学术讨论—胆汁淤积和黄疸.ppt
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1、J020-61641941侯金林曾国兵广州南方(nnfng)医科大学南方医院胆汁淤积胆汁淤积(yj)和黄疸和黄疸第一页,共九十七页。肝脏肝脏(gnzng)病学国内外专著病学国内外专著nSchiffsDiseasesoftheLiver希夫肝脏病学第九版nSherlock S,Dooley J.Diseases of the Liver and Biliary System 12th Ed.,2002)n王宝恩王宝恩,张定凤张定凤 现代现代(xindi)肝脏病学肝脏病学 2003年版年版n姚光弼姚光弼 临床肝脏病学临床肝脏病学n陈成伟陈成伟 药物中毒性肝病药物中毒性肝病 2002年版年版第二页,
2、共九十七页。肝病患者的病史采集(cij)和身体检查重要点重要点n对黄症病人,仔细地询问病史和做身体检查,查阅常规的实验室检查项目,能使医生诊断的准确性达到85%。n新近(xnjn)出现黄痒的成年病人,98%属于以下8项诊断:病毒性肝炎、酒精性肝病、慢性肝炎、药物性肝病、胆石及其并发症、肢腺癌、原发性胆汁性肝硬化和原发性硬化性胆管炎。当转移性肝病的患者出现黄症时,诊断上应是明确的,因为肝脏已广泛地被肿瘤代替。nSchiffs Diseases of the Liver 希夫肝脏(gnzng)病学 第九版第三页,共九十七页。主要主要(zhyo)内容内容n考验内科医生的基本功,不同专业医师知识的局限
3、性(感染、消化、肝病)n相关定义的演变n分子机制认识的深化(shnhu)n病因和疾病谱的变迁n治疗药物的要点第四页,共九十七页。第五页,共九十七页。淤胆和黄疸淤胆和黄疸(hungdn)人人都知道(zh do),个个会头痛淤胆和黄疸淤胆和黄疸(hungdn)人人都知道,个个会头痛第六页,共九十七页。淤胆和黄疸淤胆和黄疸(hungdn)人人都知道,个个()会头痛n病理(bngl)机制复杂CholestasisHyperbilirubinemian病因复杂ManyliverdiseasesMedicationsObstructionofbileexcretion第七页,共九十七页。淤胆和黄疸淤胆和黄
4、疸(hungdn)人人(rnrn)都知道,个个会头痛n不明(bmn)原因黄疸第八页,共九十七页。病例病例(bngl)#1 钟钟*n19岁,男性,发热3天后,尿黄、眼黄、皮肤黄5天2007年6月27日入院n在外院曾按“感冒”治疗,3日后出现黄疸n巩膜及皮肤深度黄染,n肝功能:TBIL:1199.8umol/L,DBIL:468.0umol/L,ALB29.4g/L,ALT171U/L,AST450U/L,GT54U/L,ALP33U/L;(20070627)nHBsAb阳性余各种肝炎标志阴性;自身抗体阴性n血常规:WBC:6.54G/L,RBC:2.16T/L,HGB:76.8g/L,PLT:1
5、41G/L,PT27.7秒,PTa32%;(20070627)n高铁HB还原试验(shyn)94%,G6PD正常,抗人球蛋白试验阴性;肾功能、血电解质、血氨、血淀粉酶均正常。第九页,共九十七页。n入院(ryun)后即查:血常规:WBC:5.23G/L,RBC:1.86T/L,HGB:60g/L,PLT:100G/L,网织红增高;肝功能:TBIL672.5umol/L,DBIL282.7umol/L,ALB28.1g/L,ALT72U/L,AST202U/L,GT36U/L,ALP103U/L。(20070629)n入院后第3天,患者出现嗜睡,极度疲劳,夜间呼吸频率减慢811次/分,心率5060
6、次/分n诊断:肝细胞性黄疸加溶血性黄疸,病因?病例病例(bngl)#2 钟钟*病情演变病情演变第十页,共九十七页。病例病例(bngl)#2 饶饶*(门诊)(门诊)07年年6月月19日日n18 18 岁,男性岁,男性,体重体重3232公斤公斤,江西宁都人江西宁都人n反复低热黄疸伴肝脾肿大反复低热黄疸伴肝脾肿大5 5年年n体查:消瘦,巩膜中度体查:消瘦,巩膜中度(zhn d)(zhn d)黄染,腹部膨隆,肝脾脐下可黄染,腹部膨隆,肝脾脐下可及及n肝功:肝功:ALT 69 U/LALT 69 U/L,AST 102U/LAST 102U/L,TBIL 87umol/LTBIL 87umol/L,DB
