母婴保健专项技术考核申请表..doc

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母婴保健专项技术考核申请表
姓 名
刘芳
性别
女
出生日期
19xx年x月x日
照

片
技术专科
妇科
学历
大专
参加工作
19xx年x月x日
技术职称
中级
毕业日期
19xx年x月x日
毕业学校
天津市xxxx
毕业专业
Xxxx
单位名称
锡林浩特市xxxx
单位电话
xxxxxxxx
申 请
母婴保健
专项技术
考核项目
Xxxx项目
法律知识
考核成绩
90

专业知识
考核成绩
90

单 位
审查意见

年 月 日
区县卫生局
审查意见

年 月 日
市卫生局
审查意见

年 月 日
母婴保健技术考核合格证书号： 考核宇 第 号
发证机关

发证日期
年 月 日
天 津 市 母 婴 保 健 技 术 服 务 注 册 登 记
注册日期 注册登记 经办人
注册日期 注册登记 经办人

注：1、填写本表时应使用钢笔。
2、本表—式两份，市卫生局和区卫生局，各保留—份存档。
专项技术培训简况
起止时间
培训内容
成 绩
培训单位
19xx年xx月至19xx年xx月

合格
xx

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