学术讨论—ICU-镇静--镇痛与肌松(胡文能).ppt
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1、 ICU患者的镇静患者的镇静(zhnjng),镇痛与肌松,镇痛与肌松第一页,共九十九页。ICUICU镇静镇静(zhnjng)(zhnjng)第二页,共九十九页。ICU镇静镇静(zhnjng)的重要性的重要性“使危重病患者维持在一个理想的舒适和安全水平是所使危重病患者维持在一个理想的舒适和安全水平是所有危重病临床医师的普遍追求和目标有危重病临床医师的普遍追求和目标.用镇静药保持病人安全和舒适是用镇静药保持病人安全和舒适是ICUICU治疗计划治疗计划(jhu)(jhu)中最基中最基本的环节,本的环节,在医疗上必需经常对机械通气病人实施镇静在医疗上必需经常对机械通气病人实施镇静”美国危重病患者镇静镇
2、痛药物持续应用的临床实践指南第三页,共九十九页。ICU病人(bngrn)的特点(手术病人和非手术病人(手术病人和非手术病人 )1.1.通气支持通气支持(zhch)(zhch)2.2.有创监测有创监测3.病情危重第四页,共九十九页。机械(jxi)通气,疼痛刺激不适不适(bsh)(bsh)焦虑焦虑人人-机对抗机对抗应激反应应激反应第五页,共九十九页。适当(shdng)镇静病人安静,促进睡眠病人安静,促进睡眠易于易于(yy)(yy)呼吸机同步,改善通气治疗的效果呼吸机同步,改善通气治疗的效果及氧合及氧合降低应激反应降低应激反应第六页,共九十九页。代谢(dixi)应激反应的后果结结果果仍仍不不完完全全
3、明明确确,但但疼疼痛痛和和躁躁动动(zodng)(zodng)可可能能是是引引发发机机体体多多种种生生理理反反应应的的始始动动因因素素,这这些些生生理理反反应过程引起应过程引起全身炎症反应全身炎症反应。代代谢谢应应激激本本身身也也可可导导致致快快速速性性心心律律失失常常,心心肌肌缺缺血或心肌梗塞、高血糖等不良后果。血或心肌梗塞、高血糖等不良后果。第七页,共九十九页。疼痛在引起(ynq)应激反应同时 又受机体应激的影响疼疼痛痛增增加加交交感感神神经经活活性性和和儿儿茶茶酚酚胺胺的的释释放放,引引起起心心动动过过速速及及心心肌肌氧氧耗耗增增加加,加加剧剧高高代谢状态,降低免疫系统功能,影响伤口愈合
4、等不良反应。代谢状态,降低免疫系统功能,影响伤口愈合等不良反应。疼痛可导致疼痛可导致(dozh)(dozh)睡眠障碍,加重躁动和谵妄睡眠障碍,加重躁动和谵妄反反过过来来,在在应应激激反反应应过过程程中中释释放放的的化化学学介介质质和和激激素素又又直直接接刺刺激激疼疼痛痛受受体体,加重疼痛。加重疼痛。第八页,共九十九页。应激正面正面(zhngmin)(zhngmin)效应效应 在绝大多数情况下,来自最初在绝大多数情况下,来自最初(zuch)(zuch)的组织损伤可诱发适度的的组织损伤可诱发适度的炎症反应炎症反应,包括,包括激素激素(儿茶酚胺、肾上腺皮质激素、可地松、胰高血糖素)水平的升高和相互间
5、的作用;(儿茶酚胺、肾上腺皮质激素、可地松、胰高血糖素)水平的升高和相互间的作用;细胞因子细胞因子(TNF-TNF-、IL-6IL-6、IL-8IL-8、IL-10IL-10等)及其他细胞内产物(蛋白酶、自由基等)及其他细胞内产物(蛋白酶、自由基,eicosanoids,acutephase eicosanoids,acutephase 反应物及生长因子等)的产生,来达到恢复反应物及生长因子等)的产生,来达到恢复体内平衡状态体内平衡状态的目的目的。的。第九页,共九十九页。应激 负面效应负面效应循循环环中中高高水水平平的的IL-1IL-1、IL-6IL-6特特别别是是TNF-TNF-可可引引起起
