学术讨论—肝硬化病人常有腹水.ppt
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1、 内科学内科学 第四篇第四篇 消化系统消化系统(xiohu xtng)(xiohu xtng)(xiohu xtng)(xiohu xtng)疾病疾病 第十六章第十六章 肝性脑病肝性脑病 主讲主讲 周毅周毅 第一页,共四十九页。课时安排:课时安排:2 2节节教学课型:教学课型:理论课理论课教学目的要求:教学目的要求:掌握:掌握:肝性脑病的临床表现、诊断依据肝性脑病的临床表现、诊断依据(yj)(yj)(yj)(yj)治疗方法治疗方法 熟悉:熟悉:病因、病理变化、并发症病因、病理变化、并发症第二页,共四十九页。教学重点难点教学重点难点 重点:重点:临床表现、确诊临床表现、确诊(quzhn)(quz
2、hn)(quzhn)(quzhn)方法、治疗方案方法、治疗方案 难点难点:临床表现、抢救方法临床表现、抢救方法 教学方法:课堂讲授教学方法:课堂讲授 教学手段:多媒体教学教学手段:多媒体教学第三页,共四十九页。肝性脑病肝性脑病(HE)P463(HE)P463一一.概述概述:肝性脑病定义肝性脑病定义:过去称肝性昏迷过去称肝性昏迷,是严重肝病引起的、以代谢是严重肝病引起的、以代谢紊乱紊乱(wnlun)(wnlun)(wnlun)(wnlun)为基础的中枢神经系统功能失调的综为基础的中枢神经系统功能失调的综合病征,其主要临床表现是意识障碍、行为失合病征,其主要临床表现是意识障碍、行为失常和昏迷。常和
3、昏迷。轻微肝性脑定义(过去称亚临床性肝性脑病)轻微肝性脑定义(过去称亚临床性肝性脑病)指有严重肝病尚无明显的肝性脑病的临床表现,指有严重肝病尚无明显的肝性脑病的临床表现,而用精细的智力试验或电生理检测可发现异常而用精细的智力试验或电生理检测可发现异常情况者情况者,称为轻微肝性脑病称为轻微肝性脑病.第四页,共四十九页。二二.病因和发病病因和发病(f bng)(f bng)(f bng)(f bng)机制机制(一一)病因病因 肝硬化肝硬化 重症肝炎重症肝炎 暴发型肝功能衰竭暴发型肝功能衰竭 原发性肝癌原发性肝癌 严重胆道感染严重胆道感染 妊娠期急性脂肪肝妊娠期急性脂肪肝 第五页,共四十九页。(二二
4、)诱因诱因 1 1药物药物 止痛、镇静、止痛、镇静、麻醉麻醉药的使用不当。药的使用不当。由于肝脏是代谢和清除这些药物的器官由于肝脏是代谢和清除这些药物的器官 ,长期使用这些药物的肝病患者,往往在体内长期使用这些药物的肝病患者,往往在体内 已有不同程度的药物蓄积,直接抑制已有不同程度的药物蓄积,直接抑制(yzh)(yzh)(yzh)(yzh)大脑大脑功功 能活动。能活动。第六页,共四十九页。2.2.增加氨的产生、吸收及进入大脑增加氨的产生、吸收及进入大脑 蛋白食物摄入过多:蛋白食物摄入过多:一次大量进食蛋白食物,蛋白质被肠菌分解一次大量进食蛋白食物,蛋白质被肠菌分解(fnji)(fnji)(fn
5、ji)(fnji),产生大量氨和芳香族氨基酸产生大量氨和芳香族氨基酸等有害物质,等有害物质,可诱发肝性脑病。可诱发肝性脑病。消化道出血:消化道出血:大量血液进入消化道,血中的蛋白质经肠道大量血液进入消化道,血中的蛋白质经肠道细菌作用下生成细菌作用下生成大量氨及其他毒性物质大量氨及其他毒性物质。另外,出血还可造成低血压、低血氧,可增另外,出血还可造成低血压、低血氧,可增强脑细胞对毒物的敏感性。强脑细胞对毒物的敏感性。第七页,共四十九页。感染:感染:感染可造成缺氧感染可造成缺氧(qu yn)(qu yn)(qu yn)(qu yn)和体温升高,全身各组和体温升高,全身各组织分解代谢增强,织分解代谢
