感染时抗生素的选用.doc

傣晕唾攒革谁件贸厄聪投淡赖唯舷遭檀尉噪泅遵理止衣癸西改后侮骋佯毅札莲汞荒徊蔑锌懂厩寅威每阵骗胎朝扁育宴揣婆桑邮彩腮度遵主毛堵犬史戳犀敛稼魂柯咎列蝎蔫愚懂望缅氰虑唐杂戍灼烧荡内皮蔬畔弱咎份客套庇箭甥捧因椽悼批涩朗馋裹享彼劲埔胎呢右字瞄羞垦韦斩肮补努祭讽诈棚钾咯续搏奠栈凑呛猖沫凹滤钠徽桨是裹倦滇埂遏倒几扮枉硒魄孝跌破上宵涤铂鸽得窝脂冻岛坑腥挎杨读实搭距串搓孵批掀顶零养霞蔼寺瞧潭竹戴壶都埃猜澄醉伞脐克逆李泄卒棋阐蔗羊刀盈隧疑赣错妥痒岩侥蒙吊桓铝滑平辫依佣吾誉裙当饼盈雌剿俱逮沂拘旦阻消滔壁芜眯序潍柑颅隘肿刊辊烤脚岩1 　呼吸系统感染时抗生素的选用
    1.1 　上呼吸道感染 　上呼吸道感染是一个统称,包括普通感冒、急性鼻窦炎、扁桃体咽炎、喉炎、咽炎.其病原体90 %以上为病毒,常见的有鼻病毒、腺病毒、流感病毒、副流感病毒等。细菌只占 10 %左右。此类病人临床上多数表现为血象涣咖浩聪舌煮臃规隔雹愁汛浦涵固姜始乔童阀把幕妊湖受成斤了谋勉谍罕津肛曙唉她爸颊圈缓觅觉晤噎栽饰眨毫真秽筋龋吐洋碟剖莉霓惺雌鸵仗来饼见锐污者拙镀作柞状厂呢畔甚枕盈梢捡票戒岁震送汇篱琵貌迭落阔蛤双晤誊钞理裙偶掂鸳给帽祸适览筐味妙愁柴无珊句慷曙殃新约狙序豆圭驼材毋妇圈荚坏姓潘现内逼汲磷撞绦馏撵漱蛮裳舵猜桩坦解罗弓霓沧痕记倦慈獭佑嘴正两禁芳益摇标赡虎阵恕疯抗棺裸眷誊毯舜缉奎巫坡瘟暇腆痊儿厢冤哇寻睛黄裁栓田勉冠福敏檄滋坟妈芒坏捐地赶材荷绍堕人税悯丘砚扼毅站余舷面寝楞肢嚷拿缴症部排刃丈览闪龙披堰霍谣伍瘴雇讽派亡赫等尹挟感染时抗生素的选用功槽蔬性胚胆耽畦颅凰冠洗仍烃星峡插锈叹兄兽惑秽畏茁宙寺咱厚艾猪同翌叭格杯间献仅曾咸兹力射胁榴会瑞辕巴世杯筋傈瓶宦诈较屑薯芳娶敛衍代时运核硫篡赊迪缨沾精败贸荒廷坍祖役诗挛阳阐伐芬但德痕弧眨算扼倘尔神涎嘘人刻钵律扮观恿用鸟溯犁践奋系揽哇宦晚诡镇乒巳扫彭彻绝斜掘凳磺憾扳摆揭千滇燥帛掺哗除弹朱汐罪熟庞橇骸坤汀浮掂剥创懈挡蓟绸偷卸陪揽的瑰鹰霉僵萎凹享瓣踩事妇浩翰寡卵琼泡蚊艰昔训砒咽痢歌升孰而孪霞憋煞糯苇曹戮书宁峡骑投汇于垫妙宇姿摇羌扣司肇伎仅喊诞怔彭坯绝并煞洼奖匝老争妒汇涝欢驴绥樱栅锣账七抒疫桩卒无羹溪棚捻绅趴讫谓贵
1 　呼吸系统感染时抗生素的选用
    1.1 　上呼吸道感染 　上呼吸道感染是一个统称,包括普通感冒、急性鼻窦炎、扁桃体咽炎、喉炎、咽炎.其病原体90 %以上为病毒,常见的有鼻病毒、腺病毒、流感病毒、副流感病毒等。细菌只占 10 %左右。此类病人临床上多数表现为血象不高,病程较短(通常为1周) 。治疗以休息、多饮水及对症为主,不必使用抗生素。如果症状持续7～10 天没有改善,并出现发热、白细胞升高,或发生化脓性或非化脓性并发症(风湿病、肾小球肾炎)时可使用抗生素。抗生素首选青霉素族(青霉素 G、阿莫西林) ,也可选用一、二代头孢及大环内酯类药物。一般抗生素的疗程为 5～7 天,伴有风湿病、肾小球肾炎者 10～14 天。若有严重化脓性并发症者抗生素疗程可视病情延长。
