安保[2012]34号-附件3：施工现场安全保证资料样表.doc

（津建安表1）

安全生产责任制考核表
施工企业：
工程名称： NO：
被考核人

性别

年龄

职务（职称）

职责范围

考核日期

责任制考核内容
责任制考核情况

注：此项填写各岗位责任制考核内容

考 经审核 同志,能落实责任制内容,合格.
核
结
果 考核人：

年 月 日

（津建安表2）
责任目标考核表
№：
工程名称

项目经理部

施工单位

项目经理

被考核人

考核日期

序号
考核项目
考 核 情 况
1
伤亡事故
控制指标

2
安全达标

3
文明施工目标
（级别）

4
考核内容
注：目标分解责任人的考核内容在此栏填写
考核
结果

同志能达到责任目标要求。

考核单位（章）盖章
年 月 日

（津建安表3）
隐患整改及复查结果登记表
施工企业：
工程名称： №：
下达通知
日 期
通知编号
主要内容
被通知单位
复查时间
及结果
整改
负责人

填表人： 日期： 年 月 日

（津建安表4）
JL/B/S4.5.2/E4.5.3-01
隐患整改通知单
NO:
工程名称

施工单位

检查日期

工程部位

检查部门

检查形式

参加检查人：
现场存在的问题：

落实整改负责人： 检查负责人：
年 月 日 年 月 日
复
查意见

复查人： 年 月 日

（津建安表5）
JL/B/S4.5.2/E4.5.3-02
隐患整改反馈单
NO：
工程名称

施工单位

存在问题项数

工程部位

整改负责人

完成时间

整改结果：

其它
需要
说明
的问
题

整改负责人： 年 月 日

（津建安表6）

安全检查工作日志

工程名称：
建筑面积： 结构类型： 层数：
施工单位：
项目经理：
开工日期： 竣工日期：

（津建安表6）
安全检查工作日志
工程名称

天气情况

工程部位

停水停电

安 全 检 查 记 录

安全负责人：

（页） 日期：

（津建安表7）
施工现场违章违纪登记表
№：
工程名称

施工单位

项目经理

施工负责人

违章人员姓名
年龄
性别
身份证号
操作证号

1
违
章
违
纪
情
况

2
处
理
意
见

3
违
章
违
纪
处
理
依
据

违章人签字： 安全员：

施工单位负责人： 项目负责人：

（津建安表8）
项目部管理人员教育登记表
施工企业： №：
项目部名称

受教育单位

安全教育内容

教育日期

序号
姓 名
性别
年龄
职 务
职 称
考 核
成 绩
受 教 育
者 签 名
1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

填表人： 日期：

（津建安表9）
生产作业人员教育登记表
施工企业： №
项目部名称

受教育单位

安全教育内容

教育日期

序号
姓 名
性别
年龄
工 种
入厂时间
考 核
成 绩
受 教 育
者 签 名
1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

填表人： 日期： 年 月 日

（津建安表10）
管理人员上岗证复印件
№：
序号 所属单位

项目部名称

岗位

贴操作证复印件
序号 所属单位

项目部名称

岗位

贴操作证复印件
填表人： 时间： 年 月 日

（津建安表11）
项目三级教育记录
施工企业： №：
项目工程部

教育负责人

教育类别（定期、经常性、季节性、节假日）
教育日期

教育地点

主讲人

受教育单位

人数

安全教育内容：

受教育单位负责人：
项目负责人：
填表人： 时间： 年 月 日

（津建安表12）
各工种安全培训记录
№：
项目工程部

施工单位

序
号
考核日期
姓名
年龄
性别
原工种
现工种
学习及考核内容
考核分数
1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

备注

填表人： 时间： 年 月 日

（津建安表13）
班前安全活动记录
施工企业：
工程名称： №：
班组

出勤人数

施工内容

日期

活动内容

天气

安全交底：

签字：

班组负责人：

（津建安表14）
安全例会记录
施工企业:
工程名称: №:
会议时间

会议地点

会议内容

参加人数

会议范围

主持人

会 议 记 录

记录人:

