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治疗侵袭性淋巴瘤中期行PET/CT预测预后的有效性
摘要
化疗后或中期治疗后紧接行18F (FDG)的PET/CT的预后评估可以帮助预测霍奇金淋巴瘤或非霍奇金淋巴瘤患者的长期临床效果。然而FDG不是肿瘤的特异标记物，它可能被发现在各种各样的良性环境下或生理解剖位置聚集，这样可能会提高假阳性的结果。为了规范中期PET/CTD的报告，第一个关于淋巴瘤PET/CT的国际研讨会建议 使用Deauville视觉反应和SUV值作为参数，通过调查抑制比较这种视觉反应。使用SUV最大值（SUV max）或者SUV最大值的下降率作为定量方法，对于PET和CT的早期反应或者减少观察者的多样性结果，可能更适合。在这次综述中，讨论了PET或CT的在治疗侵袭性淋巴瘤上的预测效果，特别是有一个PET/CT的预后模型。
引言：
使用氟- 18 -去氧葡萄糖行PET检查进行功能成像检查，用于分期和监测恶性淋巴瘤的治疗,比传统成像具有更高的敏感性和特异性。化疗后药物的剩余,会导致机体纤维化或肿瘤性坏死,多达64%的淋巴瘤患者有这样的情况。传统的成像技术,特别是计算机断层扫描(CT),不能准确的区分肿瘤和纤维化。这些局限性限制CT与对非霍奇金淋巴瘤(NHL)和霍奇金淋巴瘤(HL)的临床诊断。相比于传统的成像工具，PET在评估治疗效果方面可能更准确,能准确识别患者内化疗药物残留,并预测治疗的结果。更进一步，FDG可以预测治疗时或治疗后的效果，有几项研究已经证明EDG-PET在恶性淋巴瘤方面治疗的价值。此外，观察到PET结果阳性的患者比结果阴性的患者有更高的复发率和很低的生存率。FDG - PET和PET / CT图像可以预测化疗后失败的可能性。但是，FDG不是肿瘤的特异性物质，它可能由于各种原因被蓄积在一点，这可能造成假阳性结果。通过CT等解剖影像来区别化疗带来的变化是很重要的。因此，中期FDG-PET/CT已经成为一个评估HL和NHL的重要的方法。
使用PET预测结果与预测NHL治疗结果IPI以及预测HL治疗结果的IPS呈正相关，最近的研究表明,在诱导化疗治疗或治疗中期, 使用FDG - PET / CT可以预测NH或NHL患者的长期临床治疗效果。这些研究通过PET试验阴性和阳性结果基础上进行分析分类患者，随后比较复发率和生存率。这次回顾介绍了PET/CT的作用，特别是PET or a PET/CT在治疗侵袭性淋巴瘤的预测功能。
中期PET/CT的标准
为了规范化PET/CT的表报标准，第一届国际研讨会上，关于中期PET/CT的标准的问题，建议使用多维尔五点量表(5-PS)对比标准摄入值(SUV)，并且通过视觉系统的对比，确定SUV。使用定量方法测量最大的SUV(SUVmax)或SUVmax的变化值(∆SUVmax)，可能更适用于在PET/CT早期诊断时减少假阳性率。但是，∆SUVmax只是在部分肿瘤反应中出现，因为它可能只反映肿瘤中的一片的代谢变化，而不是整体的代谢活动。代谢肿瘤体积(MTV),它被定义为肿瘤组织的体积与氟- 18 -去氧葡萄糖摄取增加，被报道作为一种重要的独立的预后因素，用来弥补SUV评估的不足。SUV只能预测对于整体上的变化，而MTV只通过体积和肿瘤细胞的数目预测肿瘤的活跃程度。
1、多维尔5点视觉评价
在PET/CT中期，患者通过5-PS进行分类，标准:1,没有吸收;2,吸收≤纵隔;3,吸收>纵隔但≤肝脏4；相比于肝脏，其它部位适当增加；5，相比于肝脏，其它部位增加明显（表1）。中期PET/CT图像被分为阴性和阳性。第一组到第三组被认为为阴性，第四组和第五组被认为阳性。评分的过程与残余肿瘤的大小无关。
表1：1,没有吸收;
2,吸收≤纵隔;
3,吸收>纵隔但≤肝脏
4；相比于肝脏，其它部位适当增加；
5，相比于肝脏，其它部位增加明显。
2、SUV最大值定量评价
患者根据在最初和中期间PTE检查得18F-FDG的摄入量分类。进行轴向、冠状或者矢状位的PET/CT检查，避免遗漏。并根据以下公式进行体重修正。
SUVmax为多次记录到得最大值，∆SUVmax为下面公式：
∆SUVmax(%)= 100×SUVmax−(最初)[SUVmax]]/ SUVmax(ordered(最初)
如果PET没有检查到病变部位，就记为基础水平。
3、MTV2.5的定量评价
患者通过最初和中期之间PET检查到的MTV变化值来分类。有报道使用SUV2.5来划定肿瘤体积的边缘。MTV2.5使用AWVS工作站使用融合PET/CT图像计算，MTV2.5通过测量三维的方式，通过相关体积(VOI)轴向图像，VOI可以手动调节冠状位和矢状位的图像，包括整个肿瘤。系统程序自动计算SUVmas和肿瘤总体积。MTV2.5的下降率（∆MTV2.5）计算公式和∆SUVmax计算公式相同。
弥漫大B细胞淋巴瘤治疗中期行PET/CT