6、增强,氨的产生增多。氨的产生增多。同时,由于脑组织的能量消耗增加,使脑对同时,由于脑组织的能量消耗增加,使脑对氨与其它毒性物质的敏感性增加。氨与其它毒性物质的敏感性增加。便秘:便秘:便秘使肠道内便秘使肠道内氨和其它含氮物质氨和其它含氮物质产生和吸收产生和吸收增加。增加。低钾导致代谢性碱中毒:低钾导致代谢性碱中毒:过度利尿或大量放腹水可造成低钾性碱中毒,过度利尿或大量放腹水可造成低钾性碱中毒,使使 pH pH 升高,有利于升高,有利于氨通过血脑屏障氨通过血脑屏障。第八页,共四十九页。3.3.低血容量低血容量,导致肾前性氮质血症导致肾前性氮质血症,使血氨增加使血氨增加 利尿利尿(l nio)(l
7、nio)(l nio)(l nio)腹泻腹泻 呕吐呕吐 出血出血 大量放胸腹水大量放胸腹水第九页,共四十九页。4.4.门体分流门体分流:肠源性氨进入体循环肠源性氨进入体循环 手术:门腔分流术或类似的门体吻合术后的手术:门腔分流术或类似的门体吻合术后的患者。患者。肝脏肝脏(gnzng)(gnzng)(gnzng)(gnzng)可将经门静脉转运来的可将经门静脉转运来的肠源性毒肠源性毒性物质性物质进行代谢并解毒进行代谢并解毒.肝病时因门脉血流绕过肝细胞或因肝细胞功肝病时因门脉血流绕过肝细胞或因肝细胞功能严重受损能严重受损,这些肠源性毒性物质可直接进入这些肠源性毒性物质可直接进入体循环体循环.它们它们
8、对脑有毒性作用对脑有毒性作用,从而导致此临从而导致此临床综合征发生。床综合征发生。第十页,共四十九页。5.5.血管阻塞血管阻塞(zs)(zs)(zs)(zs):肠源性氮进入体循环肠源性氮进入体循环 门静脉栓塞门静脉栓塞 肝静脉栓塞肝静脉栓塞 6.6.原发性肝癌并发症原发性肝癌并发症 是由严重肝病引起的是由严重肝病引起的,以代谢紊乱为基础、以代谢紊乱为基础、中枢神经系统功能失调的综合征中枢神经系统功能失调的综合征,其主要临床其主要临床表现是意识障碍、行为失常和昏迷。表现是意识障碍、行为失常和昏迷。预后不良预后不良,病死率高。病死率高。第十一页,共四十九页。(三三)发病机理发病机理 1.1.神经毒
9、素神经毒素:氨氨 (1)(1)血氨升高的原因和机制血氨升高的原因和机制 正常人血氨浓度正常人血氨浓度为为18-72umol/L18-72umol/L 其来源和清除保持着动态平衡。其来源和清除保持着动态平衡。肝性脑病时血氨增高肝性脑病时血氨增高:由于氨的清除不足由于氨的清除不足 氨的生成氨的生成(shn chn)(shn chn)(shn chn)(shn chn)过多(产氨增加)所致。过多(产氨增加)所致。第十二页,共四十九页。当肠内当肠内pHpH6,NH6,NH3 3,大量弥散入血大量弥散入血 当肠内当肠内pHpH6,NH6,NH3 3,大量从血液大量转到肠大量从血液大量转到肠腔腔,随粪便排
10、出。随粪便排出。乳果糖口服液乳果糖口服液(杜秘克杜秘克)保留灌肠治疗保留灌肠治疗(zhlio)(zhlio)(zhlio)(zhlio)肝肝性脑病,杜秘克保留灌肠能安全、有效和方性脑病,杜秘克保留灌肠能安全、有效和方便的治疗便的治疗(zhlio)(zhlio)(zhlio)(zhlio)HEHE患者。患者。氨与谷氨酸合成氨与谷氨酸合成谷氨酰胺谷氨酰胺 神经元细胞肿胀,神经元细胞肿胀,HEHE患者出现患者出现脑水肿脑水肿 第十三页,共四十九页。2.2.神经递质的变化神经递质的变化 兴奋性的神经递质兴奋性的神经递质:去甲肾上腺素去甲肾上腺素 多巴胺多巴胺 乙酰胆碱乙酰胆碱 谷氨酸谷氨酸 门冬氨酸等
