肝性脑病(11年10修改).ppt

肝肝 性性 脑脑 病病(hepatic encephalopathy，HE)概念概念在排除在排除(pich)其他已知脑疾病前提下，继发其他已知脑疾病前提下，继发肝功能肝功能紊乱的一系列严重的神经精神综合征紊乱的一系列严重的神经精神综合征 HE从轻到重可分为从轻到重可分为4期期，肝性昏迷是最后，肝性昏迷是最后(zuhu)阶段阶段第一页，共七十页。临床表现由轻到重：临床表现由轻到重：轻微神经精神轻微神经精神症状症状(zhngzhung)，扑翼样震颤扑翼样震颤 肝昏迷肝昏迷(hnm)=肝性脑肝性脑病病？精神错乱精神错乱行为异常行为异常感知障碍感知障碍(zhng i)扑翼样震颤扑翼样震颤 昏睡期昏睡期昏迷期昏迷期前驱期前驱期昏睡前期昏睡前期明显精神错乱明显精神错乱定向障碍，昏睡定向障碍，昏睡第二页，共七十页。原因原因(yunyn)(yunyn)与分类与分类(etiology and classification)重症肝炎、中毒(zhng d)、亚急性肝黄萎缩等肝硬化病因病因诱因诱因没有大多数病例有病程病程急性发作慢性、反复发作血氨血氨常不升高常升高预后预后不良，死亡率达80%较好A型急性肝衰相关的脑病型急性肝衰相关的脑病C型肝硬变相关的脑病型肝硬变相关的脑病B型型:门体旁路相关不伴有固有门体旁路相关不伴有固有(gyu)肝细胞疾病的脑病肝细胞疾病的脑病第三页，共七十页。一、肝性脑病的病因一、肝性脑病的病因(bngyn)(bngyn)与分类与分类病因病因机理机理分类分类急性急性严重肝病严重肝病肝脏不能处理肝脏不能处理毒性代谢产物毒性代谢产物 A A型型 脑病脑病慢性慢性肝病肝病伴门伴门-体分流体分流毒性产物绕过肝脏毒性产物绕过肝脏C C型型 脑病脑病第四页，共七十页。物质代谢障碍物质代谢障碍凝血功能障碍凝血功能障碍免疫免疫(miny)(miny)功能障功能障碍碍黄疸黄疸生物转化障碍生物转化障碍早期（一期）：性格改变早期（一期）：性格改变之后（二期）：行为之后（二期）：行为(xngwi)(xngwi)改改变变进而（二期）：智能改变进而（二期）：智能改变随后随后（三期（三期）：意识障碍）：意识障碍最终（四期）：昏迷状态最终（四期）：昏迷状态 肝性脑病的分期肝性脑病的分期(fn q)(fn q)第五页，共七十页。发病机制发病机制(pathogenesis)氨中毒学说氨中毒学说（ammonia intoxication)ammonia intoxication)假神经递质学说假神经递质学说(false neurotransmitter (false neurotransmitter hypothesis)hypothesis)氨基酸失衡学说氨基酸失衡学说(amino acid imbalance)(amino acid imbalance)r-氨基丁酸（氨基丁酸（GABA)及及其受体的作用其受体的作用(zuyng)(zuyng)(the gamma-amiobutyric the gamma-amiobutyric acid/benzodiazepines receptor complexacid/benzodiazepines receptor complex协同作用学说协同作用学说(synergistic actions of multiple(synergistic actions of multiple toxins)toxins)第六页，共七十页。假说(ji shu)(ji shu)一 氨中毒学说ammonia intoxication hepothesis 第七页，共七十页。