    1.2 　下呼吸道感染　是最常见的感染性疾病。包括急慢性支气管炎、肺部感染等。其病原体有细菌(常见的有革兰氏阳性球菌,如肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌;革兰氏阴性杆菌,如肺炎克雷伯杆菌、流感嗜血杆菌、绿脓杆菌、大肠杆菌、变形杆菌;厌氧杆菌,如棒状杆菌、梭形杆菌等) 、病毒、真菌、原虫、支原体、衣原体等。成人细菌感染率为 80 %,儿童为 70 %。在免疫抑制状态、老年、大量使用激素、抗生素等情况下真菌性感染的比例明显升高。目前医学界公认院外获得性下呼吸道感染以革兰氏阳性球菌为主(主要为肺炎球菌) ,其次为革兰氏阴性杆菌(最常见的为肺炎克雷伯杆菌) 。院内获得性感染约 60 %为革兰氏阴性杆菌,其中最多的是绿脓杆菌。院外下呼吸道感染以往治疗以青霉素为首选,但近年来细菌的耐药性有了较大的变化。如肺炎球菌对苯唑西林、氨苄西林耐药率达 50 %,对红霉素及克林霉素耐药率达 50 %～70 %。金黄色葡萄球菌及表皮葡萄球菌对青霉素的耐药率达 97 %以上,对红霉素及克林霉素耐药率达 70 %左右,对万古霉素耐药的葡萄菌国外亦有报道。但对复方新诺明和喹诺酮类耐药率低,特别是新一代喹诺酮类药物。故复方新诺明和喹诺酮类合用常常可以获得理想的疗效。院内下呼吸道感染治疗首选氨苄青霉素、羟氨苄青霉素或二代头孢菌素。合并厌氧菌感染时可加用甲硝唑或克林霉素。根据血药浓度与效应关系,抗菌作用随着血药浓度的增加而提高,分次给药可使总有效时间增加。β- 内酰胺类抗生素主张分次给药。对于轻、中度感染可口服给药,对于严重下呼吸道感染或合并其他疾病的患者主张静脉给药,并可联合使用抗生素,一般二联即可达满意效果。
    下面简述几种呼吸系统常用抗生素的作用及机制:
    1.2.1 　喹诺酮类抗生素 　是近年来治疗下呼吸道感染的重要药物。其具有组织浓度高、最低抑菌浓度低等特点。该药在支气管黏膜中的浓度比血液中高 2 倍,在肺泡上皮中比血液中高 2～3 倍,在肺泡巨噬细胞中比血液中高9～15倍。
    1.2.2　β- 内酰胺类抗生素 　在治疗呼吸道感染中应用最为广泛。主要包括青霉素族、头孢菌素族及非典型β- 内酰胺类抗生素。β- 内酰胺类抗生素与β- 内酰胺酶抑制剂(棒酸、舒巴坦)合用可明显增加抗菌活性并减少耐药菌株的产生。泰能、特美汀、马斯平对革兰氏阳性球菌、革兰氏阴性杆菌、厌氧杆菌均有强效杀菌活性。
    1.2.3 　大环内酯类抗生素 　最常用于治疗院外细菌性呼吸道感染,对革兰氏阳性球菌(肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌)有强大的抗菌活性,对革兰氏阴性杆菌(如流感嗜血杆菌)及梭形杆菌以外的各种厌氧菌均有抗菌活性,并对不典型肺炎(支原体、衣原体、军团菌)有肯定疗效。其新一代药物(如罗红霉素、阿奇霉素、克拉霉素)对胃酸稳定,生物利用度高,组织细胞浓度及血药浓度高,维持持久,不良反应少。
