学术讨论—肝硬化腹水知识讲座.ppt
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1、n n1.简介n n2.分类n n3.形成机制n n4.诊断n n5.治疗(zhlio)(zhlio)n n6.预后n n7.自发性细菌性腹膜炎(SBP)第一页,共五十九页。简介(ji(ji(ji(ji n ji)n ji)n ji)n ji)n n腹水是肝硬化的主要并发症之一,随访腹水是肝硬化的主要并发症之一,随访1010年大约有年大约有5050的肝硬化患者发生腹水。腹水的出现的肝硬化患者发生腹水。腹水的出现(chxin)(chxin)是肝硬是肝硬化自然病程中的重要标志,一旦出现化自然病程中的重要标志,一旦出现(chxin)(chxin)腹水,腹水,2 2年年内的死亡率为内的死亡率为5050
2、,需要考虑肝移植。,需要考虑肝移植。n n7575腹水由肝硬化引起腹水由肝硬化引起,其余的病因包括恶性肿瘤,其余的病因包括恶性肿瘤(1010)、心功能不全()、心功能不全(3 3)、结核()、结核(2 2)、胰腺)、胰腺炎(炎(1 1)等。)等。第二页,共五十九页。分类(f(f(f(f n li)n li)n li)n li)国际腹水国际腹水(fshu)(fshu)协会(协会(International ascites clubInternational ascites club)n n无并发症的腹水(uncomplicated ascites)n n难治性腹水(refractory asci
3、tes)第三页,共五十九页。分类(f(f(f(f n li)n li)n li)n li)n n无并发症的腹水无并发症的腹水无并发症的腹水无并发症的腹水 腹水没有感染、低钠血症及不伴肝肾综合征。腹水没有感染、低钠血症及不伴肝肾综合征。1 1级(轻度)。只在超声检查时发现腹水。级(轻度)。只在超声检查时发现腹水。2 2级(中度)。腹水引起级(中度)。腹水引起(ynq)(ynq)中度腹部对称性膨隆。中度腹部对称性膨隆。3 3级(重度)。腹水引起明显的腹部膨隆。级(重度)。腹水引起明显的腹部膨隆。第四页,共五十九页。分类(f(f(f(f n li)n li)n li)n li)n n难治性腹水难治性
4、腹水难治性腹水难治性腹水 指在没有摄入前列腺素抑制剂如非甾体抗炎药物时对限制饮食钠摄入指在没有摄入前列腺素抑制剂如非甾体抗炎药物时对限制饮食钠摄入至至88mmol/88mmol/天和对最大剂量利尿剂(速尿天和对最大剂量利尿剂(速尿+螺内酯)无效应的螺内酯)无效应的液体负荷过度。对利尿剂治疗液体负荷过度。对利尿剂治疗(zhlio)(zhlio)不耐受时,腹水也考虑为不耐受时,腹水也考虑为难治性。利尿剂治疗难治性。利尿剂治疗(zhlio)(zhlio)失败的指针包括很少或没有体重减失败的指针包括很少或没有体重减轻,并且尿钠排泄量不够(轻,并且尿钠排泄量不够(78mmol/78mmol/天)。小于天
5、)。小于10%10%的肝硬化的肝硬化并发腹水的患者满足顽固性腹水的定义标准。并发腹水的患者满足顽固性腹水的定义标准。利尿剂耐药型腹水利尿剂耐药型腹水利尿剂耐药型腹水利尿剂耐药型腹水:对饮食限钠和强化利尿治疗(饮食钠限制在:对饮食限钠和强化利尿治疗(饮食钠限制在90mmol/d90mmol/d(相当于(相当于5.2g5.2g盐)以下,安体舒通盐)以下,安体舒通400mg/d400mg/d和速尿和速尿160mg/d160mg/d至少一周)无效。至少一周)无效。利尿剂难治型腹水:利尿剂难治型腹水:利尿剂难治型腹水:利尿剂难治型腹水:由于由于利尿剂导致的并发症利尿剂导致的并发症限制了利尿剂有限制了利尿