（津建安表15）
JL/B/S4.5.2/E4.5.3-04
伤亡事故登记表
施工企业： №：
工程名称

施工部位

事故发生时间
年 月 日 时 分
事故类别

主要原因分析

伤 害 人
姓 名
伤害情况
（死、重、伤）
工种及
级 别
性别
年龄
受过何种
安全教育
备 注

事故经过和原因：

预防事故重复发生的措施：

落实措施负责人： 年 月 日
歇工总日期

经 济
损 失
直接

间接

填表人： 项目负责人： 安全负责人： 年 月 日
（津建安表16）
安全标志牌登记表
施工企业：
工程名称： No：
序 号
标志牌内容
数 量
使 用 情 况
1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

备
注

填表人: 时间

（津建安表17）
消防安全专项检查表
№:
工程名称

工程地点

施工单位

检查时间

施工负责人

参加检查人

消防负责人

序
检查项目
检 查 记 录
1
消 防
责任制

2
消 防
操作规程

3
消防工作
检查记录

4
焊 接
作 业

5
用 火
和电源

6
宿舍防火

7
消 防
管理资料

8
其它

检
查
结
果

检查负责人: 年 月 日

（津建安表18）
动火作业申请
施工企业：
工程名称： No：
作业班组

作业人

监护人

动火时间

灭火器材数量

作
业
部
位
及
简
图

作
业
性
质

防
护
措
施

监护人： 年 月 日
审
批
意
见

保卫部门负责人： 年 月 日

（津建安表19）
动火监护记录
施工企业 ：
工程名称 ： №：
工程项目

作业班组

作业时间
作业性质
灭火器材品种数量
监护人

备
注

填表人： 时间： 年 月 日

（津建安表20）
施工不扰民群众来访登记
施工企业 ：
工程名称 ： №：
来访时间
反映问题
解决措施
解决时间
完成负责人

（津建安表21）
施工方案变更表
施工企业： No：
工程名称

施工单位

变更部门

变更日期
年 月 日
变更主要内容：

设计变更人： 审核人： 建设单位负责人：
年 月 日： 年 月 日： 年 月 日
备
注

（津建安表22）
JL/C/S4.4.6-02-01
安全技术交底
施工企业： №：
工程名称

工 种

施工部位

交底时间

交 底 内 容

被交底人： 交底人： 安全员：
年 月 日 年 月 日 年 月 日

（津建安表23）
式脚手架验收表
NO:
工程名称

施工单位

架体种类

架体高度

验收日期

架体总长度

架体荷载

分段验收高度

施工负责人

参加验收人员

验收项目
施工方案要求
验 收 情 况

验收意见
搭设负责人
项目负责人
安全技术主管部门

年 月 日

年 月 日

年 月 日

（津建安表24）
安全检查记录
№：
工程名称

检查时间

部
位

施工单位

检查负责人

参加检查人

检 查 记 录

检查负责人： 年 月 日

（津建安表25）
作业人员登记表
№：
单位名称

登记日期

序
姓名
工种
工龄
等级
发证单位
证件编号
备注
1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

填表人： 时间： 年 月 日

（津建安表26）
作业人员操作证复印件
№
序号 所属单位

项目部名称

工种

贴操作证复印件
序号 所属单位

项目部名称

工种

贴操作证复印件
填表人： 时间： 年 月 日

（津建安表27）
产品登记表
施工企业：
工程名称： №：
生产经销单位

产品类别
型号

经销负责人

四证名称（编号）

序
号
产品进货情况
使用部位
使用情况
负责人签字
时间
数量
1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