6、血血流流动动力力不不稳稳定定,并并刺刺激激应应激激激激素素的的释释放放和和其其他他过过量量细细胞胞因因子子进进入入血血液液循循环环,导导致致全全身身炎炎症症(ynzhng)(ynzhng)反反应应,造造成成细细胞胞内内皮皮和和微微循循环环损损伤伤,毛毛细细血血管管渗渗漏漏,加加重重组组织织缺缺氧氧,最初的全身炎症反应发展为最初的全身炎症反应发展为多器官功能衰竭多器官功能衰竭,甚至死亡。,甚至死亡。第十页,共九十九页。ICU患者患者(hunzh)镇痛的必要性镇痛的必要性 ICU患者常常存在疼痛和身体不适:原发疾病有创操作创伤监护和治疗装置心脏导管、引流管、机械通气(tng q)、气管内导管等护理
7、吸痰、物理治疗、换衣服、被动活动等第十一页,共九十九页。疼痛疼痛(tngtng)(tngtng)治疗不佳产生的影响治疗不佳产生的影响休息睡眠不足休息睡眠不足疲劳定向力模糊易激惹应激反应应激反应心率 心肌耗氧高凝状态(zhungti)免疫功能持续的分解代谢抑制呼吸运动,导致肺功能障碍抑制呼吸运动,导致肺功能障碍第十二页,共九十九页。镇痛药与镇静药的异同镇痛药与镇静药的异同(ytng)1.同作用于中枢2.镇痛药多数为生物碱,部分人工合成,不影响意识,触觉,听觉(tngju)3.镇静=催眠,仅用药量不同,小量镇静,中量催眠,大量抗惊厥,麻醉4.大部分可产生依赖性第十三页,共九十九页。ICU患者患者(
8、hunzh)疼痛评估疼痛评估可交流者:可交流者:VRS(Verbal Rating Scale,描述性分级评分法)VAS(Visual Analogue Scale,视觉(shju)模拟评分法)NRS(Numeric Rating Scale,数量分级评分法)McGill Pain Questionnaire(多选题疼痛评估答卷)Wisconsin Brief Pain Questionnaire(简化疼痛评估答卷)无法交流者:无法交流者:行为行为-生理学评分生理学评分(Behavior-physiological scales)疼痛相关性评分(体动、面部表情、姿势)生理指标(心率、血压、呼吸
9、频率)缺点:指标缺乏特异性,错误理解,低估疼痛第十四页,共九十九页。ICU患者患者(hunzh)镇痛方法镇痛方法非药物治疗法非药物治疗法正确体位固定(gdng)骨折部位去除激惹性生理刺激热疗或冷疗药物治疗法药物治疗法阿片类药物非甾体类抗炎药(NSAIDs)第十五页,共九十九页。镇痛镇痛(zhn tn)(zhn tn)+镇静镇静镇静之前:镇痛充分苏芬太尼(芬太尼)局部用罗哌卡因(+鸦片类)中枢抑制交感(jio n)活动可乐定Dexmedetomedin第十六页,共九十九页。ICU患者镇静患者镇静(zhnjng)原则原则 对躁动病人镇静必须以充分镇痛并治疗对躁动病人镇静必须以充分镇痛并治疗(zhl
10、io)(zhlio)引引起躁动的原因(如缺氧、低血压)为基础起躁动的原因(如缺氧、低血压)为基础确立镇静目标;但在实际应用中,应根据个人确立镇静目标;但在实际应用中,应根据个人情况对该目标进行调整情况对该目标进行调整第十七页,共九十九页。ICU患者患者(hunzh)镇静原则镇静原则 镇静的目标应该为:在维持睡眠镇静的目标应该为:在维持睡眠-清醒周期的同时使病人保清醒周期的同时使病人保持安静。在有些病人为配合机械通气,需要深度镇静持安静。在有些病人为配合机械通气,需要深度镇静对于苯二氮卓类,应间断单次用药,必要时用药对于苯二氮卓类,应间断单次用药,必要时用药仔细调节镇静药物仔细调节镇静药物(yo