弥漫大B细胞淋巴瘤的患者根据IPI或分子剖面被分到各个组群中。这些治疗措施使预测化疗后的存活率以及对低风险等级的患者改变治疗对策称为可能，这被称为“危险分层治疗。”自从抗CD20单克隆抗体，利妥昔单抗，CHOP的应用患者的治疗效果有很大的提高。利用里妥昔单抗治疗弥漫大B细胞改变基于IPI的雨后风险组，这被称为改进的IPI.然而仍有20% to 40%的患者经过R-CHOP治疗后没有痊愈，R-CHOP化疗的失败可能和挽救化疗的低效有关。因此，我们要继续努力去提高免疫化疗的效果和根据治疗后他们的反应确定哪些患者有不良预后。
尽管中期PET/CT有预后预测价值，这对弥漫大B细胞的合适的治疗有着重要的启示，中期PET/CT应用的最优扩展和标准化定义仍在研究之中。中期PET/CT解释的缺陷可能与没有考虑肿瘤生理和解剖变异的阳性的定义有关。诊断上的不连续和同时涉及结上和结外位点同其他肿瘤相比，侵袭性非霍奇金淋巴瘤与多灶性的有不同的临床特征，在第一个或第二个化疗疗程之后早期行PET检查的预测预后意义可能与假的结果有关，由于示踪剂被炎症和感染病灶摄取。治疗反应的早期的定量SUV评估被证实提高了中期行PET的预测价值，在确定中期治疗的反应来说，超过了视觉评估或相当于视觉评估。然而，早期反应期的SUV最大值的定量评估对在观察者间确定阳性，考虑化疗期间肿瘤体积的变化和解释最小残余摄取量或生理解剖FDG摄取有一定的缺陷。
尽管在最初的R-CHOP化疗疗程间仅有一小部分肿瘤细胞被消除，但是这正是最大杀伤率的这一点。因此这正是一个有兴趣的时间点在代谢活动中作为对治疗肿瘤的敏感性一个代替的标记去评估改变。在治疗中或治疗的增加这些可认可有意义的预测预后的信息指导改变是直观的。然而，免疫化疗可能导致肿瘤病灶的炎性改变，这将常常导致假阳性PET评估和并且因此显著地降低阳性预测价值。用视觉或SUV值定义的评估的最近的研究表明的一个低的阳性预测价值和一个高的阴性的预测价值在用免疫化疗治疗弥漫大B细胞淋巴瘤中。对视觉或SUV评估的一个低阳性预测价值可能令加强治疗策略变得困难，因为不良反应的实质部分的过度医疗。另外，根据不同的视觉标准中期PET检查的解释的观察者不匹配应该提醒我们在反应适应治疗中期pet的应用。为了弥补这些差异和更好地预测临床效果，中期PET/CT应用视觉，suv值和MTV值联合评价可能认为在里妥昔单抗治疗后的弥漫大B细胞淋巴瘤的患者个体预后的更多不同的预测。然而，目前就哪种评估或哪种标准条件应该应用到DLBCL来说，中期PET/CT的作用没有可利用的明确的信息。
外周T细胞淋巴瘤的治疗中期行PET/CT
外周T细胞淋巴瘤是侵袭性淋巴瘤的一类异质组群。 T细胞表型淋巴瘤相比较于B细胞表型淋巴瘤来说是不利于预后的。一般来说，尽管外周T细胞淋巴瘤有化学敏感性，但是临床效果往往令人不满意。特别是老年病人通常损害了骨髓功能，改变了药物代谢途径，合并症，以及机能状态损害。（如开始采用的化疗方案治疗失败,需换用其它方案化疗常称之为挽救治疗）他们在经过全剂量挽救化疗后往往表现出不耐受和与治疗相关的并发症，在挽救化疗的整个过程中可能需要频繁的住院治疗。尽管在外周T细胞淋巴瘤中期行PET/CT的指导预后的角色没有比弥漫大B细胞淋巴瘤很好地证实，但是一些研究建议中期PET结果可能在外周T细胞淋巴瘤预测预后更有用。一个关于成熟T细胞淋巴瘤和Nk/T细胞淋巴瘤的回顾性研究报道了治疗中期消极接受PET/CT的患者相比积极接受PET/CT的两年无疾病进展生存率和总体生存率低。关于治疗中期行PET/CT的预后作用，另一个回顾性研究也有相似的结果。另外，作者也报道了一个在三个或四个诱导化疗疗程后基于5-PS, ΔSUVmax, and ΔMTV2.5的治疗中期行PET/CT的59位患有外周T细胞淋巴瘤的患者的分析有对无疾病进展的生存率的预测价值；.在视觉和定量评估预测进展之间没有发现实际差异。然而，这些报道的主要不足是缺少中期行PET/CT统一的和可靠的标准. PTCT患者治疗中期用FDG摄取中期评价行PET/CT的作用的资料有限。NK/T细胞淋巴瘤对FDG很有亲和力，在有侵袭性亚型的淋巴瘤有更高的摄取，而在侵皮的疾病中的摄取很低。应用基线肿瘤代谢参数的优点是可用于治疗前的预测信息和分配治疗开始后的最佳治疗力度。宋等人测量了结外NKT细胞淋巴瘤患者的MTV值并且发现了高MTV值与低总体存活率有关。如果能有更多的研究包括其他PTCL患者，对于PTCL的患者定量PET/CT研究可以代替视觉PET/CT分析。因此，需要前瞻性的研究去确定PTCL患者中期PET/CT的优化利用，包括视觉和定量评价的作用。
结论
中期PET/CT分析对侵袭性肿瘤的治疗的疾病进展和存活率的预测价值很有意义，我们可以根据中期PET/CT的不良反应考虑另外的治疗方案或者强化治疗。然而，中期PET/CT的视觉评估可能会使尽可能早的鉴别患者的不良预后或改变强化诊疗方案或移植干细胞治疗不利的临床疗效变得困难。需要大样本和前瞻性研究和解释中期PET/CT标准的统一在将来的临床试验中确定预测的有效性。

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