职业病体检表.doc

职业病体检表

体 检 单 位： 

姓      名:                            性    别:
身份证号码:                           婚姻状况： 工      种：                            工    龄：
受检人签名                          用人单位签章

年   月   日                   年   月   日
一、职业史(由受检查本人填写） 
起止时间
工作单位
车间
工种
有害因素
防护措施

二、既往病史                                                                   
家族病史                                                                   
结核接触史
三、急慢性职业病史
病名:                    诊断日期:                   诊断单位：                  
是否痊愈：                                                                    
                  经期
四、月经史：（初潮   ——- 停经时间)
                   周期
五、生育史：现有子女              人，流产              次，早产                次,
死胎               次,异常胎                    次
六、烟酒史：不吸烟 偶吸烟 经常吸                 包/天 共                年；
不饮酒 偶饮酒 经常饮酒          mL/日 共                 年；
七、其他：
八、自觉症状
项     目
程度
时间及性质等描述
胸痛

气急

咳嗽

咳痰

咯血

哮喘

心悸

盗汗

潮热

食欲减退

体重下降

大关节痛、变形

性功能减退

九、体征
项   目
检查结果
检查医师
备   注
一般
情况
血压
mmHg

身高
cm

体重
kg

体重指数

眼科
视力
裸视力
L         R

矫正
L         R

耳
鼻
喉
外耳

听力
左

右

鼻

口腔

咽喉

项 目
检查结果
检查医师
备   注
内科

营养状况

心脏

肺

肝

脾

外科
甲状腺

浅表淋巴结

皮肤粘膜

脊柱、四肢关节

电测听
检查医师：
其他

　 检查医师：
十、化验及其它检查
项   目
化 验 结 果
血
常
规
检验医师：
尿
常
规
检验医师：
肝
功
能
检验医师：
乙肝
系列
检验医师：
胸部X线检查

检查医师：
心
电
图
检查医师： 
B超肝、
胆、胰、脾、肾
检查医师:
肺
功
能
测
定
检查医师：
体
检
结
论
及
建
议
总检医师签字:
年 月 日
体检机构签章处
年 月 日

粘 贴 报 告 处

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