深圳设置医疗机构申请书.doc

深圳市设置医疗机构申请书
被申请机关：
设置单位(人)、
地址及联络电话

申请核定
内容
类别

名称

选址

所有制形式

经营性质
营利性[　]　　　　　非营利性[ ]
床位(牙椅)

服务对象

诊断科目

投资总额

注册资金(资本)

其他

提交文献目录
（1）
（2）
（3）
设置单位(人) （章）
年 月 日
·1·
申办医疗机构可行性分析汇报

申办单位　　　　　　　　　　　　　　　　　（章）
申办人(负责人)　　　　　　　　　　　　　　（章）
居住地址　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
电　　话　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
邮　　编　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

申报日期　　　　　　年　　月　　日

·2·

一、申办单位（企事业单位、社团）状况
单位名称

电话

地址

邮编

单位性质

联络人

法人代表

身份证号

单位规模

经营范围

注册资金

执照或政府批文

备注

阐明：1、此表由申请办医企事业单位或社团填写，个体办医不填；
2、“单位性质”填：国营、集体、私营、外资、中外合资、其他中一项；
3、“执照或政府批文”填企业法人营业执照注册号或政府批文号。（验证后交复印件）
·3·

二、医疗机构负责人状况
姓名

性别

出生年月

专业

技术职称

学历

学位

毕业院校

毕业时间

医师资格级别

类别

医师资格证书编码

户口所在地

身份证号

居住地址

简历：

提交证件：（验原件后交复印件）
1、身份证；2、毕业证；3、技术职称证；
4、中华人民共和国医师资格证书及医师执业证书。
5、非在职证明（如待业证、退休证）；
·4·
三、拟设医疗机构简况
名称：　　　　　　　　　　　电话：
地址：　　　　　　　　　　　邮编：
所有制形式：（1）国营（2）集体（3）私营（4）私人联合
　　　　　　（5）外资（6）中外合资（7）其他（　）
主管单位名称或申请人姓名：
服务对象：
服务方式：　□门诊□急诊□住院□家庭病床□巡诊□其他
诊断时间：
病床数：　　　　　　　　牙椅数：
占地面积：　　　　　　　　　建筑面积：　　　
建筑面积中业务用房面积：
资金总计：　　万元；固定资产：　　万元；流动资金：　万元
科室设置：
备注：

阐明：1、“所有制形式”在此（　）中填选择号码；
　　 2、“服务方式”在□中划√；
　　 3、“科室设置”：医院如下规模按“医疗机构诊断科目申请表”
填写一级科目；医院按“医疗机构诊断科目申请表”阐明填
写(见后页)
·5·
四、医疗机构诊断科目申请表 请在□中划√
代码 诊断科目 代码 诊断科目
□01.防止保健科 □30.医学检查科
□02.全科医疗科 □31.病理科
□03.内科 □32.医学影像科
□04.外科 □50.中医科
□05.妇产科 □50.01.内科专业
□06.妇女保健科 □50.02外科专业
□07.儿科 □50.03.妇产科专业
□08.小儿外科 □50.04儿科专业
□09.小朋友保健科 □50.05.皮肤科专业
□10.眼科 □50.06.眼科专业
□11.耳鼻咽喉科 □50.07耳鼻咽喉科
□12.口腔科 □50.08口腔科专业
□13.皮肤科 □50.09肿瘤科专业
□14.医疗美容科 □50.10骨伤科专业
□15.精神科 □50.11肛肠科专业
□16.传染科 □50.12老年病科专业
□17.结核病科 □50.13.针炙科专业
□18.地方病科 □50.14推拿科专业□
□19.肿瘤科 □50.15康复医学专业
□20.急诊医学科 □50.16急诊科专业
□21.康复医学科 □50.17防止保健科专业□
□22.运动医学科 □50.18其他
□23.职业病科 □51.民族医学科
□24.临终关怀科 □52.中西医结合科
□25.特种医学与军事医学科
□26.麻醉科
□27.疼痛科
□28.重症医学科 ·6·
五、人员状况总表
职工
总数

