职业病报告和重点职业病监测工作督导表格(未加密).doc

附件1
职业病诊断机构报告情况自查表
一、机构基本情况
单位名称

通讯地址
_________省（自治区、直辖市) _________市_________区（县）________
单位性质
□疾控中心 □职业病防治院（所） □公立医院
□企业医院 □其他（请注明)________
网络直报开通情况
□是（自报） □是（由其他机构代报） □否
填表人
姓名: 联系电话：
二、职业病诊断医师（含外聘专家）情况
序号
姓名
性别
出生
日期
学历
职称
所在单位
科室
从事
专业
工作
年限
1

2

3

4

5

6

7

8

9

…

三、职业病诊断情况(2015年度）
序号
资质名称
初次获得
时间
现在是否
有该资质
申请诊断数
进入诊断程序人数
诊断为职业病人数*
报告数
1
职业性尘肺病

2
职业性皮肤病

3
职业性眼病

4
职业性耳鼻喉口腔疾病

5
职业性化学中毒

6
物理因素所致职业病

7
职业性放射性疾病

8
职业性传染病（生物因素所致职业病)

9
职业性肿瘤

10
其他职业病

注：诊断为职业病人数是指2015年度诊断的新病例、晋级病例、死亡病例的人数。
四、职业病报告人员情况
序号
姓名
性别
出生日期
学历
职称
科室
从事专业
报告工作年限
直报用户登录名
直报用户开通的权限*
1

2

3

…

注：直报用户开通的权限指某个登录账号所能报告的卡片。
五、职业病报告工作开展情况（2015年度）
内容
指标说明
结果
工作制度
上级部门的文件是否存档
存档 是□ 否□
有无职业病报告工作规范
有□ 无□
有无职业病报告工作计划
有□ 无□
职业病报告工作是否纳入相应考核机制
纳入□ 未纳入□
是否有奖励、惩罚措施
只有奖励□ 只有处罚□ 两者都有□ 两者都无□
具体措施：
经费＊
经费来源及金额
（请注明各种经费来源及金额(万元））＊
1。
2.
3。
人员设置
是否指定专人专职或专人兼职负责职业病报告
是□ 否□
更换人员是否先培训后上岗
是□ 否□
职业病报告工作不满1年人数/所有职业病报告人员数
/
硬件设施
有无职业病报告专用电脑
有□ 无□
培训工作
是否参加上级单位组织的业务培训
是□ 否□
报告质量
在要求报告时限内报告的尘肺病报告卡数/应报告的尘肺病报告卡数
/
在要求报告时限内报告的职业病报告卡数/应报告的职业病报告卡数
/
在要求报告时限内报告的职业病诊断、鉴定相关信息报告卡数/应报告的职业病诊断、鉴定相关信息报告卡数
/
纸质报告卡管理
有无纸质报告卡
有□ 无□
纸质报告卡填写形式
手工□ 打印□
纸质报告卡填写是否完整
完整□ 有空项□
纸质报告卡是否盖章
是□ 否□
数据利用
是否进行数据分析并撰写年度报告
分析□ 不分析□
撰写□ 不撰写□
注：经费来源及金额请注明各种经费来源及金额（万元），如卫生计生委拨款 5万元。若拨款未直接明确用于职业病报告，请估算用于职业病报告的经费数。
附件2
职业健康检查机构报告情况自查表
一、机构基本情况
单位名称

通讯地址
_________省（自治区、直辖市) _________市_________区(县)________
单位性质
□疾控中心 □职业病防治院（所） □公立医院
□企业医院 □民营机构 □其他（请注明）________
《医疗机构执业许可证》
发证机关名称：
发证机关级别：□省级 □地市级 □县区级
网络直报开通情况
□是（自报） □是（由其他机构代报） □否
填表人
姓名: 联系电话：
二、职业健康检查医务人员情况
序号
姓名
性别
出生日期
学历
职称
科室
从事专业
工作年限
备注
1