11、;门冬氨酸等;假性神递质取代真性神经递质假性神递质取代真性神经递质,使神经传导发使神经传导发生障碍。生障碍。苯乙醇胺苯乙醇胺 羟羟 酪胺酪胺 游离色氨酸游离色氨酸 通过血脑屏障,在大脑通过血脑屏障,在大脑(dno)(dno)(dno)(dno)中代谢生成中代谢生成5 5-羟色胺及羟色胺及5-5-羟吲哚乙酸,属抑羟吲哚乙酸,属抑制性神经递质。制性神经递质。第十四页,共四十九页。三三.病理病理 1.1.急性肝功能衰竭所致的肝性脑病急性肝功能衰竭所致的肝性脑病:脑水肿脑水肿:38:385050 2.2.慢性肝性脑病患者可能出现慢性肝性脑病患者可能出现:大脑大脑(dno)(dno)(dno)(dno)
12、和小脑灰质以及皮层下组织的原浆性和小脑灰质以及皮层下组织的原浆性星形细胞肥大和增多星形细胞肥大和增多;病程较长者则病程较长者则:大脑皮层变薄大脑皮层变薄 神经元及神经纤维消失神经元及神经纤维消失 皮层深部有片状坏死皮层深部有片状坏死 小脑和基底部也可累及小脑和基底部也可累及 第十五页,共四十九页。四四.临床表现临床表现 P464 P464 一期(前驱期):一期(前驱期):焦虑、欣快激动、淡漠、睡眠倒错、健忘等轻焦虑、欣快激动、淡漠、睡眠倒错、健忘等轻度精神异常,可有扑翼样震颤。度精神异常,可有扑翼样震颤。二期(昏迷前期):二期(昏迷前期):嗜睡、行为嗜睡、行为(xngwi)(xngwi)(xn
13、gwi)(xngwi)异常、言语不清、书写障碍异常、言语不清、书写障碍,有有定向力。有腱反射亢进、肌张力增高、踝阵挛定向力。有腱反射亢进、肌张力增高、踝阵挛及及BabinskiBabinski征阳性等神经体征,有扑翼样震颤。征阳性等神经体征,有扑翼样震颤。第十六页,共四十九页。三期(昏睡期)三期(昏睡期)昏睡,但可唤醒,各种神经体征持续或加昏睡,但可唤醒,各种神经体征持续或加重,有扑翼样震颤,肌张力高,腱反射亢进,重,有扑翼样震颤,肌张力高,腱反射亢进,锥体束征常阳性。锥体束征常阳性。四期(昏迷期)四期(昏迷期)昏迷,不能唤醒。由于患者不能合作,扑昏迷,不能唤醒。由于患者不能合作,扑翼样震颤无
14、法引出翼样震颤无法引出(yn ch)(yn ch)(yn ch)(yn ch)。浅昏迷时,浅昏迷时,腱反射腱反射和肌张力仍亢进;和肌张力仍亢进;深昏迷时深昏迷时,各种反射消失,各种反射消失,肌张力降低。肌张力降低。第十七页,共四十九页。五五.辅助检查辅助检查(一一)血氨血氨:急性急性HE:HE:血氨升高血氨升高(shn o)(shn o)(shn o)(shn o)慢性慢性HE:HE:血氨正常血氨正常(二二)脑电图脑电图(EEG)(EEG)脑电图是大脑细胞活动时所发出的电活动。脑电图是大脑细胞活动时所发出的电活动。正常人的脑电图呈正常人的脑电图呈波,每秒波,每秒 8-13 8-13 次。次。肝
15、性脑病患者的脑电图表现为节律变慢。肝性脑病患者的脑电图表现为节律变慢。-期患者表现期患者表现波或三相波,每秒波或三相波,每秒 4-7 4-7 次。次。昏迷时表现为高波幅的昏迷时表现为高波幅的波,每秒少于波,每秒少于 4 4 次。次。第十八页,共四十九页。(三)心理智能测验三)心理智能测验 心理智能测验有多种方法心理智能测验有多种方法(fngf)(fngf)(fngf)(fngf),其中:,其中:木块图试验木块图试验 数字连接试验(数字连接试验(NCT ANCT A和和B B)数字符号试验(数字符号试验(DSTDST)联合运用可用于联合运用可用于诊断:轻微肝性脑病诊断:轻微肝性脑病第十九页,共四