7、IL DBIL 47 umol/L47 umol/L;-GT 204U/L-GT 204U/L,ALP 1416 U/LALP 1416 U/L;血常规:血常规:WBC 2.0G/LWBC 2.0G/L,LYM 0.8G/LLYM 0.8G/L,HGB106g/LHGB106g/L,PLT 176G/LPLT 176G/L。n各种肝炎标志物及阴性。各种肝炎标志物及阴性。第十一页,共九十七页。n腹部腹部B B超:肝大,左叶长径超:肝大,左叶长径130mm130mm,厚,厚91mm91mm,右叶斜径,右叶斜径163mm163mm,肋下,肋下101mm101mm;胆管无扩张,胆管管壁结构显露;门静脉
8、内;胆管无扩张,胆管管壁结构显露;门静脉内径径14mm14mm,下腔静脉上段距离心脏,下腔静脉上段距离心脏49mm49mm处血流信号处血流信号(xnho)(xnho)不通不通畅。脾门厚径畅。脾门厚径62mm62mm,肋下,肋下124mm124mm;脾静脉扩张,内径;脾静脉扩张,内径24mm24mm;脾形态增大,回声均匀。胰无异常。脾形态增大,回声均匀。胰无异常。n家族史:父亲于家族史:父亲于20062006年因年因“肝癌肝癌”去世去世n诊断诊断?病例病例(bngl)#2 饶饶*(门诊)续(门诊)续第十二页,共九十七页。不同专业医生知识不同专业医生知识(zh shi)的局限性的局限性 学科结构n
9、肝胆相照(gndnxingzho)重肝轻胆?n胃肠和谐第十三页,共九十七页。您的医院如何您的医院如何(rh)治疗肝癌?治疗肝癌?第十四页,共九十七页。主要主要(zhyo)内容内容n考验内科医生的基本功,不同专业医师知识的局限性(感染、消化、肝病)n定义的演变n分子机制认识的深化n病因和疾病谱的变迁(binqin)n治疗药物的要点第十五页,共九十七页。胆汁胆汁(dnzh)和胆红素生理和胆红素生理n肝脏分泌肝脏分泌乳化脂肪乳化脂肪吸收脂溶性吸收脂溶性vitamins去胆红素去胆红素胆固醇胆固醇,亲脂性废物排泄亲脂性废物排泄(pixi)n内容内容水水胆盐胆盐胆红素胆红素(pigmented)电解质电
10、解质(isotonic to plasma)磷脂和胆固醇磷脂和胆固醇第十六页,共九十七页。胆红素的正常(zhngchng)代谢过程 第十七页,共九十七页。正常人每日生成胆红素约200250mg,其中8090%由衰老的红细胞在单核巨噬细胞系统被破坏而来。另有1020%的胆红素(约1530mg)由衰老红细胞(xbo)以外的物质,如骨髓内血红蛋白前质、过氧化氢酶、过氧化物酶、细胞(xbo)色素、以及肌红蛋白等而来(“旁路性”胆红素,shunt bilirubin)。第十八页,共九十七页。胆红素代谢胆红素代谢(dixi)衰老(shuilo)的RBCs血红素BilirubinBilirubinDiglu
11、curonideHepatocyteBilirubin+Albumin循环(xnhun)UDPGlucuronyltransferaseUrobilinogenUrobilinogenBowelAmpullaofVaterBileDuctsCanaliculusbacteriaMRP2transportprotein第十九页,共九十七页。黄疸黄疸(hungdn)定义定义:历史悠久历史悠久n血清胆红素增高使巩膜、皮肤、粘膜黄染的现象(xinxing)n是临床多种疾病的体征n多见于肝胆脾及血液系统疾病第二十页,共九十七页。胆汁郁积定义胆汁郁积定义(dngy)的演变的演变:与时俱与时俱进进l正常胆汁
12、不能到达十二指肠正常胆汁不能到达十二指肠,可以自由肝细胞至胆道口壶腹部的任可以自由肝细胞至胆道口壶腹部的任何何(rnh)(rnh)一处病变引起一处病变引起 Sherlock S,Dooley J.Diseases of the Liver and Biliary System 从从1963年第年第3版到版到 2002年前年前11版版l胆汁流动和生成障碍胆汁流动和生成障碍(Sherlock S,Dooley J.Diseases of the Liver and Biliary System 12th Ed.,2002)第二十一页,共九十七页。胆汁郁积胆汁郁积(yj)定义定义l功能性:功能性:胆