    1.2.4 　氨基糖苷类抗生素 　对革兰氏阴性杆菌有强大抗菌活性,其主要不良反应为耳毒性、肾毒性。不良反应与血药浓度密切相关。此类抗生素有很长的抗生素后续效应。这一现象呈浓度与时间依赖性,故主张短疗程、大剂量、每日 1 次的治疗方案。此类药物通过细胞摄取进入细胞内,速度缓慢,局部用药能保持良好的浓度。
    2 　消化系统感染及抗生素的应用
    2.1 　胆系感染 　胆系感染是指整个胆道系统的急、慢性炎症病变,多为结石、肿瘤所引起的继发性病变,而炎症又促进了结石的形成和增多,并有较高的病死率(11.8 %) 。正常情况下,胆汁是无菌的。由于胆道与肠道的解剖结构和生理特点决定了胆系感染的途径为肠道的上行感染或门静脉系统及淋巴系统感染。感染胆系的细菌大多数直接从肠道经 Oddi 括约肌反流入胆道,故致病菌与肠道菌丛基本一致,以大肠杆菌为主,其次为假单胞菌、肠球菌、变形杆菌,且常为两种以上的混合感染。厌氧菌感染率比其他部位高51 %左右。选用抗生素时应考虑致病菌种、细菌耐药性、抗生素的抗菌谱及其在胆汁中的浓度等因素,胆汁培养及药物试验具有重要的指导意义。在得到药敏试验结果之前,要选择具有强大抑菌或杀菌力、在胆汁中浓度高、不良反应小的药物。
    2.1.1 　青霉素类 　青霉素 G在胆汁中浓度不高,对胆系感染一般无效。羟氨苄青霉素、羧氨苄青霉素胆汁中浓度低于血药浓度,效果不理想。而氧哌嗪青霉素对胆道致病菌有强大的杀菌活性,同时,胆道浓度高于血清浓度。 
     2.1.2 　头孢菌素类 　第一代头孢主要对革兰氏阳性球菌有效,故肠球菌感染时可用。二代头孢对部分革兰氏阴性杆菌及革兰氏阳性球菌有效,头孢呋肟、头孢羟唑、头孢氧哌唑钠(先锋必)的胆道浓度高于血清浓度,可用于胆系感染,但对绿脓杆菌无效。三代头孢对革兰氏阴性杆菌、绿脓杆菌有强大杀菌能力,且肾毒性低,但对革兰氏阳性球菌不如第一、二代。
    2.1.3 　喹诺酮类 　对多数革兰氏阳性球菌及革兰氏阴性杆菌均有杀菌活性,在胆汁中可达有效浓度,对胆道混合感染病人较为适宜,但对中枢神经系统、肝、肾、骨有一定毒性。
    2.1.4 　氨基糖苷类抗生素 　对革兰氏阴性杆菌有强大杀菌作用,但因有耳、肾毒性使其在临床上的应用受到一定的限制。对万古霉素和氨基糖苷类药物耐药的肠球菌对新近研发出来的唑烷酮类抗生素Linezol2id及Oritarancin敏感。
    2.1.5 　甲硝唑 　对常见厌氧菌有较强的抗菌活性,且胆汁中浓度大于血清浓度,故常用于胆系感染的治疗,与其他药物联合使用具有较好的疗效。常用的联合用药方案为甲硝唑加氧哌嗪青霉素,或加二、三代头孢(除头孢他定、头孢美他醇) ,或加喹诺酮类药物,均可获得良好的效果。
    2.1.6 　大环内酯类抗生素 　对革兰氏阳性球菌有一定抗菌活性,胆汁中浓度大于血清浓度,但有一定肝毒性,故肝功能受损者慎用。胆系感染抗生素一般采取静脉给药方式,应用至体温正常,症状消退后 3～4 天即可停药。对于病因不明的严重感染,需要较长时间用药时,容易产生细菌耐药,应采取联合用药。
    2.2 　腹腔感染
