学术讨论—肝素及抗凝技术2010713.ppt
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1、体外循环治疗体外循环治疗(zhlio)(zhlio)中的抗凝中的抗凝珠海珠海(zh hi)健帆生物科技有限公司健帆生物科技有限公司第一页,共三十九页。抗凝基础知识抗凝基础知识 1凝血功能判定 2抗凝剂与拮抗剂 3抗凝的临床应用 4www.livzon-第二页,共三十九页。血液血液(xuy)(xuy)组组成成红细胞红细胞 白细胞白细胞 血小板血小板 免疫免疫(miny)(miny)球蛋白球蛋白 白蛋白白蛋白 血液血液血液血液(xuy)(xuy)(xuy)(xuy)www.livzon-第三页,共三十九页。血液血液(xuy)(xuy)成分比成分比例例血血 浆浆 55红细胞红细胞 白细胞和血小板白细
2、胞和血小板 有形成有形成(xngchng)份份 45%www.livzon-第四页,共三十九页。抗凝系统抗凝系统(xtng)(xtng)抗凝血酶抗凝血酶:每一分子抗凝血酶,可以与一分子凝血酶结合形成复合物,从而使凝血酶凝血酶失活。血液中血液中血液中血液中的抗凝物质的抗凝物质的抗凝物质的抗凝物质肝素:肝素:正常人血浆中肝素的含量为0.1U/毫升www.livzon-第五页,共三十九页。凝血系统凝血系统(xtng)(xtng)www.livzon-第六页,共三十九页。体内止血和血栓体内止血和血栓(xushun)(xushun)形成三要形成三要素素血小板血小板 血管血管(xugun)内皮内皮细胞细胞
3、 凝血系统凝血系统(xtng)www.livzon-第七页,共三十九页。血液净化血液净化(jnghu)(jnghu)应用抗凝剂的目的应用抗凝剂的目的l保持良好体外循环状态。保持良好体外循环状态。l预防因体外循环诱发的凝血活化导致的机体合并血预防因体外循环诱发的凝血活化导致的机体合并血栓性疾病的危险。栓性疾病的危险。l减少血液细胞与透析膜接触减少血液细胞与透析膜接触(jich)(jich)诱发的炎症反应诱发的炎症反应提高生物相容性保证提高生物相容性保证(bozhng)(bozhng)血液透析治疗的有效进行血液透析治疗的有效进行 www.livzon-第八页,共三十九页。炎症炎症(ynzhng)(
4、ynzhng)(ynzhng)(ynzhng)引起引起凝血凝血活性氧活性氧活性氧活性氧内毒素内毒素内毒素内毒素肝脏肝脏肝脏肝脏(gnzng)(gnzng)(gnzng)(gnzng)合成合成合成合成FbgFbgFbgFbgATATATATPCPCPCPCIL-6IL-6TFTFTNF-TNF-IL-1IL-1血栓血栓血栓血栓(xushun)(xushun)形成形成形成形成血液高凝血液高凝血液高凝血液高凝PGIPGIPGIPGI2 2 2 2 TFPI TFPI TFPI TFPI TM TM TM TM tPA tPA tPA tPA vWF vWF TF TF PAI-1PAI-1中性粒细胞
5、活化中性粒细胞活化中性粒细胞活化中性粒细胞活化内皮细胞损伤内皮细胞损伤内皮细胞损伤内皮细胞损伤单核细胞活化单核细胞活化单核细胞活化单核细胞活化www.livzon-第九页,共三十九页。凝血促进凝血促进(cjn)(cjn)(cjn)(cjn)炎症炎症内、外源内、外源内、外源内、外源凝血途径凝血途径凝血途径凝血途径(tjng)(tjng)血小板血小板血小板血小板CaCaCaCa+cAMPcAMPcAMPcAMPPDGFPDGF5-HT 5-HT 5-HT 5-HT G G G G蛋白蛋白蛋白蛋白(dnb(dnb(dnb(dnbi)i)i)i)耦联耦联耦联耦联IL IL TNF TNF ET ET
6、ET ET PG PG PG PG 凝血酶凝血酶凝血酶凝血酶凝凝凝凝血血血血酶酶酶酶受受受受体体体体中性粒细胞中性粒细胞中性粒细胞中性粒细胞内皮细胞内皮细胞内皮细胞内皮细胞单核细胞单核细胞单核细胞单核细胞血小板积聚血小板积聚血小板积聚血小板积聚释放反应释放反应释放反应释放反应PKCPKCPKCPKCMAPKMAPKMAPKMAPKNFNF B B炎症反应炎症反应炎症反应炎症反应平滑肌、系膜细胞平滑肌、系膜细胞平滑肌、系膜细胞平滑肌、系膜细胞www.livzon-第十页,共三十九页。有效的抗凝治疗能减少体外循环导致(dozh)的炎症反应,提高血液的生物相容性。www.livzon-第十一页,共三