提出(t ch)(t ch)依据80%的肝昏迷(hnm)(hnm)患者血氨升高n 肝硬化患者口服含氨药物或进食大量肝硬化患者口服含氨药物或进食大量(dling)蛋蛋 白质后血氨升高，并出现肝性脑病症状白质后血氨升高，并出现肝性脑病症状 及脑电图改变及脑电图改变第八页，共七十页。中心(zhngxn)(zhngxn)论点肝功能严重肝功能严重(ynzhng)受损受损 尿素尿素(nio s)合成合成障碍障碍血氨水平升高血氨水平升高进入脑组织中氨增多进入脑组织中氨增多脑功能障碍脑功能障碍第九页，共七十页。氨中毒学说氨中毒学说(ammonia intoxication)血氨增高血氨增高(znggo)(znggo)的原因的原因氨生成增加氨生成增加氨生成增加氨生成增加血氨清除减少血氨清除减少第十页，共七十页。1.1.生理情况下体内氨的来源生理情况下体内氨的来源食物食物(shw)(shw)蛋白质分解成氨基酸后产氨蛋白质分解成氨基酸后产氨自血液弥散至肠腔的尿素分解产氨自血液弥散至肠腔的尿素分解产氨肾小管上皮谷氨酰胺分解产氨肾小管上皮谷氨酰胺分解产氨组织（肝、肾、脑、肌肉等）腺苷酸分解产氨组织（肝、肾、脑、肌肉等）腺苷酸分解产氨2.2.氨的清除氨的清除 肝脏肝脏(gnzng)(gnzng)经鸟氨酸循环合成尿素由肾排出体外经鸟氨酸循环合成尿素由肾排出体外肾小管上皮产氨与肾小管上皮产氨与 H H+结合成胺盐排出结合成胺盐排出（一）氨中毒（一）氨中毒(zhng d)(zhng d)学说学说 NH3+H+NH4+脂溶性脂溶性水溶性水溶性第十一页，共七十页。Others Others尿素尿素尿素尿素(nio(nio s)s)尿素尿素尿素尿素(nio(nio s)s)酶酶酶酶氨基酸氨基酸氨基酸氨基酸 氧化酶氧化酶氧化酶氧化酶NHNH3 3NHNH4 4+HH+OHOH-粪粪粪粪 鸟鸟AA 循环循环(xnhun)尿素尿素尿素尿素腺苷酸腺苷酸腺苷酸腺苷酸谷氨酰胺谷氨酰胺谷氨酰谷氨酰胺酶胺酶75%25%NH3Generation Intestine Kidney MuscleClearance Urea Cycle Others 正常人血氨的来源与去路正常人血氨的来源与去路NHNH3 3第十二页，共七十页。肝脏肝脏(gnzng)(gnzng)鸟氨酸循环鸟氨酸循环鸟氨酸鸟氨酸瓜氨酸瓜氨酸精氨酸精氨酸尿素尿素(nio s)(nio s)（2NH2NH3 3+CO+CO2 2尿素尿素(nio s)(nio s)+H+H2 2O O 消耗消耗 4ATP4ATP）NHNH3 3NHNH3 3ATPATP第十三页，共七十页。氨中毒学说氨中毒学说(ammonia intoxication)血氨增高的原因血氨增高的原因(yunyn)(yunyn)氨生成增加氨生成增加氨生成增加氨生成增加血氨清除减少血氨清除减少第十四页，共七十页。产生增多产生增多肝硬化肝硬化(门静脉血流受阻、胆汁分泌门静脉血流受阻、胆汁分泌）细菌细菌分解蛋白质分解蛋白质产氨产氨肝肾肝肾(n shn)(n shn)综合征综合征氮质血症氮质血症胃肠道的尿素胃肠道的尿素肠内细菌尿素酶作用肠内细菌尿素酶作用产氨产氨上消化道出血上消化道出血蛋白质在肠道内细菌作用下产氨蛋白质在肠道内细菌作用下产氨 肌肉收缩肌肉收缩 肌肉中腺苷酸分解肌肉中腺苷酸分解肾脏产生少量氨肾脏产生少量氨肠道肠道pHpH的影响的影响（酸透析酸透析酸透析酸透析）血氨增高血氨增高(znggo)的原因的原因pHpHpHpHNHNH4 4+NHNH3 3第十五页，共七十页。