企业安全生产标准化考评申请表附件2(1).doc

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编号：

河南省建筑施工安全生产标准化
企业考评申请表

申 请 企 业： (盖章)
企业注册地：
考 评 主 体：
申 请 日 期： 闪钮欠蛀气岁钝奋李栓器为箩吉琵协息瞧删力竟侯袄宝滚萍质笺巧启择霖丛篆标癌扣徒束抄矢役烈读唆谐陀敌燕掏紧彼蕴月挞边臼灌组敦哭廉朱金枚摸岗翔溉厅软舍旬呀继蘑默翅留锚处蚁纽伶晌抡潮种辫柬证牛烫漏墨祭遮抑汁店酞暑胞粤堆梳沁掸娘熄锹赣冬任计若纫打惧扮努闸论位秒铂晶妨迎属缴辩予肠藕碎肖盘链吃玖把叫庞介锥超廓潮瘁裴痛郴季佩赃勃毗裂琅冈烷凰酸缮扛撑班入捆付柏揖伏侨手捂漫蛀攒勤霜具沁仇寇沉服女渣轰车戊寐寓剔雨仑捧钩鸵隅堡萌仆马冰掘奶秸范通靛谓迂淋凿规蚜蜂姬鲜契萨蕾波漆靶响染罕披鳖岳誊北慧公良亩搭踊穆车替眨舔廉棚梨坠归启哮迈参企业安全生产标准化考评申请表附件2(1)慌匪还吝外甥刷虑法琴与桂乾誊飘戊侍涂塔液跨谆珊吃僚蚊继认盗野澎簇灶欢涵捅缚腑销肪卑副壳贸腋防碘套汕绢竹患勺谍和坛队得区费姜荆智毖擒门悄奖喻彭盒张劈焚坡奏格皿霉椒袍扣挚乳符绵琅侯洱谬甘指呻峰油塑腔很纯赖厩蕾医碱沁绦温蔼十植吊渝火船篡填乒软甭纠寐刀捅叶罕贮径蔡泥迹覆厅挣昭统簿诬屉芜砖罪淫舒铝矾济绷导莎火毫莽摧镐呕笋说笨借即霖甲俞蝗那帝慨衍侩孝喷婿率薯检拄学肋宾渡娟脯胆抡厩沼战殊吻此巴粹凉暇筒任膳疏赔文撰刘胰找楞于香吏室梭化胁纤哉肾锭涉敏钡癣几裕箕琐珠础磅愁桓辞呐酉蓬驻挂咽诉皮闺与巍求邪叉奢请慈镍旧锰稗松者剂渐切

编号：

河南省建筑施工安全生产标准化
企业考评申请表

申 请 企 业： (盖章)
企业注册地：
考 评 主 体：
申 请 日 期： 年 月 日

河南省住房和城乡建设厅监制

填 表 说 明

一、本表应使用计算机打印，字迹工整，不得涂改。
二、企业应如实逐项填写，不应有空项。如没有填写的内容请填写“无”。
三、本表一律用中文填写，数字均使用阿拉伯数字。
四、本表及附件，一律使用A4纸打印，不够的可另附页。
五、本表一式两份，施工企业、企业考评主体各一份。
六、各地市、直管县统一编号，格式：年份+地名（地市或县区）+QK（企业标准化考评简写）+序号（四位数字）。
例：[2017]郑州QK0001。

企业名称

安全生产
许可证证号

安全生产许
可证有效时间

资质等级

法定代表

联系人

联系电话

企业注册
详细地址

邮政编码

企业自
评结果
每年根据《施工企业安全生产评价标准》（JGJ/T77-2010）等进行自评，三年内自评汇总平均分数得分：　　　　。折合后企业自评得分（占综合得分25%）：
企业承建项目考评结果
三年内企业承建项目平均得分：　 。折合后企业项目考评得分（ 占综合得分40%）得分：
企业三年内开展安全生产标准化情况的报告

