深静脉血栓Autar评分表.doc

深静脉血栓（DVT）Autar评估表
姓名： 性别： 年龄： 科别： 床号： 住院号 ：
一、深静脉血栓（DVT）Autar评估表:
评估项目与分值
年
龄

10-30岁
0分
体
重
指
数（BMI）
低体重 ＜18.5
0分
运
动
能
力
自由活动
0分
31-40岁
1分
平均体重18.5-22。9
1分
运动受限（需要辅助工具）
1分
41—50岁
2分
超重 23。0-24.9
2分
运动严重受限（需他人协助）
2分
51—60岁
3分
肥胖 25。0-29。9
3分
使用轮椅
3分
61—70岁
4分
过度肥胖 ≥30
4分
绝对卧床
4分
70岁以上
5分

（术前评分项目）
创 伤 风 险
头部受伤
1分
特 殊 风 险
口服
避孕药
20-35岁
1分
评估时机
胸部受伤
1分
35岁以上
2分
①高风险人群入院24小时内，手术后患者即刻完成；
②≥15分者根据活动内容的改变及时评估，(至少每三天一次）；
③＜14分者每周评估一次。
脊柱受伤
2分
激素治疗
2分
骨盆受伤
3分
怀孕/产褥期
3分
下肢受伤
4分
血栓形成
4分
高 危 疾 病
溃疡性结肠炎
1分
(只选择一个合适的手术)
外 科 手 术
小手术≤30min
1分
红细胞增多症
2分
择期大手术
2分
评估指引
静脉曲张
3分
急诊大手术
3分
分值范围
危险等级
慢性心脏病
3分
胸部手术
3分
≤10
低风险
急性心肌梗死
4分
腹部手术
3分
10—14
中风险
恶性肿瘤
5分
泌尿系手术
3分
≥15
高风险
脑血管疾病
6分
神经系统手术
3分
总分

静脉栓塞病史
7分
妇科手术
3分
评估人

骨科(腰部以下）手术
4分
评估日期

二、深静脉血栓（DVT）预防相关措施：
1、基本预防：下肢主动和被动肌肉舒缩锻炼 □
2、物理预防：下肢气压式血循环促进治疗仪 □ 足底静脉泵治疗 □
穿弹力袜 □ 运动疗法 □
其它：
3、药物预防：从术后第一天开始抗凝预防用药，具体如下：
低分子肝素 □ 低分子右旋糖酐 □ 华法林 □
利伐沙班 □ 其它：
患者在住院期间，医护人员对患者及家属进行深静脉血栓形成及肺栓塞相关风险进行宣教，希望家属住院期间配合预防和治疗，但即便采取相关措施,仍然不可避免出现相关风险，造成不良后果,医护人员一并告知受委托人或监护人。
患者签名： 年 月 日 时 分
受委托人或监护人签名： 与患者关系: 年 月 日 时 分
医师签名: 年 月 日 时 分