11、w)(yow)用量,减少药物用量,减少药物(yow)(yow)蓄积(尤其是较长效蓄积(尤其是较长效的药物的药物(yow)(yow)第十八页,共九十九页。理想理想(lxing)(lxing)镇静药物的特性镇静药物的特性理想理想(lxing)(lxing)镇静药物的主要特性包括镇静药物的主要特性包括:快速起效快速起效快速消退快速消退对肝肾功能没有影响(无活性的代谢产物)对肝肾功能没有影响(无活性的代谢产物)性能性能/价格比高价格比高药物的相互作用小药物的相互作用小治疗安全范围广治疗安全范围广第十九页,共九十九页。19主要(zhyo)镇静药物丙泊酚丙泊酚 咪唑咪唑(m zu)安定安定 氯硝安定氯硝安
12、定 神经安定剂神经安定剂 第二十页,共九十九页。ICU镇静镇静(zhnjng)药物的药理学(二)药物的药理学(二)药药 物物静脉给静脉给药后起药后起效时间效时间母体药物母体药物的半衰期的半衰期特有的特有的副作用副作用间断静脉间断静脉给药剂量给药剂量输注剂量范输注剂量范围围咪唑安定咪唑安定MidazolamMidazolam2-5min2-5min3-11hr3-11hr0.02-0.08 mg/kg 0.02-0.08 mg/kg q0.5-2hrq0.5-2hr0.04-0.2 0.04-0.2 mg/kg/hrmg/kg/hr丙泊酚丙泊酚PropofolPropofol1-2min1-2m
13、in T1/2:1.8-9.5min1.8-9.5min 甘油三酯升高甘油三酯升高注射部位疼痛注射部位疼痛5-80 5-80 ug/kg/minug/kg/min氟哌啶醇氟哌啶醇HaloperidolHaloperidol3-20min3-20min18-54hr18-54hrQT QT 间期延长间期延长0.03-0.15 mg/kg 0.03-0.15 mg/kg q0.5-6hrq0.5-6hr0.04-0.15 0.04-0.15 mg/kg/hrmg/kg/hr第二十一页,共九十九页。ICU镇静镇静(zhnjng)药物的药理学(一)药物的药理学(一)药药 物物静脉给静脉给药后的药后的起
14、效起效母体药物母体药物的半衰期的半衰期特有的副作用特有的副作用间断静脉间断静脉给药剂量给药剂量输注剂输注剂量范围量范围安定安定DiazepamDiazepam2-5min2-5min20-120hr20-120hr静脉炎静脉炎0.03-0.10.03-0.1mg/kg mg/kg q0.5-6hrq0.5-6hr氯硝安定氯硝安定LorazepamLorazepam5-20min5-20min8-15hr8-15hr溶剂相关溶剂相关的酸中毒的酸中毒/剂量过高剂量过高引起的肾衰引起的肾衰0.02-0.06 0.02-0.06 mg/kg mg/kg q2-6hrq2-6hr0.01-0.10.01
15、-0.1mg/kg/hrmg/kg/hr第二十二页,共九十九页。咪唑咪唑(m zu)安定的特点安定的特点 优点:优点:ICU 内可有效镇静对收缩压影响较小顺行性遗忘 缺点缺点(qudin)(qudin):镇静蓄积,导致清醒延迟延迟脱机和拔管 ICUICU适应症适应症突发躁动不安长时间镇静(72hrs)第二十三页,共九十九页。丙泊酚的特点丙泊酚的特点(tdin)优点:优点:镇静易控,恢复和清醒迅速镇静易控,恢复和清醒迅速 较咪唑安定更容易维持满意的镇静较咪唑安定更容易维持满意的镇静比咪唑安定脱离呼吸机更为比咪唑安定脱离呼吸机更为(n wi)(n wi)迅速,更可预料迅速,更可预料在多种机械通气的