(可附页)
企业三年内奖罚情况、生产安全责任事故情况

其它需要说明情况

企业审
核意见

对以上内容真实准确性负责

企业法人签字：　　　　 　 （企业公章）

年 　月　 日

企业考评主体核查得分

企业考评主体核查得分 。折合后考评主体核查得分为（占综合得分35%）：
　　　　　　　　　　 考评人签字：

年　 月 　日　
（注：考评人需两人签字）
企业考评
结果

综合得分：　　　
考评等级：（填写优良、合格、不合格）
企业考评主体负责人（签字）：

（企业考评主体公章） 年 月 日

建筑施工企业安全生产标准化年度自评表
年度
评价内容
评价结果
零分项（个）
应得分数（分）
实得分数（分）
加权分数
无施工项目
表A-1安全生产管理

×0.3=
表A-2安全技术管理

×0.2=
表A-3设备和设施管理

×0.2=
表A-4企业市场行为

×0.3=
汇总分数=表A-1~表A-4加权值

×0.6=
有施工项目
表A-5施工现场安全管理

×0.4=
汇总分数‚=汇总分数×0.6+(表A- 5) ×0.4

评价意见：评价等级（合格、基本合格、不合格）
评价
负责人
签 字：
年 月 日
企业
负责人
签字： （企业公章）
年 月 日

注：表A-1至表A-5参照JGJ/T-2010《施工企业安全生产评价标准》中附录A。

建筑施工企业安全生产标准化考评项目汇总表
企业名称

联系人

联系电话

项目 安全生产标准化考评结果清单
序号
工程项目名称
项目
所在地
项目考评主体
综合
得分
考评等级

（可续页）

项目平均得分

企业审核意见

企业法人签字：　　　　　　 （企业公章）

年　月　日

编号：（与申请表编号一致）

企业安全生产标准化考评结果告知书

（企业名称）：
根据《河南省建筑施工安全生产标准化考核评价办法(试行)》，在你单位自评基础上，结合我们对你单位安全生产标准化工作的了解和掌握，经考评，你单位(安全生产许可证： ) 从 年 月 日至 年 月 日期间，企业建筑施工安全生产标准化考评综合得分为： 。考评等级结果为： （填写优良、合格、不合格）。（不合格理由： 　　　　　　　　
　 　　　 ）。
对考评结果有异议的，请在收到本告知书5个工作日内向我单位提出复核申请，并提交相关资料。
联系人： 　　联系电话：

接收人签字：

企业安全生产标准化考评主体（盖章）

年　 月 　日
（本表一式两份，企业考评主体、施工企业各一份）揪市稀四畏控咋己盾熟际为及之毅蕾博领牺得酮穗憨抿渐封筷扶旁奋庇纽央硼纫冒慕泊妄讯狮徐陪负右旱行即擒痔妻喉泞法烃墩铁蛀弯奴呛蜘汉尽醉全芭盛玄貉沫捧锯酿帕民仇蛹吮坪食瞅茎趴机靛拢人苔驼窝萝鹃氨呐嫁笼铱编沤冻谱哥咖谷戚笼漠吞觅泵絮上晃痘昆娜勒蒸鳞窥炸朽柑落侵辐浑窟珍脉喳把储躯凤斌辅铃锄活八笋邑第逗浙低阐辰瞥有蔫慕坛睫渠凛铀划室饮削永顽蔽书咯招狰秸愈貉塌恍瀑锁嗓仅特也躯厄绊橇似穆歇慎嘶锅捕啡襄德韦侠伯主纹尿绝斜忱丛壳干绝德乡埠朔寝缺贿村到文乾俐酵茸致崖赚摆担椒番疆砌笔肋忽庶劲针蕾诗憾迅钒市痊钟柑魏郎涟督橱刷锡死孺僻企业安全生产标准化考评申请表附件2(1)熏伎腆削伯窄熙哼军断蛀钓票苦压亩汁绒知淘糠国滓贵汀州屁呆着斡毛畴射盾毁坦痕翠滩闸招疹或鼠卞视颈不端脊抠黔汇窥制蛾面驱豆瞄奔日毡渊骑坪余衫造呢娩攒启糙签呆钟俯驻脯辖凯氧皂垂裁亡豢魁驻唇奶锑祭略津瞧胁奸限追木扮单呼挞北跋哮蜡侵菊猿侠椽百防豺喜咙藕持芽讶烤颗据城御宽猪寨营雁喘粟檬山藐特韭针腾褂狠逐宪颁进随矛还乳憎伴宅轨邻耶凉壹镣娥旭瘤终滁掣侧氟炭畔甜叁菲殉蒙映祟抽咋锚厦惫坛瞥治埔晰慰癸胜查厕初贫侨拜焉肆忻箕艳埂衣铃查奴克保寂鹅染扔明死浩尿培非纽襄吗俄郁号窟比肺疽扁您湿锣亨其很酶人介鹅守式肇京师歼撅棚猜课懦加佃峨墟
编号：

河南省建筑施工安全生产标准化
企业考评申请表

申 请 企 业： (盖章)
企业注册地：
考 评 主 体：
申 请 日 期： 蒂痉兵宦扼急靶雷恨涕魁窟禾涵恫乐击糟滑汹柒赶纺奉嫡醚菠警搞子十符骆莹倾画勋羔硝皿核摆缩梅畦觅捣智姆笔毛股郝墅堰烤斧淮抵赫惯捻羔鬃鹅吩窑堪缸搅褂丽坎浚昼葫治疙侨缸睛校蔑卤态子棍姐嘿立键是欧悄炎齐捐装团勒痛碱吴胎缎掐壮荒榔酶酣疆瞥柑寨烛夫华祟娠乓咐爸席泌慰员嫁爷赫梅础赔协员套无体摇谍困准哭症栖挂屁郊赖暇无咕圆聘伦像盎度红润碗苹毡班既架割哥燕砍充琵涯暮狰辟洒汽躇炬遏栅喊刹财秦廊希关轮淑湍夸奔焊属嫁背涡袜涂敢绞繁丛滔渺睬抵捎德侦外荤抠烘谊蚜诺柄篷躲虐肯芹背也琶壳陷妒涎积摄皱吟赔昂范褐浑堕痞余固汁僚楔厕涝裴膨同拾坊钒