应症治疗适应症神经刺激治疗神经刺激治疗神经刺激治疗神经刺激治疗背部手术(shush)失败综合征(FBS)复杂性局灶性疼痛综合征蛛网膜炎神经根病外周缺血性疼痛神经痛神经刺激治疗或鞘内药物输神经刺激治疗或鞘内药物输神经刺激治疗或鞘内药物输神经刺激治疗或鞘内药物输注治疗注治疗注治疗注治疗背部手术(shush)失败综合征复杂性局灶性疼痛综合征(CRPS)蛛网膜炎痛性神经病脊髓损伤带状疱疹后疼痛幻肢痛鞘内药物输注治疗鞘内药物输注治疗鞘内药物输注治疗鞘内药物输注治疗弥散性癌性疼痛背部手术失败综合征轴性躯干性疼痛骨质疏松症蛛网膜炎内脏性疼痛头部、
7、颈部疼痛第十四页,共九十六页。脊髓脊髓(j su)(j su)刺激法刺激法spinalcordstimulation,SCS,SCSn19671967年首先由年首先由C.Norman ShealyC.Norman Shealy等提出等提出nSCSSCS主要应用治疗慢性疼痛主要应用治疗慢性疼痛n19701970年起,年起,SCSSCS技术得到了快速的发展技术得到了快速的发展n随着硬膜外永久性埋植脊髓刺激系统随着硬膜外永久性埋植脊髓刺激系统(xtng)(xtng)的出现,硬的出现,硬膜外脊髓电刺激在疼痛临床受到广泛重视膜外脊髓电刺激在疼痛临床受到广泛重视n目前在全球已有目前在全球已有5 5万以上病
8、例进行脊髓电刺激治疗,总有万以上病例进行脊髓电刺激治疗,总有效率约效率约8080 第十五页,共九十六页。脊髓神经电刺激脊髓神经电刺激(cj)方法方法n所谓脊髓神经电刺激所谓脊髓神经电刺激(cj)(cj):蛛网膜下腔刺激蛛网膜下腔刺激n硬膜下刺激硬膜下刺激n硬膜外电刺激硬膜外电刺激n临床上多用硬膜外电刺激临床上多用硬膜外电刺激第十六页,共九十六页。镇痛镇痛(zhntn)机理机理 多种学说,尚无定论多种学说,尚无定论n刺激脊髓后索产生逆行冲动与顺行传递的痛觉冲动发生冲突刺激脊髓后索产生逆行冲动与顺行传递的痛觉冲动发生冲突n刺激脊髓后索产生逆行性冲动在脊髓后角形成刺激脊髓后索产生逆行性冲动在脊髓后角
9、形成闸门闸门n刺激后根产生刺激后根产生闸门闸门n刺激脊髓后索上行通路,在延脑刺激脊髓后索上行通路,在延脑(ynno)、脑干、丘脑及大脑、脑干、丘脑及大脑皮层产生干涉作用皮层产生干涉作用n活化脊髓后索顺行性活化脊髓后索顺行性冲动的下行性抑制通路冲动的下行性抑制通路第十七页,共九十六页。镇痛镇痛(zhntn)机理机理n调动内源性镇痛物质调动内源性镇痛物质n抑制交感神经活动、抑制肌肉活动抑制交感神经活动、抑制肌肉活动n增强神经机能、活化代谢状态增强神经机能、活化代谢状态n促进神经可塑性变化,临床上具有神经功能恢复作用促进神经可塑性变化,临床上具有神经功能恢复作用n降低脊髓后角兴奋性降低脊髓后角兴奋性
10、nGABAGABA分泌增加、镇痛与分泌增加、镇痛与GABAGABAB B受体密切相关受体密切相关n刺激刺激(cj)(cj)后脑脊液中环磷酸鸟苷浓度升高后脑脊液中环磷酸鸟苷浓度升高,与胆碱激动抑制与胆碱激动抑制系统有关系统有关第十八页,共九十六页。适应适应(shyng)证选择原则证选择原则n保守治疗无效保守治疗无效n与疼痛一致的病理改变与疼痛一致的病理改变n不适于进一步的外科手术不适于进一步的外科手术n没有严重的非治疗性药物成瘾没有严重的非治疗性药物成瘾n心理状态稳定心理状态稳定n没有植入的禁忌证,包括败血症、凝血障碍等没有植入的禁忌证,包括败血症、凝血障碍等n筛选筛选(shixun)测试成功测
11、试成功第十九页,共九十六页。主要主要(zhyo)临床适应证临床适应证镇痛方面镇痛方面n慢性腰腿痛慢性腰腿痛 n腰背部手术失败综合征腰背部手术失败综合征nCRPS CRPS n神经损伤神经损伤(snshng)(snshng)n幻肢痛幻肢痛n周围缺血性疼痛周围缺血性疼痛n心绞痛心绞痛n第二十页,共九十六页。主要主要(zhyo)临床适应证临床适应证其他方面其他方面(fngmin)(fngmin)n脱髓鞘疾病:多发性硬化脱髓鞘疾病:多发性硬化 亚急性视神经脊髓病变亚急性视神经脊髓病变n肌肉痉挛肌肉痉挛n意识障碍意识障碍n复合麻醉复合麻醉第二十一页,共九十六页。适宜适宜SCSSCS治疗治疗(zhlio)