肠道肠道pH氨的吸收氨的吸收酸透析酸透析不仅不仅(bjn)不从肠道吸收氨，反而要向肠腔内排氨不从肠道吸收氨，反而要向肠腔内排氨降低降低(jingd)血氨水平血氨水平第十六页，共七十页。口服乳果糖口服乳果糖(gutng)(gutng)增加肠道排氨增加肠道排氨乳果糖(gutng)乳酸和醋酸乳酸和醋酸肠道肠道pH氨的吸收氨的吸收第十七页，共七十页。1.鸟氨酸循环(xnhun)障碍琥珀酰精氨酸精氨酸鸟氨酸瓜氨酸酶酶氨氨+CO2氨甲酰磷酸盐尿素尿素肝严重受损，底物肝严重受损，底物 ,ATP ,酶活性酶活性2.门-体分流(fn li)氨氨绕过肝脏血氨清除减少血氨清除减少 第十八页，共七十页。proteinNH3NH3ureaNormal metabolism第十九页，共七十页。Liver Liver failurefailure肝衰竭肝衰竭肝衰竭肝衰竭(shuiji)(shuiji)proteinNH3NH3ureaBlood NH3第二十页，共七十页。Liver Liver failurefailure肝衰竭肝衰竭肝衰竭肝衰竭(shuiji)(shuiji)proteinNH3NH3urea血血 NH3Shunting Shunting CirculationCirculation门门门门-体分流体分流体分流体分流(fn li)(fn li)第二十一页，共七十页。Liver Liver failurefailure肝衰竭肝衰竭肝衰竭肝衰竭(shuiji)(shuiji)proteinNH3NH3ureaBlood NH3Shunting Shunting CirculationCirculation门门门门-体分流体分流体分流体分流(fn li)(fn li)NH3第二十二页，共七十页。氨中毒学说氨中毒学说(xu shu)(xu shu)氨对脑组织的毒性作用氨对脑组织的毒性作用(detrimental effect of ammonia on CNS)1.干扰脑内神经递质干扰脑内神经递质 2.干扰脑能量代谢干扰脑能量代谢 3.干扰神经干扰神经(shnjng)(shnjng)细胞膜离子转运细胞膜离子转运第二十三页，共七十页。高血氨的毒性高血氨的毒性(d xn)作用：作用：2.干扰干扰(gnro)脑组织的能量代脑组织的能量代谢谢1.使脑内神经递质发生使脑内神经递质发生(fshng)改变改变乙酰胆碱乙酰胆碱胆碱胆碱草酰乙酸草酰乙酸琥珀酸琥珀酸柠檬酸柠檬酸-酮戊二酸酮戊二酸-氨基丁酸氨基丁酸谷氨酸谷氨酸谷氨酰胺谷氨酰胺+葡萄糖葡萄糖6-磷酸葡萄糖磷酸葡萄糖磷酸果糖激酶磷酸果糖激酶乳酸乳酸丙酮酸丙酮酸乙酰辅酶乙酰辅酶A NADNADH+NH3+NH3NADNADHNADNADHATPATP（-）丙酮酸脱羧酶）丙酮酸脱羧酶乙酰胆碱乙酰胆碱胆碱胆碱草酰乙酸草酰乙酸琥珀酸琥珀酸柠檬酸柠檬酸-酮戊二酸酮戊二酸+葡萄糖葡萄糖6-磷酸葡萄糖磷酸葡萄糖磷酸果糖激酶磷酸果糖激酶乳酸乳酸丙酮酸丙酮酸乙酰辅酶乙酰辅酶ANADNADH丙酮酸脱羧酶丙酮酸脱羧酶第二十四页，共七十页。脑内神经递质异常脑内神经递质异常(ychng)(ychng)(abnormal neutrotransmitter)兴奋性递质兴奋性递质 抑制性递质抑制性递质 脑功能脑功能(gngnng)(gngnng)抑抑 制制disturbed brain function第二十五页，共七十页。高血氨的毒性高血氨的毒性(d xn)作用：作用：2.干扰干扰(gnro)脑组织的能量代谢脑组织的能量代谢1.