产科并发症.pptx

产科并发症产科麻醉并发症n n产科麻醉是一项高风险的工作，涉及母婴两个生命，其风险来自于产妇本身的生理变化，与非产科麻醉有很大不同。在急诊产科中，往往由于产妇自身的疾病以及无法进行充分的术前准备，使之风险增加。产科麻醉并发症n n妊娠期间由于产妇的生理变化，包括呼吸系统、循环系统及内分泌系统等的变化使得产科麻醉的并发症增多。n n产科麻醉包括全麻、蛛网膜下腔阻滞、腰硬联合麻醉、硬膜外麻醉等，在麻醉过程中都可以产生并发症。有些并发症不严重，但可以引起病人的不适。椎管内麻醉并发症n n椎管内麻醉较全麻安全，是产科麻醉的主要方法，但仍然有许多并发症如高位阻滞、神经损伤、硬膜穿破后遗症等，发生率不高但可能威胁病人的生命或留下后遗症。n n对大多数剖宫产病人来说，椎管内麻醉的方法优于全麻，但在某些情况下如血小板减少，严重贫血、先兆子宫破裂，部分先天性心脏病，脊柱畸形，硬膜外穿刺失败等情况，在分娩时常选择全麻。椎管内麻醉并发症n n尤其在急诊产科中如胎心过缓、子宫破裂、前置胎盘大出血，合并肝脏和心脏疾病往往采用全麻的方法中止妊娠。全麻并发症n n插管困难、插管失败导致死亡n n返流误吸n n术中知晓n n恶心和呕吐n n术后疼痛n n咽喉痛n n下床活动和哺乳推迟全麻并发症n n产科全麻中有三大严重并发症：插管困难、插管失败导致死亡，返流误吸，术中知晓。与全麻相关的死亡原因可以归结为插管困难、插管失败导致缺氧、胃内容物吸入两个主要的原因。产科全麻插管失败的发生率大约是1：300是一般全麻病人的8倍。其原因可能是由于妊娠期体液增加、气道水肿的发生率相对增加，乳房增大，环状软骨按压不准确导致困难插管，以及麻醉医师实施产科全麻训练机会较少。全麻并发症n n返流误吸致使胃内容物吸入气道是另一个死亡的主要原因。由于担心药物对胎儿的影响，往往采取浅麻醉的方法实施全麻，因此术中知晓在剖宫产全麻中高发。困难插管的处理n n使用导芯，请求帮助n n面罩供氧，口咽通气管、喉罩使用、环甲膜切开增加氧供n n如果无法有效进行供氧让病人苏醒n n不要冒险尝试给肌松药，发生返流时倾斜头部、持续吸引返流误吸n n喉、食道括约肌的松弛，增大子宫所致的腹内压增加，胃内容物增加，PH值减少，胃排空延迟等均增加返流误吸的机会。n n产科常常使用镁制剂，它的离子特性可以降低胃液的酸度，麻醉诱导前枸橼酸盐0.3M30ml可以增加胃液PH值，但对胃容量没有影响。H2受体拮抗剂雷尼替丁150mg术前1小时口服可以减少胃容量和胃液酸度，与枸橼酸钠合用效果更好。返流误吸n n急诊情况下雷尼替丁也可以静脉使用。多巴胺受体拮抗剂胃复安可以增加食道括约肌的张力，增加胃排空。质子泵抑制剂洛赛克可以增加胃液PH值，但价格较高。返流误吸的处理n n抗酸制剂的使用n n纯氧吸入、快速诱导、环状软骨按压后插管n n头低位n nPEEP治疗低氧血症n n支气管扩张剂治疗n n术后X胸片检查n n抗生素治疗术中知晓n n研究显示，使用肌松药的病例术中知晓发生率接近0.2%，而不用肌松药则大约为该发生率的一半。术中知晓的描述为听到室内声音，并感到焦虑、恐惧、无助和无力。69%的患者因此导致不愉快的后遗症即PTSD，特征性症状包括焦虑、易怒、失眠、频繁的恶梦、抑郁以及对死亡的预感。此外还有对医师、医院尤其是将来手术的恐惧术中知晓n n在所有依靠电位变化来监测术中知晓发生的手段中，BIS是唯一一项经过相当数量患者应用的技术椎管内麻醉并发症n n高位和全脊髓麻醉n n局麻药中毒n n神经损伤n n腰痛n n头痛n n硬膜外血肿、脓肿n n术中疼痛n n情感伤害/恐惧椎管内麻醉并发症n n局麻药中毒及高位和全脊髓麻醉是椎管内麻醉致死的首要原因，间歇递增给药和实验给药降低了这些现象的发生率。利多卡因至今仍是用于试验的最安全的药物。n n椎管内麻醉有一定的失败率。即使应用现代技术提高穿刺的准确性（如神经刺激仪或多普勒超声定位）的情况下，也不能保证完全达到满意的效果。椎管内麻醉并发症n n人们通常将硬膜外麻醉并发症的讨论重点放在硬膜意外穿破、低血压以及背痛等方面，而椎管内麻醉引起的神经损伤一直是研究的热点。n n血小板功能与椎管内麻醉应用的评价仍有争议，尤其是有发生凝血疾病风险的患者，已经有硬膜外麻醉后发生脊髓血肿就报道。椎管内麻醉并发症n n产科椎管内麻醉中凝血异常及血小板减少症较为常见。血小板数量的安全低限尚不明确，大多数麻醉医师在血小板数量80100X109/L时才会考虑实施硬膜外麻醉。n n出血时间的监测在临床上是一个不太可靠的指标。研究显示，椎管内麻醉并发症n n决定是否适合椎管内麻醉需要通过确切的血小板计数检查，并测定PT、PTT及纤维蛋白原水平，以评估患者的凝血状态。n n非甾体类抗炎药的影响可达数日，如阿司匹林的抗血小板作用可达一周或更长。一项回顾性研究结果表明此类病人行椎管内麻醉是安全的，且结论为前瞻性研究所证实。出血时间认为并不是预测出血危险性的良好指标。椎管内麻醉并发症n n对新型抗血小板药物如噻氯匹、氯吡格雷的研究尚不很多，其导致出血的相对危险亦不明了，但是已有引起出血的个案报道，因此建议停药5-10日后再行麻醉手术。COX-2抑制剂无抗血小板作用，因此亦不增加血肿的危险。