6、剂有效剂量的应用,从而使腹水难以控制。效剂量的应用,从而使腹水难以控制。第五页,共五十九页。利尿剂导致(d(d(d(d ozh)ozh)ozh)ozh)的并发症n n肝性脑病肝性脑病:排除:排除(pich)(pich)其他诱发因素其他诱发因素n n肾功能损害肾功能损害:ScrScr上升大于上升大于1 1倍或倍或ScrScr2mg/dL2mg/dLn n低钠血症低钠血症:血钠下降:血钠下降10mmol/L10mmol/L,至,至125mmol/L125mmol/Ln n低钾或高钾血症低钾或高钾血症:血钾:血钾3mmol/L3mmol/L或或6mmol/L6mmol/L第六页,共五十九页。形成(x
7、ngchng)(xngchng)(xngchng)(xngchng)机制n n腹水形成的机制有两个关键因素 门脉高压 低蛋白血症 水钠潴留(zhli)(zhli)(肾素-血管紧张素-醛固酮)第七页,共五十九页。门脉高压(g(g(g(g oyoyoyoy)n n门脉高压对腹水的形成至关重要。n n肝静脉压力梯度(HVPG)12mmHg很少发生(fshng)(fshng)腹水,而门腔静脉分流降低了门脉压通常可使腹水缓解。第八页,共五十九页。诊断(zh(zh(zh(zh ndun)ndun)ndun)ndun)初始的评估(pn)(pn)诊断性腹腔穿刺和腹水检查第九页,共五十九页。初始(ch(ch(c
8、h(ch sh sh sh sh)的评估n n病史病史(bn sh)(bn sh)和体格检查和体格检查n n血液化验血液化验:血常规、肝肾功能和电解质、凝血功能。:血常规、肝肾功能和电解质、凝血功能。n n腹部腹部B B超超:肝、脾、胰、淋巴结。:肝、脾、胰、淋巴结。第十页,共五十九页。腹腔(fqi(fqi(fqi(fqi ng)ng)ng)ng)穿刺n n穿刺部位穿刺部位:左下腹或右下腹,避免损伤:左下腹或右下腹,避免损伤(snshng)(snshng)肿大的肝脏或肿大的肝脏或脾脏。脾脏。n n并发症并发症:主要是腹部血肿,发生率:主要是腹部血肿,发生率1 1,但很少危及生命。,但很少危及生
9、命。严重的并发症如腹膜积血或肠穿孔等非常罕见(严重的并发症如腹膜积血或肠穿孔等非常罕见(1/10001/1000)。)。n n凝血功能障碍凝血功能障碍并不是腹穿的禁忌症。大多数肝硬化腹水的患者都有并不是腹穿的禁忌症。大多数肝硬化腹水的患者都有凝血酶原时间的延长和不同程度的血小板减少。严重的血小板减少凝血酶原时间的延长和不同程度的血小板减少。严重的血小板减少(40000250/mm250/mm3 3(0.25100.25109 9/L/L),排除内脏穿孔),排除内脏穿孔或腹腔脏器炎症,可以诊断或腹腔脏器炎症,可以诊断SBPSBP。n n肝硬化腹水的红细胞计数通常肝硬化腹水的红细胞计数通常1000
10、/mm50,000/mm50,000/mm3 3),其中),其中3030患肝细胞癌,患肝细胞癌,5050无明无明确病因。确病因。第十四页,共五十九页。腹水(fshu(fshu(fshu(fshu)培养n n革兰染色没有用处。革兰染色没有用处。n n抗酸杆菌涂片阳性率很低,培养阳性率约抗酸杆菌涂片阳性率很低,培养阳性率约5050。n n腹水接种腹水接种(jizhng)(jizhng)到血培养瓶到血培养瓶中鉴定中鉴定SBPSBP病原体的阳性病原体的阳性率为率为72-9072-90,而普通消毒容器培养阳性率仅为,而普通消毒容器培养阳性率仅为4040。第十五页,共五十九页。腹水(fshu(fshu(f