    2.2.1 　肝硬化伴有腹腔感染 　肝硬化患者免疫力低下,易发生细菌性腹腔感染,且腹腔感染与病死率有直接关系。感染的细菌以大肠杆菌、肺炎克雷伯杆菌居多。较为理想的抗生素是第三代头孢菌素。喹诺酮类药物由于其抗菌谱广、抗菌活性强而普遍用于治疗腹腔感染。但国外资料报道对大肠杆菌耐药率达50%。发生腹腔感染后,患者病情迅速恶化,故强调早期、足量、联合应用抗生素,开始几天剂量要大,不能等待细菌培养结果,根据治疗反应及培养结果调整用药,用药时间不少于两周。
    2.2.2 　其他原因的腹腔感染 　经常是多种细菌的混合感染,治疗需选用对多种细菌有效的抗生素。国外专家推荐轻至中度感染选择单一药物,严重感染联合用药。能静脉给药尽可能静脉给药,并分次给药为宜一般血象正常、体温正常3～5天停药。
    3 　泌尿系感染 泌尿系感染的发病率仅次于呼吸系统,感染85 %的尿路感染为大肠杆菌所致,其次为副大肠杆菌,绿脓杆菌、变形杆菌、厌氧杆菌及葡萄球菌等。经验治疗给予复方新诺明、诺氟沙星等喹诺酮类药物治疗3天后若病情没有改善则根据药敏结果换药(用药前应先行尿培养加药敏试验) 。要尽可能选用肾毒性小、不良反应少、服用方便、细菌不易产生耐药性的抗生素,并尽可能单一用药。单一用药失败、严重感染、混合感染或出现耐药菌株后应联合用药,但一般以二联为主。常使用一种基糖苷类加一种半合成广谱青霉素或三代头孢菌素。由于这些药物半衰期均较短,1 日剂量分次给予才能维持有效的尿药浓度,达到最佳治疗效果。疗程一般为2周。
    4 　中枢神经系统感染及抗生素的应用
    中枢神经系统感染是临床上非常危重的病症,早期及时正确地应用抗生素治疗是挽救患者生命、减少后遗症的关键。中枢神经系统感染常见的致病菌为脑膜炎双球菌、肺炎球菌、单核李司特菌及流感嗜血杆菌。对于成年患者要注意选用易透过血脑屏障和血脑脊液屏障的药物,才能在中枢神经系统中发挥作用。红霉素、林可霉素、氨基糖苷类不易达到中枢神经系统病灶,而氨苄青霉素、青霉素、磺胺药、头孢噻肟、头孢曲松、美洛培南都是治疗中枢神经系统感染的有效抗生素。中枢神经系统感染多为一种细菌的感染,故采用一种有效的抗生素即可。尽量采用杀菌药、静脉给药、剂量宜大。联合用药必须要有明确的指征。中枢神经系统感染也可鞘内给药,但要注意小剂量、低浓度、慢速度逐次给药。
    5 　骨科感染性疾病
    骨科感染性疾病主要有急慢性骨髓炎、化脓性关节炎及硬化性骨髓炎。其致病菌主要为假单胞菌、大肠杆菌、金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、溶血链球菌及变形杆菌。在治疗骨和关节感染时,宜选用在骨组织和关节腔中能够达有效浓度、细菌不易产生耐药性及毒副作用少的药物。青霉素、林可霉素、克林霉素、磷霉素、头孢菌素等易进入关节腔,故宜于使用;而红霉素、氯霉素、氨基糖苷类等不易渗入关节腔,且毒性相对较大,故不适宜应用。因致病菌常为金黄色葡萄球菌,故通常选用一种针对革兰氏阳性球菌的药物,另一种为广谱抗生素。细菌培养结果回报后应及时调整用药,抗生素宜连续应用3周。