16、病人(如头部损伤,心脏手术后的病人)在多种机械通气的病人(如头部损伤,心脏手术后的病人)可产生合适的镇静可产生合适的镇静缺点缺点:对血压有轻微影响对血压有轻微影响甘油三酯升高和注射部位疼痛甘油三酯升高和注射部位疼痛推荐推荐:短时和中等时间的镇静短时和中等时间的镇静(72hrs)(72hrs)需要迅速起效,快速清醒的病人和神经外科病人需要迅速起效,快速清醒的病人和神经外科病人 第二十四页,共九十九页。丙泊酚镇静丙泊酚镇静(zhnjng)的优点的优点镇静的深度可控镇静的深度可控保持昼夜节律保持昼夜节律快速恢复和清醒快速恢复和清醒可保持持续可保持持续(chx)(chx)交流交流第二十五页,共九十九页
17、。2%2%丙泊酚丙泊酚2%2%丙泊酚为危重监护患者提供更多选择丙泊酚为危重监护患者提供更多选择(xunz)(xunz),优点优点:减少脂肪负荷减少脂肪负荷 减少液体负荷减少液体负荷 减少护理量减少护理量(抽给药次数减少)抽给药次数减少)第二十六页,共九十九页。26镇静药的副作用镇静药的副作用低血压-地西泮,咪哒唑仑,丙泊酚呼吸抑制-(同上)。心率失常(shchng)氯丙嗪和氟哌啶醇,口干-可乐定,右美托咪啶锥体外症状-氯丙嗪和氟哌啶醇,第二十七页,共九十九页。镇静镇静(zhnjng)的监测的监测为避心血管及呼吸抑制,宜频繁客观评估镇静深度,具情调整药物输注速度(sd),以下评分可以参考。第二十
18、八页,共九十九页。躁动,不安 +3清醒,感觉不适 +2清醒但平静 +1平静,可唤醒 0可通过运动唤醒 -1可通过疼痛或有害刺激唤醒 -2无法唤醒 -3自然睡眠 A 应使评分应使评分(png fn)(png fn)为零,正分应加量,负分宜减为零,正分应加量,负分宜减量。量。第二十九页,共九十九页。所有所有(suyu)患者均有权利获得足够镇痛和镇静治疗患者均有权利获得足够镇痛和镇静治疗(C)患者的主诉是评价疼痛和镇痛效果的现成标准,应评估疼痛患者的主诉是评价疼痛和镇痛效果的现成标准,应评估疼痛(B)每位患者应建立疼痛的治疗计划和镇痛目标每位患者应建立疼痛的治疗计划和镇痛目标(C)需静脉应用阿片药物
19、时,芬太尼、氢吗啡酮和吗啡是可推荐的需静脉应用阿片药物时,芬太尼、氢吗啡酮和吗啡是可推荐的芬太尼是一个快速镇痛药物,适于急性疼痛病人芬太尼是一个快速镇痛药物,适于急性疼痛病人吗啡和氢吗啡酮适用于间断给药,镇痛效果较长吗啡和氢吗啡酮适用于间断给药,镇痛效果较长Crit Care Med,2002,30:119 美国危重病患者镇静镇痛药物持续美国危重病患者镇静镇痛药物持续(chx)应用的临床实践指南应用的临床实践指南第三十页,共九十九页。躁动患者采取镇静治疗的前提躁动患者采取镇静治疗的前提(C):充分镇痛充分镇痛处理可逆的生理病因处理可逆的生理病因急性急性(jxng)躁动的患者应用咪唑安定或安定达
20、到快速镇静躁动的患者应用咪唑安定或安定达到快速镇静(C)需快速苏醒的镇静,应用异丙酚需快速苏醒的镇静,应用异丙酚(B)咪唑安定应用于镇静咪唑安定应用于镇静2d,应监测甘油三酯浓度,并在营养支持中计入,应监测甘油三酯浓度,并在营养支持中计入(j r)异丙酚的异丙酚的热卡热卡(B)阿片类、苯二氮卓类、异丙酚大剂量应用或阿片类、苯二氮卓类、异丙酚大剂量应用或7d,应考虑戒断效应,应考虑戒断效应(C)Crit Care Med,2002,30:119 美国危重病患者美国危重病患者(hunzh)镇静镇痛药物持续应用的临床实践指镇静镇痛药物持续应用的临床实践指南南第三十二页,共九十九页。ICU应常规进行谵