11、shu(fshu)蛋白n n渗出液和漏出液(25g/l和25g/l25g/l患者患者(hunzh)(hunzh)高达高达3030患肝硬化。患肝硬化。同时患有肝硬化和结核性腹水的患者腹水蛋白含量较低。同时患有肝硬化和结核性腹水的患者腹水蛋白含量较低。第十六页,共五十九页。腹水(fshu(fshu(fshu(fshu)渗出液和漏出液的鉴别渗出液渗出液ExudateExudate漏出液漏出液Transudate Transudate 病因病因外观外观凝固性凝固性李氏试验李氏试验炎症性、恶性肿炎症性、恶性肿瘤瘤混浊混浊常自行凝固常自行凝固阳性阳性门脉高压、心源门脉高压、心源性性澄清澄清一般不凝固一般不
12、凝固阴性阴性蛋白质定量蛋白质定量细菌细菌 25g/l 25g/l感染者可找到细感染者可找到细菌菌 25g/l 500 500 100 100第十七页,共五十九页。腹水(fshu(fshu(fshu(fshu)蛋白n n血浆腹水白蛋白梯度血浆腹水白蛋白梯度(t d)(t d)(SA-AGSA-AG)分类准确性达分类准确性达9797。SA-AGSA-AG血浆白蛋白浓度血浆白蛋白浓度腹水白蛋白浓度腹水白蛋白浓度 SA-SA-AG11g/lAG11g/lSA-AGSA-AG11g/l11g/l肝硬化肝硬化心衰心衰肾病综合肾病综合征征恶性肿瘤恶性肿瘤胰腺炎胰腺炎结核结核第十八页,共五十九页。腹水(fsh
13、u(fshu(fshu(fshu)淀粉酶n n腹水淀粉酶升高可诊断胰性腹水。n n怀疑有胰腺(yxin)(yxin)疾病的患者检查腹水淀粉酶。第十九页,共五十九页。腹水(fshu(fshu(fshu(fshu)细胞学检查n n7的腹水细胞学检查阳性(yngxng)(yngxng)。n n细胞学检查诊断恶性腹水的准确率为60-90。n n并不是诊断原发性肝细胞癌所必需的。第二十页,共五十九页。治疗(zhlio)(zhlio)(zhlio)(zhlio)n n 卧床休息n n 限钠n n 限水n n 利尿剂的使用 利尿治疗(zhlio)(zhlio)中低钠血症的处理n n 治疗性腹穿n n 经颈静
14、脉肝内门体分流(TIPS)第二十一页,共五十九页。卧床(w chun(w chun(w chun(w chun)休息n n在肝硬化腹水患者,直立位可激活在肝硬化腹水患者,直立位可激活RAASRAAS系统和交感神经系统和交感神经系统,减少肾小球滤过率和钠的分泌,使患者对利尿系统,减少肾小球滤过率和钠的分泌,使患者对利尿剂的反应降低。中等量体力活动时这些变化更加显著剂的反应降低。中等量体力活动时这些变化更加显著(xinzh)(xinzh)。n n但没有临床研究显示卧床休息能增加利尿剂的效果或但没有临床研究显示卧床休息能增加利尿剂的效果或减少住院天数。卧床会导致肌肉萎缩以及其他并发症,减少住院天数。
15、卧床会导致肌肉萎缩以及其他并发症,使住院时间延长。使住院时间延长。n n通常并不推荐用于无并发症的腹水。通常并不推荐用于无并发症的腹水。第二十二页,共五十九页。限钠n n限制钠盐可以减少利尿剂用量,更快缓解腹水,缩短住院时间。饮限制钠盐可以减少利尿剂用量,更快缓解腹水,缩短住院时间。饮食钠盐应限制在食钠盐应限制在90mmol/d90mmol/d(5.2g5.2g盐)盐)。n n一些药物,尤其是泡腾片,钠含量较高。静脉应用的抗生素一些药物,尤其是泡腾片,钠含量较高。静脉应用的抗生素通常每克含通常每克含2.1-3.6mmol2.1-3.6mmol钠,环丙沙星每钠,环丙沙星每200ml200ml(4