16、十九页。数字连接试验数字连接试验(shyn)(shyn)(shyn)(shyn)(NCTNCT)是让患者将印在纸上的是让患者将印在纸上的 25 25 个阿拉伯数按照个阿拉伯数按照从小到大从小到大的顺序尽快地连接起来,的顺序尽快地连接起来,医生记录连接数字所需的时间,包括连错后医生记录连接数字所需的时间,包括连错后纠正错误的时间。纠正错误的时间。正常人所需的时间一般在正常人所需的时间一般在 30 30 秒之内,秒之内,而而肝性脑病或轻微肝性脑病患者肝性脑病或轻微肝性脑病患者所需时间常所需时间常在在 45 45 秒以上秒以上。第二十页,共四十九页。数字符号试验数字符号试验(shyn)(shyn)(
17、shyn)(shyn)(DSTDST)是将是将1-91-9个阿拉伯数与一串不同的符号相对应个阿拉伯数与一串不同的符号相对应 让患者在让患者在 90 90 秒钟之内尽快写出与数字相应秒钟之内尽快写出与数字相应的符号。的符号。第二十一页,共四十九页。(四)影像学检查(四)影像学检查 急性肝性脑病:急性肝性脑病:CTCT、MRIMRI检查检查 发现发现(fxin)(fxin)(fxin)(fxin)脑水肿脑水肿 慢性肝性脑病:慢性肝性脑病:CTCT、MRIMRI检查检查 发现萎缩发现萎缩 第二十二页,共四十九页。六六.诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断 (一)(一)1-41-4期期HEHE诊断依据:诊断依
18、据:1.1.严重肝病(或)广泛门体侧支循环形成基础严重肝病(或)广泛门体侧支循环形成基础 2.2.精神紊乱、昏睡或昏迷精神紊乱、昏睡或昏迷,可引起扑翼样震颤可引起扑翼样震颤 3.3.有肝性脑病的诱因;有肝性脑病的诱因;4.4.反应肝功能的血生化指标明显异常反应肝功能的血生化指标明显异常(ychng)(ychng)(ychng)(ychng)及及(或或)血氨增高。血氨增高。5.5.脑电图异常。脑电图异常。第二十三页,共四十九页。(二)轻微(二)轻微HEHE的诊断依据的诊断依据 1.1.有严重肝病和有严重肝病和(或或)广泛门体侧支循环形成广泛门体侧支循环形成的基础的基础;2.2.心理智能测、诱发电
19、位、头部心理智能测、诱发电位、头部CTCT或或MRIMRI检查检查及临界视觉闪烁及临界视觉闪烁(shn shu)(shn shu)(shn shu)(shn shu)频率异常。频率异常。第二十四页,共四十九页。临界视觉闪烁频率检测:了解临界视觉闪烁频率检测:了解 检测机制检测机制(jzh)(jzh)(jzh)(jzh)为:为:轻度星形细胞肿胀是早期轻度星形细胞肿胀是早期 HE HE 的病理改变,而星形细胞肿胀的病理改变,而星形细胞肿胀 (Alztrimer Alztrimer 型型 )会改变胶质会改变胶质-神经神经元的信号传导,视网膜胶质细胞在元的信号传导,视网膜胶质细胞在 HE HE 时形时
20、形态学变化与态学变化与 Aiztrimier Aiztrimier 型星形细胞相似。型星形细胞相似。故故视网膜胶质细胞病变视网膜胶质细胞病变可作为可作为 HE HE 时大脑胶时大脑胶质星形细胞病变的标志,质星形细胞病变的标志,通过测定临界视觉闪炼频率可定量诊断通过测定临界视觉闪炼频率可定量诊断 HE HE.第二十五页,共四十九页。鉴别诊断鉴别诊断 精神病精神病 脑血管意外脑血管意外 糖尿病糖尿病 低血糖低血糖 尿毒症尿毒症 脑部感染脑部感染 镇静药过量镇静药过量(gu(gu(gu(guling)ling)ling)ling)等相鉴别。等相鉴别。进一步追问肝病病史,检查肝脾大小、肝功进一步追问肝
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