7、十九页。(一)常规检查Hb、WBC、(血小板计数(j sh))、BT(出血时间)、CT(凝血时间)等项目。1、血小板功能试验(1):低于50,000/mm3时,即可有“出血”倾向,但仅说明数量是否足够,而并不能说明其质量和功能。(2)BT:正常值为3-8min,反映血小板的质量及数量。(3)血块收缩试验:正常情况下,体温为37时血块收缩时间为2-4h。当血小板功能异常时此时间延长。凝血功能凝血功能(gngnng)(gngnng)检检查查 www.livzon-第十二页,共三十九页。2、凝血机制(jzh)的试验:(1)凝血酶原时间(PT):检查外源性凝血系统是否正常。需与正常人对照,较正常者高出
8、30即为异常。(2)活动凝血时间(Activated coagulation time,ACT):正常值为90-120s,常以之估计内源性凝血系统的异常。以肝素治疗者,均应监测之。(3)活化部分凝血活酶时间(Activated Partial thromboplastin time,APTT):正常值35-45s,常以之估计内源性凝血系统是否异常。除凝血因子、外,其他凝血因子低于正常25%时,APTT即可明显延长。(4)凝血酶时间(Thrombin time,TT):正常值为16-24s。当使用肝素治疗时或血浆纤维蛋白原浓度低于0.9g/L时,此时间即可延长。凝血功能凝血功能(gngnng)(
9、gngnng)检查检查 www.livzon-第十三页,共三十九页。抗凝剂抗凝剂、肝素肝素(n s)(n s)普通普通(ptng)(ptng)肝素(肝素(UHUH)(unfractionatad heparin)unfractionatad heparin)低分子低分子(fnz)(fnz)肝素(肝素(LMWH)LMWH)(iow molecular weight heparin)(iow molecular weight heparin)2、枸橼酸盐(RCA):常为枸橼酸钠3%-46%,一般用于透析可以,透析器内枸橼酸浓度保持在2.5-5mmol/L即可,如枸橼酸浓度为46.7%时,输注速度为
10、25-45ml/h,可使静脉ACT延长至基础值115%-124%;无钙透析时同时从外周静脉补充5%氯化钙0.5ml/min。3、前列环素:抑制血小析聚集可用于血透抗凝,因有扩血管作用很少用,起始剂量5ng/kg.min,每20分钟增加1ng/kg.min,最大剂量为10-20ng/kg.min。www.livzon-第十四页,共三十九页。v肝素是一种粘多糖,存在于哺乳动物组织中,首先从肝脏内提取,分子量为600025000D,不能通过透析膜,易溶于水,并与碱性蛋白(溶酶体、鱼精蛋白、白蛋白)结合成无活性的不容性结合体。静脉注射肝素迅速产生抗凝作用,半衰期(37+8)分钟,在肝内灭活,由肾脏排出
11、,46小时内排尽,但肝功能衰竭(shuiji)患者其半衰期可延长至60-90分钟。v国内针剂每支12500IU(100mg肝素2ml)www.livzon-第十五页,共三十九页。肝素的耐药性 临床应用规定量肝素后,ACT值达不到预期水平时,称肝素耐药。易见于曾用过肝素的病人 Gregory发现有既往肝素使用史的病人,再次用肝素(300IU/kg)10分钟后,有47%病人的ACT值达不到400s而其ACT生理值,凝血因子,以及血肝素含量(hnling)均处于正常范围,因此不易被发现,如仍给常规量肝素而不监测ACT,则可能使手术出现严重后果。www.livzon-第十六页,共三十九页。肝素诱发血小
12、板减少问题肝素诱发血小板减少常会(chnghu)发生于再次使用肝素的病人轻者1 2天后出现血小板计数少于80109/L,重者7 14天少于50109/L。Belton认为这主要与免疫有关。首先肝素使机体致敏,当再次使用肝素可激发免疫机制而产生抗体;此外肝素可作为半抗原,与血小板膜结合形成全抗原。www.livzon-第十七页,共三十九页。普通(ptng)肝素(UH)的优缺点 UH的最大优点是相关临床经验多,半衰期短,约为0.5-2h,有拮抗剂,常规实验室检查能监测其作用,价钱便宜。不利之处:个体之间差异(chy)很大,无法预测,容易引发出血。www.livzon-第十八页,共三十九页。HP时常
13、规肝素使用方法v全身肝素化法(最常用):由于吸附剂表面较透析膜粗糙,而且比表面积(800-1000/g)比一般透析膜(0.8-1.5)大,故与血液接触面也显著增加,因此HP时的肝素量也应该比普通(ptng)透析要大,首次剂量为1.0-2.0mg/kg体重,然后8-10mg/半小时,在灌流结束前30分钟停用。摘自血液净化学第355页/第十三章 血液灌流/五、操作方法/(二)肝素化的方法www.livzon-第十九页,共三十九页。v灌流前的准备:v1、预冲液。v2、预冲顺序。v3、如果患者处于休克或低血容量状态时,可于灌流治疗开始前进行体外预冲,预冲液可采用生理盐水、代血浆、新鲜血浆或5%白蛋白,
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