16、00mg400mg)含)含30mmol30mmol钠。钠。n n原则上腹水患者避免输入含钠盐的液体原则上腹水患者避免输入含钠盐的液体,但有些情况,如肝肾综,但有些情况,如肝肾综合征和肾功能不全伴严重合征和肾功能不全伴严重(ynzhng)(ynzhng)低钠血症时,应当输入晶体液和胶低钠血症时,应当输入晶体液和胶体液进行扩容。体液进行扩容。对肝肾综合征患者,国际腹水协会推荐输入正常钠对肝肾综合征患者,国际腹水协会推荐输入正常钠盐。盐。第二十三页,共五十九页。限水n n大量腹水患者一天限水在大量腹水患者一天限水在1000ml1000ml以内,甚至以内,甚至(shnzh)(shnzh)500ml50
17、0ml以内。以内。n n没有研究证实限制水的摄入对腹水的缓解有益或有害。没有研究证实限制水的摄入对腹水的缓解有益或有害。大部分专家主张:大部分专家主张:无并发症的腹水无并发症的腹水,限制水的摄入没有益处。,限制水的摄入没有益处。腹水伴低钠血症腹水伴低钠血症者应限制水的摄入。者应限制水的摄入。第二十四页,共五十九页。利尿剂n n螺内酯(安体舒通)n n呋塞米(速尿)n n阿米洛利n n布美他尼 第二十五页,共五十九页。螺内酯(安体舒通)n n醛固酮受体拮抗剂醛固酮受体拮抗剂,作用于远端肾小管,排钠保钾。它是肝硬化,作用于远端肾小管,排钠保钾。它是肝硬化腹水的初始治疗药物。腹水的初始治疗药物。初始
18、剂量为初始剂量为100mg/d100mg/d,可逐渐加量至,可逐渐加量至400mg/d400mg/d。利钠效果要利钠效果要3-53-5天起效。天起效。比襻利尿剂如呋塞米利钠比襻利尿剂如呋塞米利钠和利尿效果好。和利尿效果好。n n副作用:大多数副作用与副作用:大多数副作用与抗雄激素抗雄激素的作用有关。的作用有关。如男性性欲如男性性欲(xngy)(xngy)下降、阳痿、乳房发育和女性月经不规则。亲水性下降、阳痿、乳房发育和女性月经不规则。亲水性的的坎利酮(坎利酮(canrenoatecanrenoate,醛固酮结抗剂)钾,醛固酮结抗剂)钾衍生物可以明显减少衍生物可以明显减少男性乳房发育的副作用。他
19、莫昔芬男性乳房发育的副作用。他莫昔芬20mg Bid20mg Bid治疗男性乳房发育有治疗男性乳房发育有效。效。另一个重要的副作用是另一个重要的副作用是高钾血症高钾血症,限制了其在腹水中的应用。,限制了其在腹水中的应用。第二十六页,共五十九页。呋塞米(速尿)n n袢利尿剂,有明显袢利尿剂,有明显(mngxin)(mngxin)利钠和利尿作用。单用于利钠和利尿作用。单用于肝硬化疗效不佳,常与螺内酯合用,可增加利钠效肝硬化疗效不佳,常与螺内酯合用,可增加利钠效果。果。n n初始剂量初始剂量40mg/d40mg/d,每,每2 23 3天加量一次,最大剂量不天加量一次,最大剂量不超过超过160mg/d
20、160mg/d。n n大剂量使用常会引起严重电解质紊乱和代谢性碱中大剂量使用常会引起严重电解质紊乱和代谢性碱中毒,要谨慎。毒,要谨慎。第二十七页,共五十九页。其他(qt(qt(qt(qt)利尿剂n n阿米洛利(武都力)作用于远端小管,阿米洛利(武都力)作用于远端小管,151530mg/d30mg/d在在8080的患者有利尿作用,比螺内酯和坎利酮效果的患者有利尿作用,比螺内酯和坎利酮效果(xiogu)(xiogu)较弱。较弱。n n布美他尼(布美他尼(丁脲胺)和呋塞米作用机制和疗效相似。和呋塞米作用机制和疗效相似。第二十八页,共五十九页。利尿(l nio)(l nio)(l nio)(l nio