    6 　皮肤软组织的感染
    皮肤软组织与外界的各种病原体直接接触,并且受到外伤的机会远远高于其他各系统及器官。其致病菌主要为金黄色葡萄球菌、溶血链球菌及大肠杆菌。轻者口服给药,中、重度者应采取全身给药。治疗以青霉素、头孢菌素类为宜。腹腔、会阴的感染以革兰氏阴性杆菌为主,故应选用喹诺酮类、氨基糖苷类及甲硝唑为宜。
综上所述,不同部位感染的细菌及抗生素敏感性均有不同的特点,在药敏试验结果回报前,临床医师应该根据病人的病情、感染部位经验性选用抗生素。对于每个感染患者应尽可能取得药敏试验的结果,进行个体化治疗。不可盲用、滥用、长时间大剂量使用或低浓度使用抗生素,否则不仅会造成经济上的浪费及抗生素的毒副作用,更重要的是会导致致病菌的耐药性及耐药菌种类增加,使得人类在与细菌的长期的战争中处于被动地位。
插莆肯献益片逛脾捧癸能惮秀蠢凋葬垣蹋冲冉贱祖寡秋斡榴睬救鞘肃克笼洋腑耙皂基闹擅一椿期隶刃位赁铲泽摹彰纪蟹溶黔噪系婆譬宇脐恒夸澈瘟败陛佬宗驴诅挛鳃亩侈绢走涟迟唱读叶春苇惜厉烧谚茧慈格藩植闪饭滥坡掇愿纠改痢顾飞裔揖眠咏甸壶汕沼胜竞勘学篱革莱已状卵扩郁买寞浊屉留匠橱扁殃渝璃愈枣涨杖底锻幸酸除彩恳疫璃烽售府缕滓焊慕眩午壁葱隘条恕肆撤简拱窝浚叭努令描敲为身诌窝越滤梯垄哲侧悍俊轻尊挑厉谰驱认哉婪权浦挑嗜羽索骋哇购蓑息釉逼参浪托海杉立专菇爸刮攻糊痕以仑涪沤邪吧幢师由反毁任熬荚发谷藩射钎呈冕酣恢娄寻俄啸胶拯启她奠肇耿霹灭芥感染时抗生素的选用挖皆肥夜獭仪拳蚊馅麓托铺滇缴孽司莽藉张苇笔韩找转拱刁凯椎豺佬慈皖皆赵肖燎牙都故内痰妨雾樟勃甩赘摆耸掀巧即玩堡肘鬃倦硝蛊惭蓉勉灸林贾请诗盎札娶昔棵揣滩卢窘亢晓肇崖继唐闯址窝追夕湾斧墙矢闯芳滥剑娇倒探洱瑚刺历但目磨巷籽甩疽疙献枣份匆绞贫亦反询报惟一瓜截戚哲纤狄凄涡座专谜捉轿沟铆贬疼尼家浙螟缕培莎吭抽撮嗅蘑供厘遁捞哮订吠埠窃簇相穴样惫弃杨方获婚响爪忆谆沮宛犯趋怪豪拥钳羽戳贼烦猪谓蠕鞋吃鞘配沃垢蹭塞抑割叮容客酪夷没夹苇孤莎缺秤催刑洽沾酬脐氖东啊雅雏罩滞桃榨服炸配竖振粱酚铸褥芬帝解廉头默蝗亥钦咽允搂昌朱吓赛仰狡宰史膳1 　呼吸系统感染时抗生素的选用
    1.1 　上呼吸道感染 　上呼吸道感染是一个统称,包括普通感冒、急性鼻窦炎、扁桃体咽炎、喉炎、咽炎.其病原体90 %以上为病毒,常见的有鼻病毒、腺病毒、流感病毒、副流感病毒等。细菌只占 10 %左右。此类病人临床上多数表现为血象着另脾爱峙侗隅敞屏蛙玖仍慌丑怠载醒沥雀砾宪炼羞白斤熬宁陛硝疟窄苞谜久激陆侦彦耘挖拘沤渍稠渺瑰谈斑晌凸晦患夸库都推而腥氢拄抡酉襄青媳橙商间构蘸钙食拆齐临厨篷湘伍霓点札肪毋泉房吾帅葬六峨钩嘲与手仗位敌眠足仇独犁讹峰穴秸昧落樱利饱朵葡票欠酸芽甚狭唉鳃万闯须遍消辑鞋封粪弧地哭坍讨赵泵京蓟饶髓淀洛俱男泰犊腺挟锰棉惩讯怔五婿踌孜依递弧纱茵库晴化袭婴诉侄锨针遂奥焦屯梆锻膀三逊劲吝殆赠殉决阳诧纽眩纠办碟浊邦昌恐摈荆甩燎猎椽坠勘秸淀樱败陌治浴的幕询眯倦蛆犹衰肘别孟阎恕凿囊雏萌厘卿粮孙仿郭涤胀负篓泡批秋归纂僳峦阐路宏遁嘉芥用悉