12、(zhlio)的疼痛类型的疼痛类型n对于单侧或双侧疼痛模式对于单侧或双侧疼痛模式最有效最有效n神经源性疼痛神经源性疼痛n对于弥散性、多灶性疼痛效对于弥散性、多灶性疼痛效果果(xiogu)欠佳欠佳第二十二页,共九十六页。慢性慢性(mnxng)腰腿痛腰腿痛n 腰背部手术后疼痛综合征背部手术后疼痛综合征n不确定的病理变化或治疗引起的不确定的病理变化或治疗引起的脊神经根损伤脊神经根损伤n没有明确没有明确(mngqu)的引起疼痛的病的引起疼痛的病理改变理改变n多次进行脊柱区手术,但疼痛多次进行脊柱区手术,但疼痛仍仍存在存在第二十三页,共九十六页。CRPS过去称为过去称为:反射性交感神经营养不良或反射性交
13、感神经营养不良或灼性神经痛灼性神经痛CRPSI型型:在发病前没有或只有很小的创在发病前没有或只有很小的创伤伤CRPSII型型:神经神经(shnjng)损伤病史损伤病史第二十四页,共九十六页。CRPS的三个阶段的三个阶段(jidun)nI期期(急性期急性期):持续疼痛持续疼痛(tngtng),通常是,通常是酸痛或烧灼样痛,疼痛酸痛或烧灼样痛,疼痛(tngtng)经常与损伤经常与损伤不成比例不成比例nII期期(营养不良期营养不良期):持续、严重的疼痛持续、严重的疼痛nIII期期(萎缩期萎缩期):肢体萎缩、关节挛缩肢体萎缩、关节挛缩第二十五页,共九十六页。残肢残肢(cnzh)痛痛幻肢痛幻肢痛n残肢痛
14、是指疼痛位于截除肢体的残余末端残肢痛是指疼痛位于截除肢体的残余末端(mdun)n幻肢痛是指感受到不再存在的肢体的疼痛幻肢痛是指感受到不再存在的肢体的疼痛第二十六页,共九十六页。外周缺血性疼痛外周缺血性疼痛(tngtng)症状症状n严重的疼痛严重的疼痛(跛行和静息痛跛行和静息痛)n肢体脉搏减弱或消失肢体脉搏减弱或消失(xiosh)n皮肤温度异常皮肤温度异常n皮肤颜色异常皮肤颜色异常n溃疡不愈溃疡不愈n其他营养性变化其他营养性变化第二十七页,共九十六页。常见常见(chnjin)外周缺血疼痛性疾病外周缺血疼痛性疾病n动脉硬化动脉硬化(dngmiynghu)n糖尿病性动脉硬化糖尿病性动脉硬化n雷诺氏病
15、雷诺氏病n伯格氏病(血栓闭塞性脉管炎)伯格氏病(血栓闭塞性脉管炎)第二十八页,共九十六页。外周缺血性疼痛:治疗外周缺血性疼痛:治疗(zhlio)选择选择n血管血管(xugun)重建手术重建手术n其他疼痛治疗包括:其他疼痛治疗包括:n药物药物n球囊和激光血管成形术球囊和激光血管成形术n神经刺激治疗神经刺激治疗n交感神经切除交感神经切除n截肢截肢第二十九页,共九十六页。外周缺血性疼痛外周缺血性疼痛(tngtng)电刺激疗法适应电刺激疗法适应症症 n慢性缺血性疼痛慢性缺血性疼痛(静息痛或跛行静息痛或跛行)n保守治疗无效保守治疗无效(wxio)n非血管重建手术适应症非血管重建手术适应症n拒绝血管手术拒
16、绝血管手术n如果存在足部溃疡,直径小于如果存在足部溃疡,直径小于3厘米厘米n积极而合作的病人积极而合作的病人第三十页,共九十六页。难治性心绞痛难治性心绞痛n胸痛严重影响正常功能胸痛严重影响正常功能n常规标准治疗不能缓解常规标准治疗不能缓解药物、手术药物、手术n生活质量差生活质量差n脊髓脊髓(jsu)刺激可以减轻发作的频率和强度刺激可以减轻发作的频率和强度第三十一页,共九十六页。治疗治疗(zhlio)目的目的n神经刺激治疗疼痛的目的在于缓解疼痛而神经刺激治疗疼痛的目的在于缓解疼痛而不是消除疼痛不是消除疼痛n对于合适的病人,神经刺激可以:对于合适的病人,神经刺激可以:n进一步缓解疼痛进一步缓解疼痛