使脑内神经递质发生使脑内神经递质发生(fshng)改变改变乙酰胆碱乙酰胆碱胆碱胆碱草酰乙酸草酰乙酸琥珀酸琥珀酸柠檬酸柠檬酸-酮戊二酸酮戊二酸-氨基丁酸氨基丁酸谷氨酸谷氨酸谷氨酰胺谷氨酰胺+葡萄糖葡萄糖6-磷酸葡萄糖磷酸葡萄糖磷酸果糖激酶磷酸果糖激酶乳酸乳酸丙酮酸丙酮酸乙酰辅酶乙酰辅酶A NADNADH+NH3+NH3NADNADHNADNADHATPATP（-）丙酮酸脱羧酶）丙酮酸脱羧酶乙酰胆碱乙酰胆碱胆碱胆碱草酰乙酸草酰乙酸琥珀酸琥珀酸柠檬酸柠檬酸-酮戊二酸酮戊二酸+葡萄糖葡萄糖6-磷酸葡萄糖磷酸葡萄糖磷酸果糖激酶磷酸果糖激酶乳酸乳酸丙酮酸丙酮酸乙酰辅酶乙酰辅酶ANADNADH丙酮酸脱羧酶丙酮酸脱羧酶第二十六页，共七十页。-酮戊二酸消耗酮戊二酸消耗参与三羧酸循环的量减少参与三羧酸循环的量减少ATPATP NADH NADH消耗，妨碍呼吸链的递氢过程消耗，妨碍呼吸链的递氢过程(guchng)(guchng)ATPATP 氨抑制丙酮酸脱羧酶活性氨抑制丙酮酸脱羧酶活性乙酰辅酶乙酰辅酶A A生成减少生成减少ATPATP 氨与谷氨酸合成谷氨酰胺消耗大量氨与谷氨酸合成谷氨酰胺消耗大量ATPATP2 2 干扰干扰(gnro)(gnro)脑的能量代脑的能量代谢谢NADHNADHNADNADNHNH3NHNH3 3 -酮戊二酸酮戊二酸谷氨酸谷氨酸谷氨酰胺谷氨酰胺ATPATP第二十七页，共七十页。3.干扰神经干扰神经(shnjng)(shnjng)细胞膜离子转运细胞膜离子转运(disturbing membrane ion transport)细胞细胞(xbo)Na+-K+-ATP酶Na+Na+K+K+NH3第二十八页，共七十页。氨中毒氨中毒(zhng d)学说的挑战学说的挑战1.20%肝昏迷肝昏迷(hnm)患者血氨正常患者血氨正常2.部分患者血氨恢复正常后，昏迷部分患者血氨恢复正常后，昏迷 程度无相应好转程度无相应好转3.暴发性肝炎患者血氨水平与临床暴发性肝炎患者血氨水平与临床 表现无相关性表现无相关性第二十九页，共七十页。假说(ji shu)(ji shu)二 GABA学说 GABA hepothesis第三十页，共七十页。提出(t ch)(t ch)依据 实验性肝性脑病家兔外周血GABA水平(shupng)(shupng)增高n肝性脑病患者脑内肝性脑病患者脑内GABA受体增加受体增加(zngji)第三十一页，共七十页。-氨基丁酸学说氨基丁酸学说 GABA是最主要是最主要(zhyo)(zhyo)的抑制性神经介质。的抑制性神经介质。liver failureliver failure，GABA GABA ：1.Increased GABA in blood and brain1.Increased GABA in blood and brain肠道来源肠道来源肠道来源肠道来源 GABA GABA 在肝内清除在肝内清除在肝内清除在肝内清除 BBB BBB 对对对对 GABAGABA的通透性的通透性的通透性的通透性 increasedincreased GABA in brainGABA in brain2.2.脑突触后膜脑突触后膜脑突触后膜脑突触后膜 GABA GABA 受体受体受体受体 第三十二页，共七十页。Cl-Cl-Cl-Cl-R囊泡囊泡GABAGABA作用作用(zuyng)示意图示意图第三十三页，共七十页。突触后神经元突触后神经元突触前神经元突触前神经元GABA兴奋兴奋(xngfn)Cl-Cl-Cl-Cl-超极化状态超极化状态兴奋性下降兴奋性下降第三十四页，共七十页。假说(ji shu)(ji shu)三 假性神经递质学说False neurotransmitter hepothesis第三十五页，共七十页。