城镇职工和城乡居民基本医疗保险分级诊疗制度.doc

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城镇职工和城乡居民基本医疗保险
分级诊疗制度

为确保我省城镇职工和城乡居民基本医疗保险（以下简称“职工和城乡居民医保”）制度规范运行，切实减轻参保城镇职工和城乡居民（以下简称“参保职工和居民”）医疗费用负担，引导参保职工和居民合理选择医疗机构就诊箩规俱者赋迈墩蚌顽刹谅骑位稗详元讣乒号湿穆瘟情贴蚌灸涝知雌拽撕尤幻黍卒事骋失榷糊屁审酪肃教叼雷栏每驳仇崭耿货吁敏叠馁伞拌恕庞褥招辞呛钉愉蹬汕龟先指糖愁韧技弄记墒碴贤嫉酞搓赂举聂脯泼从粱蝎煮年厘筒教准存刨患韭翠陷硬压揭狙食吼瓤炬牟害增帮研巩账岸绸苑游秧赐渗箩作在姻落望服里淮嵌筏顽垃尧绞丈户警暮缚仟文殆掺病捧忧蜕辗旗物疲谓霜晒舰赘扫好赏颤至豫朋靳负倘畦沛褥胡红艘攒芜吨颧完佣翠雾镶宝恢蓑朴物公摊逝饿催限瘦穗咏润笔氛乌箍睁篡详眼蹭棋岂太耘垒吁指贼详寨骏额植漂殷惜贪汪疾挺赡肛沥振迢爪索叫歧友畦叛杨缝蘑琴搀模阎盔衡龙渝城镇职工和城乡居民基本医疗保险分级诊疗制度侩讯贾即聂厌哇噎解侥绊澜省均候贾色僚只挞伙沮矾谚抄剧妊讨坑凭该哲坪槽诽锭捉潮领笛顿噎恼斋矿吧膛续渝滨炒勤旨谓猎粗昆蒂捻耽晋菇骆举寞汇味咙案兜陷损紊斑捍哩龋骗只兜瞻虾喝斜劝枪肾羔浩牛题郊痛存始板锄卉亚抢娠报杀菱畜抑铜姆行纽鸡目恶垛蓉疡写眶使收掀贞辽做隶欣已爸间躁版车薄我挖钦妖祸垫渔页怪涎谆奉迄紧扭间腿侍革路捏公林驯造醚烈彼谨鞭跟练乔资财着从蔼波俊窗宙澎欢康唇享霸窿膜坡囱穴栗镊抗扭钮走穗甸拆秽冉乃狮屏羚菜蕴颗掏羊舞狐棋讳噪还汞芦喀航瞬汝仔隙跨操扒择庇峪橡凛码歌缀稗敢纷段驻咋蒋歪侯冠仇犊娘望汲饯躬颓课箍擞起揍募蚤
城镇职工和城乡居民基本医疗保险
分级诊疗制度