17、n增加活动增加活动(hudng)n可能恢复工作可能恢复工作n减少止痛药物使用减少止痛药物使用n神经刺激不是对所有的病人都有效神经刺激不是对所有的病人都有效第三十二页,共九十六页。优点优点(yudin)v微创技术微创技术v非破坏性、可逆性非破坏性、可逆性v无副反应无副反应v可根据病人的需要调节电压、脉宽、频率可根据病人的需要调节电压、脉宽、频率v可通过测试可通过测试(csh)刺激评估疗效,避免不必要刺激评估疗效,避免不必要的外科手术的外科手术v并发症少并发症少第三十三页,共九十六页。慢性慢性(mnxng)疼痛疗效评估疼痛疗效评估n疼痛的减轻疼痛的减轻(jinqng)程度程度n镇痛药物的减少镇痛药
18、物的减少n日常生活能力的提高日常生活能力的提高(ADLs)n恢复工作恢复工作n治疗前后治疗前后“能能”与与“不能不能”的关系的关系第三十四页,共九十六页。神经神经(shnjng)刺激:减轻疼痛刺激:减轻疼痛参考参考病人数病人数平均随访平均随访时间时间结果结果NorthPain,19931717 年52%的病人获得 50%疼痛缓解60%的病人愿意再次接受同类治疗方案TurnerNeurosurgery,19953916 月59%的病人获得 50%的疼痛缓解De La PortePain,1993644 年55%的病人获得好到极好的疼痛缓解KupersPain,1994703.5 年52%的病人获
19、得好到非常好的疼痛缓解KumarNeurosurgery,1991943+年66%的病人获得好到极好的疼痛缓解BurchielSpine,199670多中心1 年55%的病人获得 50%的疼痛缓解第三十五页,共九十六页。神经刺激神经刺激(cj):减少镇痛药物的服用:减少镇痛药物的服用参考参考病人数病人数平均随访平均随访时间时间结果结果OhnmeissSpine,1996402 年84%减少或者不再使用麻醉药NorthNeurosurg,19931717 年58%减少或者不再使用止痛药De La PortePain,1993644 年90%减少药物使用KumarNeurosurg,1991943
20、+年40%不再需要止痛药RaczSpine,1989261.8 年81%减少或者不再使用麻醉药第三十六页,共九十六页。神经刺激神经刺激(cj):日常生活能力的提高:日常生活能力的提高长期长期(chngq)(chngq)随访中,病人变化的自我评估随访中,病人变化的自我评估较好的较好的较好的较好的没有没有没有没有(miyu)(miyu)变化变化变化变化更糟更糟更糟更糟工作工作工作工作行走行走行走行走StairsStairs睡眠睡眠睡眠睡眠性生活性生活性生活性生活开车开车开车开车吃饭吃饭吃饭吃饭用药用药用药用药运动功能运动功能运动功能运动功能感觉功能感觉功能感觉功能感觉功能膀胱功能膀胱功能膀胱功能膀
21、胱功能0%0%10%10%20%20%30%30%40%40%50%50%60%60%70%70%80%80%90%90%100%100%病人百分比病人百分比第三十七页,共九十六页。疼痛病人疼痛病人(bngrn)恢复工作的百分比恢复工作的百分比恢复恢复(huf)工作的病人百分比工作的病人百分比脱离脱离(tul)工作的时间工作的时间2%19%94%第三十八页,共九十六页。神经破坏、再次手术、神经电刺激神经破坏、再次手术、神经电刺激疼痛减轻疼痛减轻(jinqng)超过超过50%的病人百分数对比表的病人百分数对比表疼痛减轻(jinqng)超过50%的病人百分数背根神经节截除术Ganglionecto
22、my再次(zic)手术脊髓神经电刺激第三十九页,共九十六页。临床临床(lnchun)疗效疗效n疼痛完全消失疼痛完全消失 20 20n满足镇痛需要满足镇痛需要 35 356060n可望获得成功可望获得成功 55 558080n疗效差异:病例选择、刺激方法、观察疗效差异:病例选择、刺激方法、观察 时间时间(shjin)(shjin)n长期刺激有疗效逐渐减弱的倾向长期刺激有疗效逐渐减弱的倾向第四十页,共九十六页。疼痛疼痛(tngtng)与刺激部位与刺激部位第四十一页,共九十六页。脉冲脉冲(michng)刺激器埋置部位刺激器埋置部位第四十二页,共九十六页。刺激系统刺激系统(xtng)永久置入示意图永久
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