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仅吻合指动脉断指再植术后的处理和护理体会

(吉林大学第一医院手足外科吉林长春130031)
【摘要】目的探讨我科仅吻合指动脉进行断指再植术后的处理方法及相关护理措施。方法收集我科2005--2011年26例28指病例护理对策和处理方法的准确应用。结果成活22例，成活率78.6%。结论及时处理和精心护理是仅吻合动脉断指成活的关键。
【关键字】指动脉断指再植术后护理
R473.6B2095-1752（2012）33-0270-02
断指再植的理想手术应是动脉、静脉均予以吻合，重新建立动、静脉血循环，但在断指静脉损伤严重或手指末节断指无合适静脉吻合时，可用仅吻合指动脉的方法进行断指再植[1]。仅吻合指动脉虽然可以保证供血，但没建立静脉回流通路，对再植指的成活有一定影响。单纯吻合指动脉的断指再植是否成功,除取决于小血管的吻合技术外,还应保证一定流量的血液循环。静脉回流不足如不能及时纠正将会微循环血栓形成，并继发动脉危象，最终导致再植失败[2]，故仅吻合动脉的再植术后静脉回流障碍的预防、及时处理和精心护理对提高断指再植成活率有重要意义。
1临床资料
本组26例28指，男，20例，女，8例，年龄18-54岁，拇指6例，示指10例、中指5例、环指3、小指4例。刀砍伤15例、砸伤5例、绞伤8例。缺血时间为2-5小时。本组资料均吻合一侧指动脉。
2一般护理
2.1病室环境因低温、寒冷、烟雾中的尼古丁均可使血管痉挛，引起再植血管危象，故病室温度应保持在23-25℃、湿度50%～70%,室内空气、地面、床、桌、椅按要求定期消毒湿式擦拭，限制探视人员，禁止吸烟和被动吸烟。为了保持患肢温度和以利于局部血管的扩张，我科自己研发恒温烤箱将再植手指放入烤箱内温度（28-32℃），距离30-50cm照射再植指体7-10天。
2.2术后常规遵医嘱给予三抗治疗，保证持续输液5-7天。合理分配输液量：勿将24小时输液量于白天全部滴入,以防夜间因血液粘稠,出现血管栓塞，影响再植指成活，可将低分子右旋糖酐500mL于缓慢静点，以达到扩充血容量、稀释血液的目的。
2.3体位的护理术后患者应取平卧位，患指制动，并用枕头抬高于心脏水平10cm，持续5～7天，禁止患侧卧位以免发生血管危象。5天后视情况在密切关注患指血运的情况下先试着让患者慢慢坐起，如无特殊情况再下床适应活动。
2.4疼痛的护理因疼痛可以刺激机体诱发血管痉挛，导致患指缺血，术后我们常规冬眠半量给予肌注持续2-3天，取得良好的镇痛效果。
3处理方法及护理
因本组仅吻合指动脉，术后病人将出现再植手指胀痛、皮肤变紫、皮温下降等静脉回流受阻现象，解决方法，病人除以上一般护理外，护士还应做到：
3.1指端侧小切口放血
3.1.1方法：手指常规消毒，手指端侧方用尖刀切开0.3-0.5厘米左右，切口达皮下组织，适用于甲根以远的断指再植。
3.1.2护理通常每30-60分钟用无菌针头挑拨小切口使其渗血，可见暗红色血液渗出，通过再植指静脉血引流，达到降低再植手指张力，促进血液循环。放血程度可见鲜红色血液流出。放血时间为5-7天。
3.1.3注意事项：用无菌针头挑拨小切口，动作轻柔，深浅适度。过深易伤及局部软组织，破坏微循环，致局部软组织缺血坏死，过浅则达不到放血引流的效果。
3.2指端侧小切口放血+局部应用肝素
3.2.1方法：方法同1做小切口，局部应用肝素。当患指发绀明显、张力较高、单纯小切口放血效果不明显时，可加用肝素使患指能够持续引流，放血时间每次不超过10秒。
3.2.2护理采用一个无菌肝素侵润棉球置于小切口上，使小切口处于持续渗血状态。2-3小时更换一次肝素棉球。
3.2.3注意事项若再植指切口局部渗血较多，可用无菌棉签随时擦出渗血，及时更换敷料，以免血痂形成压迫再植指，影响血循环。局部应用肝素时以不稀释为宜，可减少创面肝素使用次数；浸润棉球应及时更换.
3.3拔甲放血+局部应用肝素[3]
3.3.1方法：手指常规消毒用尖刀将指甲远二分之一——三分之一切除，为防止血液凝固，局部应用肝素。
3.3.2护理用2毫升无菌注射器抽取未稀释的肝素液（12500单位），15-30分钟甲床创面滴注1次，每次1-2滴。
3.4甲沟搔刮放血+局部应用肝素
3.4.1方法手指常规消毒，用2毫升注射器针头搔刮甲沟处，直至出现新鲜血液，然后用肝素棉球覆盖，避免血液很快凝固而停止出血。
3.4.2护理放血每天8-12次，注意观察手指变化情况，酌情缩短或延长放血间隔。
4结果
本组28指病例中，1例发生侧方切口感染，1例甲床感染，3例因当时损伤严重静脉回流未建立而坏死，行残端处理。1例因术后4天自行出院，14天回院复查手指已坏死。
5讨论
一般使用测方切开的方法放血以减轻血液回流不畅的状态，但是需要密切的观察、良好的护理，才能达到预期的要求,临床较多使用。临床中还会使用针刺放血、拔甲甲床放血、拆除一针缝线皮缘放血。其中针刺放血很快闭合，针孔多且周围暗，较难接受，使用少。甲床放血时若远端血供不良好容易发生甲床坏死，易起到反作用，不建议使用。甲沟搔刮放血目前在临床应用很多,因行大切口或指腹中央部切口,对指体的动脉血供破坏较大,不利于指体成活,也不利于断面处的血管爬行再生，固断指再植术后禁忌行大切口或指腹中央切口放血[4]。再植手指一般术后3天开始建立静脉回流通路,术后5～7天静脉回流重建基本完成，故在术后48～96小时，为静脉回流障碍高危期，临床护理时须密切观察再植指血运变化，严格遵循无菌原则，发现问题应告知医生及时处理[4]。
伤口敷料的更换:为避免渗出的血液浸泡断指，加重组织肿胀，引起血液循环障碍,应及时更换敷料，动作轻柔，操作完毕后，用无菌纱布覆盖伤口。
通过上述方法，基本可以处理引起静脉回流障碍的危险，所以，仅吻合指动脉的断指再植术后的处理方法及护理措施对于断指的成活极为重要。
参考文献
[1]邵长清，陈军，蒋萍萍.仅吻合指动脉断指再植术后的护理。中华护理杂志，1997；3:30.
[2]潘希贵，田万成，卢全中，等.指尖再植静脉回流障碍的观察与处理[J].实用手外科杂志，2007,21(2):80-81.
[3]魏海清，王成琪，路青林，等.断指再植部分拔甲滴肝素缓解危象。实用护理杂志，1990；3;30.
[4]洪秀琴.仅吻合动脉的末节断指再植术后静脉回流障碍的预防和护理。辽宁医学院学报2009年8月，30(4).

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