主检医师
2

职业病诊断医师
3

4

5

6

7

…

注：请在备注栏中注明主检医师、职业病诊断医师。
三、职业健康检查机构开展工作情况（2015年度)
序号
资质名称
初次获得时间
现在是否有该资质
实检
单位数
报告
单位数
实检
人次数
报告
人次数
疑似职业病人数
禁忌证人数
1
粉尘类

2
化学因素类

3
物理因素类

4
生物因素类

5
放射因素类

6
其他类（特殊作业等)

四、职业病报告人员情况
序号
姓名
性别
出生日期
学历
职称
科室
从事专业
报告工作年限
直报用户登录名
直报用户开通的权限*
1

2

3

4

5

…

注：直报用户开通的权限指某个登录账号所能报告的卡片。
五、职业病报告工作开展情况（2015年度）
内容
指标说明
结果
工作制度
上级部门的文件是否存档
存档 是□ 否□
有无职业病报告工作规范
有□ 无□
有无职业病报告工作计划
有□ 无□
职业病报告工作是否纳入相应考核机制
纳入□ 未纳入□
是否有奖励、惩罚措施
只有奖励□ 只有处罚□ 两者都有□ 两者都无□
具体措施：
经费
经费来源及金额
（请注明各种经费来源及金额（万元））＊
1.
2.
3。
人员设置
是否指定专人专职或专人兼职负责职业病报告
是□ 否□
更换人员是否先培训后上岗
是□ 否□
职业病报告工作不满1年人数/所有职业病报告人员数
/
硬件设施
有无职业病报告专用电脑
有□ 无□
培训工作
是否参加上级单位组织的业务培训
是□ 否□
报告质量
在要求报告时限内报告的疑似职业病报告卡数/应报告的疑似职业病报告卡数
/
在要求报告时限内报告的职业健康检查汇总表数/应报告的职业健康检查汇总表数
/
纸质报告卡管理
有无纸质报告卡
有□ 无□
纸质报告卡填写形式
手工□ 打印□
纸质报告卡填写是否完整
完整□ 有空项□
纸质报告卡是否盖章
是□ 否□
数据利用
是否进行数据分析并撰写年度报告
分析□ 不分析□
撰写□ 不撰写□
其他
是否自建有体检数据库系统
设计商名称：
是□ 否□

注：经费来源及金额请注明各种经费来源及金额（万元），如卫生计生委拨款 5万元.若拨款未直接明确用于职业病报告，请估算用于职业病报告的经费数。
附件3
职业病报告管理机构自查表
一、机构基本情况
单位名称

通讯地址
_________省（自治区、直辖市) _________市_________区（县）________
单位性质
□疾控中心 □职业病防治院(所) □卫生监督所
□其他（请注明）________
填表人
姓名: 联系电话：
二、职业病报告管理人员情况
序号
姓名
性别
出生日期
学历
职称
科室
从事专业
报告工作年限
本级用户登录名
业务管理员登录名
1