提出(t ch)(t ch)依据 部分(b fen)(b fen)肝昏迷患者血氨水平与临床表现无相关性n 用左旋多巴治疗可使肝昏迷患者神志迅速用左旋多巴治疗可使肝昏迷患者神志迅速(xn s)恢复恢复第三十六页，共七十页。中心(zhngxn)(zhngxn)论点肝功能严重肝功能严重(ynzhng)障碍障碍假性神经递质假性神经递质在网状结构在网状结构神经神经(shnjng)突触部位堆积突触部位堆积神经冲动传递障碍神经冲动传递障碍中枢神经系统功能障碍中枢神经系统功能障碍昏迷昏迷第三十七页，共七十页。假性神经递质学说假性神经递质学说(xu shu)(xu shu)(FNT hyputhesis)由于由于假性神经递质假性神经递质在网状结构的在网状结构的神经突触部位堆积，使神经突触部位神经突触部位堆积，使神经突触部位冲动的传递冲动的传递(chund)(chund)发生障碍，从而引起发生障碍，从而引起神经系统功能障碍而导致昏迷。神经系统功能障碍而导致昏迷。第三十八页，共七十页。脑干网状结构是维持意识脑干网状结构是维持意识(y sh)的基础的基础大脑皮质大脑皮质(d no p zh)间脑间脑(jinno)脑干网状结构脑干网状结构上行神经冲动上行神经冲动多次更换神经元多次更换神经元次级神经元次级神经元神经递质神经递质突触突触第三十九页，共七十页。脑干网状结构上行激动系统功能上行激动系统功能 维持大脑皮质的兴奋性维持大脑皮质的兴奋性 睡眠睡眠(shumin)(shumin)的周期与醒觉的周期与醒觉网状结构神经递质网状结构神经递质 乙酰胆碱乙酰胆碱 去甲肾上腺素，多巴胺，去甲肾上腺素，多巴胺，5-HT5-HT 氨基丁酸，谷氨酸氨基丁酸，谷氨酸第四十页，共七十页。正常正常(zhngchng)及假性神经递质及假性神经递质CHOHCH2NH2HOH HO O去甲肾上腺素去甲肾上腺素CH2CH2NH2HOHO多巴胺多巴胺CHOHCH2NH2苯乙醇胺苯乙醇胺CHOHCH2NH2HO羟苯乙醇胺羟苯乙醇胺第四十一页，共七十页。FNT形成形成(xngchng)(xngchng)的机制的机制(mechanism of FNT synthesis)第四十二页，共七十页。gutliverbrainNormal metabolism酪胺苯乙胺TyraminephenylethylamineTyrosinephenylalanine酪氨酸苯丙氨酸酪胺苯乙胺MAO第四十三页，共七十页。Tyrosine tyraminephenylalanine phenylethylamineLiver Liver failurefailureTyraminephenylethylanine第四十四页，共七十页。Tyrasine tyraminephenylalanine phenylethylamine Liver Liver FailureFailure肝衰竭肝衰竭肝衰竭肝衰竭(shuiji)(shuiji)ShuntingShunting门门门门-体分流体分流体分流体分流(fn li)(fn li)Tyraminephenylethylamine酪胺苯乙胺第四十五页，共七十页。Tyrasine tyraminephenylalamine phenylethylamine Liver failureLiver failure 肝衰竭肝衰竭肝衰竭肝衰竭(shuiji)(shuiji)ShuntingShunting门门门门-体分流体分流体分流体分流(fn li)(fn li)Octopaminephenylethanolamine 羟苯乙醇胺苯乙醇胺酪氨酸苯丙氨酸酪胺苯乙胺-羟化酶第四十六页，共七十页。