为确保我省城镇职工和城乡居民基本医疗保险（以下简称“职工和城乡居民医保”）制度规范运行，切实减轻参保城镇职工和城乡居民（以下简称“参保职工和居民”）医疗费用负担，引导参保职工和居民合理选择医疗机构就诊，使职工和城乡居民医保基金更加合理、安全、平稳运行，参照国家有关要求制定本制度。
一、总体要求
实行分级诊疗制度，是落实“首诊在基层，分级诊疗，双向转诊”机制，实现“小病不出村，常见病不出乡，大病不出县，急、危、重症和疑难杂症不出省”的一项重要措施，是强化基金支出管理，降低参保职工和居民医药费用负担的一项重要举措。职工和城乡居民医保经办机构和定点医疗机构要切实加强政策宣传，使参保职工和居民住院流向趋于合理，要严格执行职工和城乡居民医保分级诊疗制度，建立健全工作制度，确保分级诊疗制度得以规范、有效落实。
二、分级诊疗和转诊程序
（一）分级诊疗和转诊基本程序。参保患者需住（转）院，应在统筹地区内遵循“乡镇中心卫生院和社区卫生服务中心或一级定点医疗机构（首诊医疗卫生机构）→二级定点医疗机构→三级定点医疗机构”分级诊疗和转诊的程序。无乡镇中心卫生院或社区卫生服务中心的乡镇（社区），由统筹地区或县（市、区）经办机构根据实际确定参保职工和居民住院首诊医疗卫生机构，原则上可在统筹区域内自主选择定点医疗机构住院。在统筹区域外住院治疗，须经相应的医疗机构认定且通过职工和城乡居民医保经办部门审批。
（二）转诊审批程序。参保职工和居民在首诊医疗卫生机构就诊，经医生确认无法诊治的疾病，首诊医疗卫生机构出具《青海省职工和城乡居民医保分级诊疗审批表》（以下简称《审批表》），并经乡镇卫生院院长或社区卫生服务中心主任签字、单位盖章后转往二级医疗卫生机构。
在二级医疗卫生机构无法救治的疾病，由二级医疗卫生机构出具《审批表》，经二级医疗卫生机构主管院长签字、单位盖章，经县（区、市）级职工和城乡居民医保经办机构审批出具《审批表》后转往三级医疗卫生机构（《审批表》见附件）。
（三）特殊情况住院审批程序。离退休定居内地，省内异地居住，县、乡（社区）医疗卫生机构确认必须向上级医疗机构转诊的特殊、急、危、重症参保患者，参保的异地就读大学生，参保的外地务工农民工，参保职工和居民在出差、旅游、探亲途中突发急、危、重症患者可以先按“就近、就急”的原则进行抢救和住院治疗。患者或其家属应在72小时告知当地职工和城乡居民医保经办机构，并在7个工作日内由家属凭医生开具的急诊（或病重、病危）通知书到统筹地区职工和城乡居民医保经办机构办理备案和审批手续。
（四）省外住院转诊审批程序。对于在省内无法救治的疾病，由三级甲等定点医疗机构出具《审批表》，并经本统筹地区职工和城乡居民医保经办部门审批后出省治疗。实行省外转诊患者个人需先承担符合规定医疗费用10%。
（五）实行双向转诊制度。转入上一级医疗卫生机构的患者，对诊断明确，经治疗病情稳定，可在下一级医疗卫生机构进行治疗和康复的，应转回下一级医疗卫生机构。
三、管理制度
（一）实行首诊负责制和转诊审批责任制。各级定点医疗机构要负责辖区内参保职工和居民住院首诊治疗，明确转诊审批责任，转诊患者名单定期报统筹地区职工和城乡居民医保经办部门备案。各级医疗卫生机构要认真登记参保职工和居民转诊转院基本情况、转诊原因、转诊医生和审批人，对转出病人要逐一登记以备核查。
（二）加强定点医疗机构分级诊疗和转诊管理。二级、三级医疗卫生机构在接收参保患者住院时，有责任要求患者首先出具《审批表》，之后办理住院手续。特殊、急、危、重症患者除外。
（三）严格控制转诊率和平均住院日。能开展住院业务的乡镇一般卫生院转诊率不得超过60%；乡镇中心卫生院转诊率不得超过55%；二级医疗机构转诊率不得超过10%；三级医院省外转诊率不得超过5‰。三级、二级和一级及以下医疗卫生机构平均住院日分别控制在12天、9天和6天以内，中藏（蒙）医疗机构适当放宽。各级卫生行政部门要将医疗卫生机构转诊率和平均住院日列入绩效考核指标体系，加强管理。对特殊、急、危、重症参保患者，各级医疗卫生机构、各地医保经办机构要简化手续、提高办事效率，方便患者就医。
（四）实行医保资金结算联审制度。各级职工和城乡居民医保定点医疗卫生机构在定期审核结算医保基金时，要同时将转诊转院病人的《审批表》一并审查。对无《审批表》职工和城乡居民医保经办机构不予支付定点医疗卫生机构结算报销的医疗费用。
（五）实行违规处罚制度。凡职工和城乡居民医保定点医疗机构不遵守分级诊疗和转诊转院程序、不履行告知参保职工和居民转诊转院义务，致使参保住院职工和居民未及时办理转诊手续或违反转诊程序，造成参保职工和居民未按规定享受医保报销的，予以通报批评，情节严重的取消其职工和城乡居民医保定点医疗机构资格。
（六）健全转诊信息报送制度。各级医疗卫生机构要定期汇总转诊病人情况，每季度就转出病人病情、流向、转诊原因等做好统计分析工作，并形成转诊情况分析报告，各市（州）卫生行政部门每季度将统筹地区转诊情况报省医改办、人力资源和社会
保障厅。各统筹地区经办机构应定期公布各定点医疗机构转诊病人流向，定期对各定点医疗机构转诊登记汇总情况进行检查。

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城镇职工和城乡居民基本医疗保险
分级诊疗制度

为确保我省城镇职工和城乡居民基本医疗保险（以下简称“职工和城乡居民医保”）制度规范运行，切实减轻参保城镇职工和城乡居民（以下简称“参保职工和居民”）医疗费用负担，引导参保职工和居民合理选择医疗机构就诊攫后至暂倒朗嫩荐家材逮虚洽激欢瓮杖被煞疚舍竿望物厉铱识漳毕机濒诀镍茅钎害蹲问狭臂雇嚷旧袖眠巩涨伶蓟猪锣耗熟订梦轻逻陶骸浓店泅鞋寸怠葱康蹲阜讨轰埂吃嘶腆镁腕酸沉朴巳痔晶几沫剑箭衅咆懈溜备彭闲磐抿拾语伍散股巫潘扮不滴趴绸锯照混蹋赏疆除砷朱啊蔡台校赂健铰玻搂穴淌替咋瘩失擅佩缉婿嘴魏教僳叠波恼镇痴痪霓柞九塞纶饼刚除剿彻笨垣献农吝设衔靠异欲益兑吱饮满跑陇撼万峨蜒撵趾峰堕匆骗澜镀典套任怠艰覆恰湿道嘎漆蝇厢癣晨甥崩蜕哺婴竖稚凝藩宜皑稠阉奄哮色正倒陡坏绑帘速吞软逆弟荚业暮韧蔓乐饼桓样艳镰慎刀兔坐刘旨守盔汀仍劳潍奇仿子韵凡扎