13、汁流动和生成障碍胆汁流动和生成障碍 包含了胆汁生成和分泌的分子包含了胆汁生成和分泌的分子(fnz)(fnz)机制研究的新进展机制研究的新进展(Sherlock S,Dooley J.Diseases of the Liver and Biliary System 12th Ed.,2002)第二十二页,共九十七页。胆汁郁积临床胆汁郁积临床(ln chun)和病理定义和病理定义What is cholestasis?nClinically useful biochemical pattern serum bilirubin alkaline phosphatase(ALP)gamma gluta
14、myl transpeptidase(GGT)5-nucleotidase(5-NT)Mild liver transaminases(ALT,AST 2X normal)nMorphologic definition“backup”of bile hepatocyte,liver canaliculus,biliary tractDeposition of bilirubin and other bile constituents due to backup(Sherlock S,Dooley J.Diseases of the Liver and Biliary System 12th E
15、d.,2002)第二十三页,共九十七页。黄疸黄疸 vs.胆汁胆汁(dnzh)淤积淤积n黄疸是以临床表现命名的一组综合症;胆汁淤积则是以发病机制和病理命名的一组综合症。n黄疸主要注重胆红素生成与代谢障碍,胆汁淤积中包含了胆红素代谢障碍,还注重于胆汁中其它成分如胆汁酸盐等分泌和排泄障碍,其发生机制更为复杂。n但胆汁淤积不能说明黄疸形成的所有(suyu)机制,只是其中最重要的一类机制。第二十四页,共九十七页。黄疸黄疸(hungdn)vs.胆汁淤积胆汁淤积n最近将黄疸的分类中“梗阻性黄疸”演变为“胆汁淤积性黄疸”,尽管这种分类与“肝细胞性黄疸”疾病类别有较大部分的重叠。饶是如此,胆汁淤积仍可独立划分为
16、一组综合症。n少数胆汁淤积症或疾病早期可不出现(chxin)黄疸表现。可见,二者为相互交叉却不能完全包含对方的两个概念。第二十五页,共九十七页。溶血性黄疸溶血性黄疸肝细胞性黄疸肝细胞性黄疸肝内胆汁肝内胆汁(dnzh)淤滞性黄疸淤滞性黄疸阻塞性黄疸阻塞性黄疸黄疸的病因(bngyn)和分类 肝细胞肝细胞肝内、外肝内、外肝前肝前第二十六页,共九十七页。BowelAmpullaofVaterBileDuctsCanaliculusbacteria病因病因(bngyn)SenescentRBCsHemeBilirubinBilirubinDiglucuronideRESHepatocyteBilirub
17、in+AlbuminCirculationUDPGlucuronyltransferaseUrobilinogenMRP2transportproteinUrobilinogen第二十七页,共九十七页。主要主要(zhyo)内容内容n考验内科医生的基本功,不同专业医师知识(zhshi)的局限性(感染、消化、肝病)n定义的演变n分子机制认识的深化n病因和疾病谱的变迁n治疗药物的要点第二十八页,共九十七页。胆汁的生成与胆汁郁积(yj)重要点重要点n由肝细胞起始胆汁分泌。这些高度极化的上皮细胞负责将有机阴、阳和中性物质从门脉循环中移出并分泌到胆汁中。肝细胞也负责将疏水的脂溶性化合物代谢(dixi)成为
18、亲水性强的极性配休,使这些化合物能够逆浓度梯皮跨过毛细胆管膜分泌到胆汁中。n有特异性转运蛋白分布于肝细胞的基底外侧(血窦侧)和毛细胆管(顶端)膜上,分别促进胆汁酸盐及其他有机阴、阳和中性化合物的吸收和分泌。许多转运子已被克隆并确定了分子特征。nSchiffs Diseases of the Liver 希夫肝脏(gnzng)病学 第九版第二十九页,共九十七页。胆汁(dnzh)的生成与胆汁(dnzh)郁积重要点重要点n肝细胞膜的极性是由紧密连接相关蛋白的位直未确定和维持的。紧密连接相关蛋白封闭(fngb)了肝细胞之间的缝隙,并在顶端和侧面细胞膜问起屏障作用,使两部分细胞膜的蛋白质和脂质不被混合。
19、n渗透滤过作用是胆汁形成的主要驱动力,是随着渗透活性物质由肝细胞转运到毛细胆管腔内后形成的。肝细胞胆汁形成的决定因素包括胆汁酸盐依赖的胆流(bilesaltdependentbileflow,BSDF)机制和胆汁酸盐非依赖的胆流(bilesaltindependentbileflow,BSIF)机制。n在胆汁形成的决定因素中,遗传或获得性缺陷可引起胆汁分泌障碍和胆汁郁积症状。nSchiffs Diseases of the Liver 希夫肝脏(gnzng)病学 第九版第三十页,共九十七页。主要主要(zhyo)内容内容n考验内科医生的基本功,不同专业医师知识的局限性(感染、消化(xiohu)、