假性神经递质生成假性神经递质生成(shn chn)(shn chn)途径途径假性神经递质：假性神经递质：肝功能障碍时体内肝功能障碍时体内(t ni)产生的产生的一类与正常神经递质结构相似，并能与正常一类与正常神经递质结构相似，并能与正常递质受体相结合，但几乎没有生理活性的物递质受体相结合，但几乎没有生理活性的物质。如质。如苯乙醇胺，羟苯乙醇胺。苯乙醇胺，羟苯乙醇胺。第四十七页，共七十页。肝功能衰竭时，网状结构中的正常神经递质为假性神肝功能衰竭时，网状结构中的正常神经递质为假性神经递质所取代，致使神经冲动经递质所取代，致使神经冲动(chngdng)传递发生障碍传递发生障碍次级次级(c j)神经元兴奋神经元兴奋真性真性(zhnxng)神经递质神经递质突触突触次级神经元无法次级神经元无法正常兴奋正常兴奋假性神经递质竞假性神经递质竞争结合受体争结合受体突触突触NomalHepatic failure第四十八页，共七十页。FNT引起引起(ynq)(ynq)脑病的机制脑病的机制FNTreplacingreplacingNNTNNT（取代（取代（取代（取代(qdi)(qdi)）DisturbingDisturbingneurotransmissneurotransmissionion神经冲动神经冲动神经冲动神经冲动(chngdng)(chngdng)传递受传递受传递受传递受阻阻阻阻Encephalopathy脑脑病病部位？部位？第四十九页，共七十页。FNT取代取代(qdi)NNT的部位的部位网状结构上行网状结构上行(shngxng)激动系统激动系统昏迷昏迷(hnm)纹状体纹状体扑翼样震颤扑翼样震颤第五十页，共七十页。假说四 血浆氨基酸失衡(sh hn)(sh hn)学说Plasma amino acid imblance hepothesis第五十一页，共七十页。提出(t ch)(t ch)依据 肝性脑病患者BCAA/AAA较正常人显著(xinzh)(xinzh)下 降(decrease from 33.5 to 0.6 1.2)n 纠正纠正BCAA/AAA，患者中枢神经功能得到，患者中枢神经功能得到(d do)改善改善第五十二页，共七十页。中心(zhngxn)(zhngxn)论点胰岛素胰岛素胰岛素胰岛素/胰高血糖素胰高血糖素BCAA/AAAv肝功能障碍肝功能障碍v门体侧支循环门体侧支循环AAA竞争竞争(jngzhng)入脑增多入脑增多抑制真性神经递质生成抑制真性神经递质生成(shn chn)促进假性神经递质生成促进假性神经递质生成BCAAAAA第五十三页，共七十页。氨基酸失衡氨基酸失衡(sh hn)(sh hn)引起脑病的机制引起脑病的机制(detrimental effect of aa imbalance on encephalopathy)第五十四页，共七十页。苯丙氨酸苯丙氨酸酪氨酸酪氨酸色氨酸色氨酸血浆血浆(xujing)血脑屏障血脑屏障脑脑苯丙氨酸苯丙氨酸羟化酶羟化酶中性中性(zhngxng)氨基酸氨基酸苯丙氨酸苯丙氨酸酪氨酸酪氨酸多巴多巴 多巴胺多巴胺去甲去甲(q ji)肾上腺素肾上腺素苯乙胺苯乙胺苯乙醇胺苯乙醇胺-羟化酶羟化酶酪胺酪胺羟苯乙醇胺羟苯乙醇胺5-羟色氨酸羟色氨酸5-羟色胺羟色胺色氨酸色氨酸脱脱羧羧酶酶色色氨氨酸酸羟羟化化酶酶FNT苯丙氨酸苯丙氨酸色氨酸色氨酸FNT中性氨基酸中性氨基酸5-羟色胺羟色胺FNT脱脱羧羧酶酶-羟化酶羟化酶第五十五页，共七十页。