21、妄评估应常规进行谵妄评估(B)氟哌啶醇是治疗危重病患者谵妄的首选药物氟哌啶醇是治疗危重病患者谵妄的首选药物(C)应用氟哌啶醇时,需应用氟哌啶醇时,需EKG监测监测(jin c),注意,注意QT和心律失常和心律失常(B)Crit Care Med,2002,30:119 美国危重病患者美国危重病患者(hunzh)镇静镇痛药物持续应用的临床实践指南镇静镇痛药物持续应用的临床实践指南第三十三页,共九十九页。提高提高ICU患者睡眠质量措施患者睡眠质量措施(B)改善改善ICU环境环境非药物舒缓非药物舒缓(sh hun)紧张情绪(放松措施、音乐、按摩等)紧张情绪(放松措施、音乐、按摩等)辅助性催眠药物辅助
22、性催眠药物咪唑安定异丙酚:睡眠质量类似咪唑安定异丙酚:睡眠质量类似非插管患者应用苯二氮卓类:缩短睡眠潜伏期,延长睡眠时间非插管患者应用苯二氮卓类:缩短睡眠潜伏期,延长睡眠时间 美国美国(mi u)危重病患者镇静镇痛药物持续应用的临床实践指危重病患者镇静镇痛药物持续应用的临床实践指南南Crit Care Med,2002,30:119 第三十四页,共九十九页。现代现代(xindi)概念概念:SeSAMSequentiel(序贯)(序贯)Sedation(镇静镇静(zhnjng)(zhnjng))Analgesia-(镇痛)镇痛)Management(处理)处理)in ICU J.Martin,M
23、.Messelken,Klinikum am Eichert,Gppingen第三十五页,共九十九页。SeSAM I(24 hr以内以内(y ni))镇静镇静 2%2%丙泊酚丙泊酚1000 mg/50ml1000 mg/50ml,3-10 ml/h3-10 ml/h镇痛镇痛:阿片类药物阿片类药物(yow)(yow)芬太尼芬太尼(fentanyl)(fentanyl)Bolus:0.1-0.3 mg Bolus:0.1-0.3 mg 哌替啶哌替啶(pethidine)(pethidine)Bolus:25-50 mg Bolus:25-50 mg 非甾体类抗炎药非甾体类抗炎药 安乃近安乃近(me
24、tamizol)(metamizol)1000-2500 mg 1000-2500 mg 双氯芬酸双氯芬酸(diclofenac)(diclofenac)50-100 mg Supp.50-100 mg Supp.局部镇痛局部镇痛 硬膜外镇痛硬膜外镇痛罗哌卡因(罗哌卡因(Ropivacaine)Ropivacaine)J.Martin,Sequentielles Sedierungs-und Analgesie-Management in der Intensivmedizin,2.Aufl.,Mnchen 1999第三十六页,共九十九页。SeSAM II(72 hr以内以内(y ni))镇静
25、镇静 2%丙泊酚丙泊酚(propofol)1000 mg/50ml 3-10 ml/h其它镇静药物其它镇静药物:咪唑安定咪唑安定(ndng)(midazolam)2.5-5 mg Bolus 氟哌啶醇氟哌啶醇(haloperidol)2.5-5 mg Bolus镇痛镇痛 舒芬太尼舒芬太尼(sulfentanil)500 g/50ml 2-10 ml/h 可乐定可乐定(clonidine)2.25 mg/50 ml0.5-2 ml/h局部镇痛局部镇痛 硬膜外硬膜外镇痛镇痛 罗哌卡因罗哌卡因(ropivacaine)2 mg/ml 10-20 mg/h J.Martin,Sequentielles
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