21、)注意事项n n阶梯式治疗:阶梯式治疗:适度限钠适度限钠逐步增加螺内酯剂量逐步增加螺内酯剂量单纯单纯400mg400mg螺内酯无效时才加用呋塞米。螺内酯无效时才加用呋塞米。n n体重变化:体重变化:严重的水肿不必限制每天减少的体重。严重的水肿不必限制每天减少的体重。只用水肿缓解而腹水持续存在时,则每天减少的体只用水肿缓解而腹水持续存在时,则每天减少的体重量不能超过重量不能超过0.5kg/d0.5kg/d。n n过量的利尿剂会造成血管内容量不足(过量的利尿剂会造成血管内容量不足(2525)导致)导致(dozh)(dozh)肾功能损害、肝性脑病(肾功能损害、肝性脑病(2626)和低钠血症()和低钠
22、血症(2828)。)。第二十九页,共五十九页。利尿(l nio)(l nio)(l nio)(l nio)治疗无反应n n约约1010肝硬化腹水患者肝硬化腹水患者(hunzh)(hunzh)有难治性腹水。在对治有难治性腹水。在对治疗无反应的患者疗无反应的患者(hunzh)(hunzh)中,应详细了解中,应详细了解用药用药和和饮食饮食。n n用药:用药:确定没有服用确定没有服用高钠或抑制水钠排泄的药物高钠或抑制水钠排泄的药物(如如NSAIDs)NSAIDs)非常重要。非常重要。n n饮食有无严格限钠:饮食有无严格限钠:可通过测定可通过测定尿钠排泄量尿钠排泄量确定。如确定。如果尿钠排泄量高于推荐量
23、,且患者对治疗无反应,果尿钠排泄量高于推荐量,且患者对治疗无反应,考虑患者依从性不良。考虑患者依从性不良。第三十页,共五十九页。利尿治疗(zhlio)(zhlio)(zhlio)(zhlio)中低钠血症的处理低钠血症:135mmol/l 血钠125mmol/l 血钠125mmol/l第三十一页,共五十九页。血钠125mmol/ln n腹水患者(hunzh)(hunzh)若血钠125mmol/l125mmol/l,不必限水,可,不必限水,可安全使用利尿剂,只要肾功能没有明显恶化。安全使用利尿剂,只要肾功能没有明显恶化。第三十二页,共五十九页。血钠125mmol/ln n中度低钠血症(血钠中度低钠
24、血症(血钠121-125mmol/l121-125mmol/l)有争议。)有争议。n n英国的意见是,一旦英国的意见是,一旦(ydn)(ydn)血钠血钠 125mmol/l125mmol/l,应停用利尿剂并继续,应停用利尿剂并继续观察。本领域的共识是血钠观察。本领域的共识是血钠 120mmol/l120mmol/l是必须停用利尿剂。是必须停用利尿剂。n n如果血肌酐明显升高或血肌酐如果血肌酐明显升高或血肌酐150mmol/l150mmol/l,建议扩容。,建议扩容。琥珀明胶(琥珀明胶(GelofusineGelofusine)、聚明胶肽()、聚明胶肽(HaemaccelHaemaccel)、)
25、、4.54.5的白蛋的白蛋白溶液,含有和生理盐水相同的钠浓度。白溶液,含有和生理盐水相同的钠浓度。扩容会加重水钠潴留,但正常肾功能伴有腹水比肾衰好。扩容会加重水钠潴留,但正常肾功能伴有腹水比肾衰好。第三十三页,共五十九页。治疗(zhlio)(zhlio)(zhlio)(zhlio)性腹腔穿刺n n大量或难治性腹水的患者通常需要反复大量放腹水。大量放腹水大量或难治性腹水的患者通常需要反复大量放腹水。大量放腹水(4 46l/d6l/d)并输注白蛋白()并输注白蛋白(8g/l8g/l腹水)比利尿剂更有效,且并发腹水)比利尿剂更有效,且并发症少、住院时间症少、住院时间(shjin)(shjin)短。短
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