苯乙胺苯乙胺苯乙醇胺苯乙醇胺脱羧脱羧-羟羟 化化酪胺酪胺羟苯乙醇胺羟苯乙醇胺脱羧脱羧-羟化羟化AAABCAA血脑屏障血脑屏障5-羟色氨酸羟色氨酸5-羟色胺羟色胺羟化羟化脱羧脱羧多巴多巴多巴胺多巴胺去甲肾上腺素去甲肾上腺素苯丙苯丙aa酪酪aa色色aa第五十六页，共七十页。氨基酸失衡引起氨基酸失衡引起(ynq)(ynq)脑病的机制脑病的机制1.Cerebral FNT2.Cerebral NNT3.Cerebral 5-HT 5-HT既是抑制性介质既是抑制性介质(jizh)，又是假性神经介质！又是假性神经介质！第五十七页，共七十页。假性神经递质学说与血浆氨基酸失衡假性神经递质学说与血浆氨基酸失衡(sh hn)学说的挑战学说的挑战1.大鼠脑多巴胺和大鼠脑多巴胺和去甲肾上腺素减少，动物仍清去甲肾上腺素减少，动物仍清醒；脑内醒；脑内+羟苯乙醇胺，不昏迷；羟苯乙醇胺，不昏迷；2.肝病（无脑病）患者肝病（无脑病）患者(hunzh)BCAA/AAA均降低均降低3.部分部分肝性脑病肝性脑病患者患者+BCAA，纠正失衡，纠正失衡，脑病脑病未见改善未见改善第五十八页，共七十页。1 1 硫醇、酚及短链脂肪酸对脑神经细胞的毒性硫醇、酚及短链脂肪酸对脑神经细胞的毒性 含硫氨基酸含硫氨基酸-HS-CH-HS-CH3 3,HS-CH,HS-CH2 2CHCH3 3 酪氨酸酪氨酸/酪胺酪胺-酚酚 短链脂肪酸短链脂肪酸-8-8个碳原子以下个碳原子以下 抑制抑制NaNa+-K-K+ATPATP酶酶 2 2 毒性物质甲基吲哚与吲哚的毒性作用毒性物质甲基吲哚与吲哚的毒性作用(zuyng)(zuyng)色氨酸色氨酸-甲基吲哚、吲哚甲基吲哚、吲哚 抑制脑细胞呼吸抑制脑细胞呼吸（五）其他神经（五）其他神经(shnjng)毒质在肝性脑病发病中的作毒质在肝性脑病发病中的作用用第五十九页，共七十页。毒性毒性(d xn)的协同作用的协同作用毒性的协同作用毒性的协同作用氨、硫醇、和短链脂肪酸的协同增强毒性氨、硫醇、和短链脂肪酸的协同增强毒性氨与氨与GABAGABA的协同作用的协同作用 氨抑制氨抑制GABAGABA转氨酶的活性转氨酶的活性 GABAGABA氨与氨基酸比例失调氨与氨基酸比例失调 高血氨高血氨 胰高血糖素胰高血糖素 血糖血糖 胰岛素胰岛素 BCAABCAA 、AAA AAA 第六十页，共七十页。当前(dngqin)(dngqin)的观念高血氨与血浆氨基酸失衡相互依赖，互为高血氨与血浆氨基酸失衡相互依赖，互为因果，共同因果，共同(gngtng)促进昏迷发生促进昏迷发生第六十一页，共七十页。血氨血氨 血氨血氨胰高血糖素胰高血糖素胰岛素胰岛素BCAA/AAAGABA能神经能神经(shnjng)传导传导氨基丁酸转氨酶氨基丁酸转氨酶脑内脑内GABAGABA毒性毒性(d xn)脑内谷氨酰胺生成脑内谷氨酰胺生成(shn chn)氨基酸代谢紊乱氨基酸代谢紊乱促进促进高血氨形成与维持高血氨形成与维持分泌分泌(+)(+)（-）第六十二页，共七十页。综合综合(zngh)(zngh)学说学说血氨增高血氨增高(znggo)(znggo)胰高血糖素胰高血糖素胰岛素胰岛素谷氨酰胺谷氨酰胺GABA 转转 氨酶活性氨酶活性促进促进(cjn)(cjn)AAA进入脑内进入脑内氨基酸失衡氨基酸失衡FNT、5-HT正常递质正常递质脑内脑内GABA+谷氨酸第六十三页，共七十页。氮负荷增加：高蛋白摄入，消化道出血，肾功能不全高蛋白摄入，消化道出血，肾功能不全血脑屏障通透性增强：缺氧缺氧(qu yn)(qu yn)、水电紊乱、酸碱失衡、水电紊乱、酸碱失衡脑敏感性增强 镇静剂，麻醉剂，止痛剂等镇静剂，麻醉剂，止痛剂等三、肝性脑病的诱发三、肝性脑病的诱发(yuf)因素因素第六十四页，共七十页。