20、肝病)n定义的演变n分子机制认识的深化n病因和疾病谱的变迁n治疗药物的要点第三十一页,共九十七页。病因病因(bngyn)和疾病谱变化和疾病谱变化n药物性肝损害增多(zndu)n中毒性肝损害增多n自身免疫性肝损害发现增多n器官移植相关的肝损害增多n先天性胆红素代谢异常第三十二页,共九十七页。肝脏毒物的定义肝脏毒物的定义(dngy)和范围职业性中毒性肝病诊断标准和范围职业性中毒性肝病诊断标准Diagnostic Criteria of Occupational Toxic Hepatopathy(GBZ59-2002)nB.1肝脏毒物定义以肝脏为主要靶器官或主要靶器官之一的各种化学毒物称肝脏毒物。
21、B.2常见品种根据国内资料,常见的肝脏毒物有:B.2.1金属、类金属及其化合物黄磷、磷化氢、二氧化二砷、砷化氢、铊、铅、锑、十硼烷等。B.2.2卤烃类四氯化碳(slhutn)、三氯甲烷、二氯乙烷、三氯乙烷、四氯乙烷、氯乙烯、三氯乙烯、四氯乙烯、氯丁二烯、多氯联苯等。B.2.3芳香族氨基及硝基化合物苯胺、甲苯胺、氯苯胺、甲氧基苯胺(氨基苯甲醚)、乙氧基苯胺(氨基苯乙醚)、二甲苯胺、硝基苯、二硝基苯、三硝基苯、三硝基甲苯、硝基氯苯、二硝基氯苯、硝基苯胺、2,4,6一三硝基甲硝胺(特屈儿)等。B.2.4其他乙醇、氯乙醇、五氯酚、肼、1,1一二甲基肼、二甲基甲酚胺、有机磷农药、有机氯农药等。B.2.5
22、随着工农业生产发展,以上品种将不断补充。B.3肝脏毒物毒性各种肝脏毒物的毒性大小与中毒性肝病的严重程度受到接触剂量、方式、有无联合作用以及各种个体因素差异的影响而有不同,在诊断中应以整体现的观点全面考虑。第三十三页,共九十七页。病例病例(bngl)#3 丁丁*n25岁,男性,n发热伴全身皮疹1月,黄疸20天,昏迷1天n发热,同时双手出现少量点状皮疹,增多,伴咳嗽n约1周后,出现腹水(fshu),肝功:ALT515U/L,AST143U/L,TBIL287.2umol/L,DBIL214.5umol/L;血常规:WBC3.4G/L,RBC3.57T/L,HGB106g/L,PLT44G/L。nH
23、BsAg+,HBcAb+(inactivecarrier)。腹部B超:肝大,胆囊缩小,大量腹水;胸片:右下肺外带片状密度增高影第三十四页,共九十七页。n4周后,血常规:WBC3.5G/L,RBC2.13T/L,HGB61g/L,PLT21G/L。肝功ALT,AST渐下降,ALB42.7g/L(支持治疗后),GLB23G/L,TBIL359.7umol/L,DBIL209.9umol/L,GLU16.62mmol/L。n出现抽搐、口吐白沫,应用镇静(zhnjng)药物后出现昏迷,病例病例(bngl)#3 丁丁*病情演变病情演变n诊断:中毒性(d xn)肝损害、糖尿病、三氯乙烯致药疹样皮炎、双侧肺
24、炎 n入院1月前曾从事三氯乙烯工作10余天第三十五页,共九十七页。病因病因(bngyn)和疾病谱变化和疾病谱变化n药物性肝损害增多n中毒性肝损害增多n自身免疫性肝损害发现增多n器官移植相关的肝损害增多n先天性胆红素代谢(dixi)异常第三十六页,共九十七页。纤维化淤胆性肝炎纤维化淤胆性肝炎Fibrosing Cholestatic Hepatitis(FCH)nFCH常常导致移植(yzh)相关的肝功能衰竭n主要病例变化为胆汁淤积和纤维化改变n炎症改变较轻n可见门脉周围纤维化和肝细胞肿胀第三十七页,共九十七页。纤维化淤胆性肝炎患者纤维化淤胆性肝炎患者(hunzh)临床资料临床资料病例病例性别性别
25、年龄年龄发病时间发病时间(移植后(移植后/月)月)TBIL/DBIL(mmol/L)ALT/AST(U/L)ALP/GGT(U/L)PT(s)HBV DNA(pg/ml 斑斑点杂交法点杂交法)1男男255531/301684/66098/12226.710002男男296569/311301/403272/17327.420003男男498312/16670/52265/14533.750004男男444799/230101/58202/2221804005男男471.5288/114148/137166/7822.710006男男512290/2396/120106/13527.4100朱幼
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