2

3

4

5

…

三、职业病报告工作开展情况（2015年度）
内容
指标说明
结果
工作制度
上级部门的文件是否存档、转发
存档 是□ 否□
转发 是□ 否□
有无职业病报告工作规范
有□ 无□
有无职业病报告工作计划
有□ 无□
职业病报告工作是否纳入相应考核机制
纳入□ 未纳入□
是否有奖励、惩罚措施
只有奖励□ 只有处罚□ 两者都有□ 两者都无□
具体措施：
经费
经费来源及金额
(请注明各种经费来源及金额（万元））*
1.
2。
3。
人员设置
是否指定专人专职或专人兼职负责职业病报告
是□ 否□
更换人员是否先培训后上岗
是□ 否□
职业病报告管理工作不满1年人数/所有职业病报告管理人员数
/
硬件设施
有无职业病报告专用电脑
有□ 无□
培训工作
是否参加上级单位组织的业务培训
是□ 否□
是否组织培训下级业务骨干
是□ 否□
培训班次数 次
培训人次数 人次
已培训的辖区内职业病诊断机构数/应培训的辖区内职业病诊断机构数
/
已培训的辖区内职业健康检查机构数/应培训的辖区内职业健康检查机构数
/
已培训辖区内职业病报告管理机构数/应培训的职职业病报告管理机构数
地市级： /
区县级： /
日常督导检查工作
是否开展督导、调研工作
是□ 否□
已督导的辖区数/辖区总数
/
已督导的机构数/辖区内机构总数
/
用户开通、报告情况
辖区内已开通职业病报告账户的职业病诊断机构数/辖区内职业病诊断机构数
/
辖区内已开通职业病报告账户的职业健康检查机构数/辖区内职业健康检查机构数
/
辖区内已开通职业病报告账户的职业病报告管理机构数/辖区内职业病报告管理机构数
地市级： /
区县级： /
账号与隐私权限管理
辖区内已备案下级业务管理员数/辖区内应备案下级业务管理员数
地市级： /
区县级： /
辖区内下级业务管理员权限分配正确数/辖区内下级业务管理员数
/
辖区内本级用户权限分配正确数/辖区内本级用户数
/
报告情况
辖区内已网报职业病报告卡的诊断机构数/辖区内诊断机构数
/
辖区内已网报疑似职业病报告卡的职业健康检查机构数/辖区内职业健康检查机构数
/
辖区内已网报职业健康检查汇总表的职业健康检查机构数/辖区内职业健康检查机构数
/
数据利用
是否进行数据分析并撰写年度报告
分析□ 不分析□
撰写□ 不撰写□
是否对相关数据需求提供服务
是□ 否□
其他

注：经费来源及金额请注明各种经费来源及金额（万元），如卫生计生委拨款 5万元.若拨款未直接明确用于职业病报告，请估算用于职业病报告的经费数。
附件4
重点职业病监测机构自查表
一、机构基本情况
单位名称

通讯地址
_________省(自治区、直辖市) _________市_________区（县）________
单位性质
□疾控中心 □职业病防治院（所） □卫生监督所
□其他（请注明）________
填表人
姓名： 联系电话：
二、重点职业病监测工作开展情况（2015年度）
内容
指标说明
结果
监测病种
规定动作
煤尘□
矽尘□
石棉尘□
苯□
铅□
噪声□
布鲁氏菌□
自选动作
1.
2.
3。
相关制度
上级部门的文件是否存档、是否转发给下级部门
存档 是□ 否□
转发 是□ 否□
是否制定实施方案
是□ 否□
经费
经费来源及金额（请注明各种经费来源及金额（万元））＊
1.
2.
3。
人员设置
承担重点职业病监测工作的部门名称

承担重点职业病监测工作专门人员数

硬件设施
是否有专用电脑
是□ 否□
培训工作
培训的地市级重点职业病监测机构数/地市级行政区划数
培训的省管县重点职业病监测机构数/省管县数
/
/
培训的职业病诊断机构数/职业病诊断机构总数
/
培训的职业健康检查机构数/职业健康检查机构总数
/
督导检查工作
是否开展督导、调研工作
是□ 否□
已督导的辖区数/辖区总数
/
已督导的机构数/辖区内机构总数
/
项目执行情况
2015年度重点职业病监测与职业健康风险评估报告上报时间
年 月 日
2015年度重点职业病监测数据库上报时间
年 月 日
开展重点职业病监测的地级市数/地市级行政区划数
开展重点职业病监测的省管县数/省管县数
/
/
重点职业病监测已覆盖的县区数/县级行政区划数
（注：不含省管县）
/
辖区内提供数据的职业健康检查机构数量/检查机构总数
/
辖区内提供数据的职业病诊断机构数量/诊断机构总数
/
收集的重点职业病在岗期间个案体检卡数/未收集的个案卡数
/
提供职业病危害项目申报表的安监部门数/未提供数
省级： /
地市级： /
提供职业病人工伤保险待遇落实情况的劳动保障部门数/未提供数
省级： /
地市级： /
注：经费来源及金额请注明各种经费来源及金额（万元），如卫生计生委拨款 5万元。
抄送:国家卫生计生委疾控局职放处，中国疾病预防控制中心公卫处。
中国疾控中心职业卫生所综合办公室 2016年3月7日印发
校对人：王丹