四、肝性脑病防治的病理(bngl)(bngl)生理基础(一一)去除去除(q ch)(q ch)诱因诱因 严格限制蛋白质摄入量严格限制蛋白质摄入量 防止食道下端静脉破裂出血防止食道下端静脉破裂出血 慎用镇静剂和麻醉剂慎用镇静剂和麻醉剂 保持大便通畅保持大便通畅 第六十五页，共七十页。（二）降低血氨（二）降低血氨减少氨的生成和吸收减少氨的生成和吸收 禁食蛋白质，饮食以糖类禁食蛋白质，饮食以糖类(tn li)(tn li)为为主主 （三）提供正常神经递质（三）提供正常神经递质 左旋多巴左旋多巴 （四）补充支链氨基酸（四）补充支链氨基酸 复方氨基酸溶液复方氨基酸溶液（五）肝移植（五）肝移植 第六十六页，共七十页。口服乳果糖口服乳果糖(gutng)(gutng)增加肠道排氨增加肠道排氨乳果糖(gutng)乳酸和醋酸乳酸和醋酸肠道肠道pH氨的吸收氨的吸收第六十七页，共七十页。典型典型(dinxng)(dinxng)病例病例 患者，男，患者，男，5252岁。岁。3 3天前进食牛肉天前进食牛肉0.25Kg,0.25Kg,尔后出现恶心、呕吐、神志恍尔后出现恶心、呕吐、神志恍惚、烦躁而急诊入院。惚、烦躁而急诊入院。患者患慢性肝炎患者患慢性肝炎(n yn)(n yn)十余年，十余年，4 4年前症状加重，年前症状加重，4 4个月来，进行性消瘦，无个月来，进行性消瘦，无力，憔悴，黄疸，鼻和齿龈易出血。力，憔悴，黄疸，鼻和齿龈易出血。体检：神志恍惚，步履失衡，烦躁不安，皮肤、巩膜深度黄染，肝肋下恰可体检：神志恍惚，步履失衡，烦躁不安，皮肤、巩膜深度黄染，肝肋下恰可触及、质硬、边钝，脾左肋下触及、质硬、边钝，脾左肋下 3 3横指，质硬，有腹水征。吞钡横指，质硬，有腹水征。吞钡X X线提示食道线提示食道下静脉曲张。实验室检查：胆红素下静脉曲张。实验室检查：胆红素34.234.2 mol/Lmol/L，SGPT120uSGPT120u，血氨，血氨88 88 mol/Lmol/L。入院后经静脉输注葡萄糖、谷氨酸钠、酸性溶液灌肠等，病情好转。第入院后经静脉输注葡萄糖、谷氨酸钠、酸性溶液灌肠等，病情好转。第5 5天天大便时患者突觉头晕、虚汗、心跳乏力，昏厥于厕所内。脸色苍白、脉细大便时患者突觉头晕、虚汗、心跳乏力，昏厥于厕所内。脸色苍白、脉细速，四肢冷湿，速，四肢冷湿，BP8.0/5.3kPaBP8.0/5.3kPa，第，第6 6天再度神志恍惚，烦躁尖叫，扑翼样天再度神志恍惚，烦躁尖叫，扑翼样震颤，解柏油样大便，继而昏迷。经降氨后症状无改善，乃静脉滴注震颤，解柏油样大便，继而昏迷。经降氨后症状无改善，乃静脉滴注L-L-多巴多巴1 1周，神志转清醒，住院周，神志转清醒，住院4747天，症状基本消失出院。天，症状基本消失出院。请分析请分析(fnx)2次次“神志恍惚神志恍惚”的诱因、发生机制及治疗情况。的诱因、发生机制及治疗情况。第六十八页，共七十页。第六十九页，共七十页。内容(nirng)总结肝 性 脑 病(hepatic encephalopathy，HE)。组织（肝、肾、脑、肌肉等）腺苷酸分解产氨。肾小管上皮产氨与 H+结合成胺盐排出。肌肉收缩 肌肉中腺苷酸分解。-酮戊二酸消耗参与三羧酸循环的量减少ATP。氨抑制丙酮酸脱羧酶活性乙酰辅酶A生成减少ATP。Na+-K+-ATP酶。3.暴发性肝炎患者血氨水平与临床。一类(y li)与正常神经递质结构相似，并能与正常第七十页，共七十页。