其中卫生技
术人员数

行政后
勤人员数

执业
医生
主任医师
副主任医师
主治医师
住院医师
执业助理医师

药剂
人员
主任药剂师
副主任药剂师
主管药剂师
药剂师
药剂士

检查
人员
主任检查师
副主任检查师
主管检查师
检查师
检查士

护理
人员
主任护师
副主任护师
.主管护师
护师
护士
护理员

放射人员
主任技师
副主任技师
主管技师
技师
技士

工程人员
高级工程师
工程师
助理工程师
技术员

研究
人员
研究员
副研究员
助理研究员
实习研究员

教学
人员
专家
副专家
讲师
助教

财会
人员
高级会计师
会计师
助理会计师
会计员

管理人员

工人

营养师

营养士

康复治疗人员

助产士

其他人员

·7·

六、仪器设备状况

名 称
数量
名 称
数量
大型仪器设备
（1）伽玛刀

（10）r-摄影机

（2）核磁共振成像仪（MRI）

（11）体外循环机

（3）全身CT

（12）腹腔镜（手术用）

（4）头部CT

（13）碎石机

（5）钴-60治疗机

（14）彩色多普勒成像仪

（6）加速器

（15）自动生化分析仪（10万元以上）

（7）500 mA X光机

（16）血液透析机

（8）800 mA X光机

（17）环氧乙烷消毒设备

（9）1000 mA 以上X光机

普

通

设

备

注：一般设备栏按“医疗机构基本原则”逐项填写，如纸不够，请自行另附页。

·9·

七、选址根据、所在地区医疗资源分布及医疗服务需求分析：

阐明：门诊部如下规模只填选址根据

·10·

八、所在地区人口分布，人群健康状况和疾病流行及有关疾病患病率。

阐明：门诊部如下规模不填

·11·

九、服务半径及在此区域内与其他医疗机构关系和也许导致影响：

·12·

十、污水污物处理方案：

十一、通讯、供电、上下水道、消防设施及消毒隔离设施状况：

·13·
十二、资信证明（附原件）
设置单位（人）

地 址

资金总额： 万元。
其 中：固定资金： 万元；流动资金： 万元。
固定资金来源构成和数额

流动资金来源和数额

主管财务
单位证明
　　经审查，状况属实，同意将固定资金 万元和流动资金 万元作为该医疗机构注册资金（资本）。我单位对上述注册资金（资本）真实性承担责任。

负责人签字： 年 月 日（章）
财政部门或其认定部门意见
　　审查意见：

负责人签字 年 月 日（章）
附　　　注
流动资金来源按照会计科目详细项目项目填写
注：无上级主管部门设置单位或者个人应当提交银行出具资信证明
·14·

十三、资金来源、投资方式、投资总额、注册资金（资本）、投资预算：
-

十四、选址建筑平面图、科室设置平面图（原件附后）：

十五、联合办医协议（开办联合医疗机构出具，原件附后）：

·15·
行政许可告知事项
（申请设置医疗机构）

一、为减少申请人申请设置医疗机构风险，减少申请人不必要损失，医疗机构设置行政许可事项实行告知承诺制。
二、申请人申请设置医疗机构必须符合行政许可条件。申请人应保证所提交文献、证件等材料真实性、有效性和合法性。如经查实，申请人提供虚假材料或者隐瞒有关状况，行政许可实行机关有权不予受理或不予行政许可或撤销已作出行政许可决定。
三、医疗机构选址必须符合《医疗机构设置规划》，其场所必须为合法建筑或规划医疗用地，并应提供有关合法证明。
四、申请人必须与行政许可实行机关签订申请设置医疗机构告知承诺书，并履行承诺书中确定义务。申请人如不兑现承诺，行政许可决定机关有权依法不予行政许可或撤销已作出行政许可决定。
五、申请人在兑现承诺并获得行政许可决定机关核发《设置医疗机构筹建同意书》后，方可开展医疗机构筹建。未获得《设置医疗机构筹建同意书》，不得从事医疗机构筹建活动（包括医疗用房装修、医疗设备购置、医务人员聘任及非法开展医疗活动等）。
六、如要变更《设置医疗机构筹建同意书》中核准医疗机构重要负责人、类别、规模、选址和诊断科目等，必须重新申请设置医疗机构。
七、对未获得《设置医疗机构筹建同意书》私自开展筹建活动申请人，行政许可决定机关有权根据有关法律法规及申请人承诺对申请人予以查处。

深圳市卫生和人口计划生育委员会

申请人承诺书
（申请设置医疗机构）

深圳市卫生和人口计划生育委员会：
鉴于本申请人(承诺人,如下简称申请人)在申请设置医疗机构行政许可时，尚不完全具有获得该项行政许可条件，谨在此作出如下承诺：
一、有关医疗机构选址
本申请人承诺严格按照《医疗机构设置规划》规定进行选址，其场所为合法建筑或规划医疗用地，并能提供场所使用权证明文献（详细承诺附页填写）。
二、有关医疗机构科室设置、人员聘任、医疗设备配置
本申请人承诺严格按照《中华人民共和国执业医师法》、《医疗机构基本原则》和《深圳市医疗机构设置规范》规定进行医疗机构筹建（详细承诺附页填写）。
三、有关医疗机构筹建经费
本申请人承诺经费到位，投资额能满足医疗机构筹建需要（详细承诺附页填写）。
四、有关医疗废物和污水处理
本申请人承诺医疗废物和污水处理符合《医疗废物管理条例》和环境保护部门规定。
五、有关医疗用房消防
本申请人承诺医疗用房消防设施符合消防部门规定。
六、申报材料
本申请人承诺所提供材料精确、真实、合法、有效。
七、法律责任
申请人如不履行承诺或者履行承诺行为不符合《深圳市卫生和人口计划生育委员会行政许可实行措施》规定，行政许可决定机关有权不予行政许可或撤销已核发《设置医疗机构筹建同意书》。如本申请人在未获得《设置医疗机构筹建同意书》状况下已开展医疗机构筹建及医疗活动，行政许可决定机关可按无证经营予以惩罚。
谨此承诺。
本承诺书一式３份，行政许可受理机关、行政许可决定机关和申请人各一份。

申请人（承诺人）：
年 月 日