（津建安表28）
基坑支护验收表
NO:
工程名称

施工单位

结构类型

支护面积

深度

验收日期

项目经理

参加验收人员

验收项目
施工方案要求
验 收 情 况

验收意见

项目负责人： 安全技术主管部门：

年 月 日 年 月 日

（津建安表29）
模板工程验收表
No：
工程名称

施工单位

模板类型

验收部位

验收日期

项目经理

参加验收人员

验收项目
施工方案要求
验收情况

资料

支撑稳定

施工荷载

其 它

验
收
结
果
符合JGJ59---2011安全检查标准的要求。
项目负责人： 质量技术部门： 安全部门：
年 月 日 年 月 日 年 月 日

（津建安表30）
模板工程拆模申请表
No：
工程名称

施工单位

模板类型

拆除部位

申请日期

项目经理

参加验收人员

序
项目
验收内容（量化）
其它内容
1
计划拆摸时间
年 月 日

2
混凝土试验报告
浇筑时间
年 月 日
送样时间
年 月 日
报告时间
年 月 日
混凝土
强度等级

3
混凝土试验单编号

4
拆除时强度

5
批准意见
项目负责人
质量技术人员
安全技术人员

年 月 日

年 月 日

年 月 日
备 注

（津建安表31）
安全网支挂验收表
№：
工程名称

施工单位

架体高度

支挂部位

支挂形式

验收日期

项目经理

参加验收人员

验 收 情 况

验
收
情
况

经验收符合JGJ59-2011检查标准的要求。
搭设负责人： 项目负责人： 安全负责人：
年 月 日 年 月 日 年 月 日

（津建安表32）
“四口”及临边防护验收表
№：
工程名称

施工单位

结构类型

层数

验收层数

验收日期

项目经理

参加验收人员

验收项目
防护标准要求
验 收 情 况

验
收
结
果

符合JGJ59-2011安全检查标准的要求。

搭设负责人： 项目负责人： 安全负责人：
年 月 日 年 月 日 年 月 日
注；每层进行一次验收

（津建安表33）
JL/C/S4.4.6-02-02
施工用电线路系统验收表
编号：
工程名称

施工单位

敷设形式

验收日期

项目经理

参加验收人员

验收项目
施工组织设计要求
验收情况
配电线
路敷设

接地与
接零保护

现场照
明线路

其它

验
收
结
果

安装负责人： 项目负责人： 电气负责人： 安技负责人：

年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日
（津建安表34）
JL/C/S4.4.6-02-03
电气设备安装验收表
编号：
工程名称

施工单位

验收负责人

验收时间

设备名称及编号

参加验收人员

电气设备安装标准要求
验 收 情 况

安装电工： 设备负责人： 安全负责人：

年 月 日 年 月 日 年 月 日

（津建安表35）
JL/C/S4.4.6-02-04
接地电阻测试记录
编号：
工程名称

施工单位

仪表型号

测试日期

测试单位

天气情况

检 测 内 容
测试人签字
工作接地

重复接地

防雷接地

特殊接地

其它

（津建安表36）
JL/C/S4.4.6-02-05
漏电保护器测试记录
编号：
工程名称

施工单位

漏电保护 器编号

闸箱编号

安装日期

测试负责人

参加测试人员

型号

相线级

额定动作电流
mA
序号
测试 日期
运行测试方式
运行动作情况
试验人
按钮（周）
仪表（月）
漏电动作电流
漏电动作时间
1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

备

注
（津建安表37）
JL/C/S4.4.6-02-06
电工日巡查维修记录
编号：
工程名称

施工单位

巡视人姓名

巡视日期
年 月 日
序号
巡
查
情
况

1
2
维
修
情
况

维修人： 年 月 日
3
结
论
意
见

电气负责人： 年 月 日
备

注

（津建安表38）
进场验收记录
机械编号： №：
工程名称

施工单位

生产单位

进场时间

合格证号

项目经理

参加验收人员

序
项目
验 收 情 况
1
有 关
资 料

2
各 类
部 件

3
动 力
系 统

4
安 全
装 置

5
其它

验收结果

设备负责人： 安全负责人：
年 月 日 年 月 日

（津建安表39）
物料提升机安装验收记录

机械编号： NO：
工程名称

施工单位

安装高度

锚固形式

安装时间

项目经理

参加验收人员

验收项目
施工方案要求
验收情况
基础

架体吊篮

安全装置

其它

验
收
结
果

安装负责人： 项目负责人： 电气负责人： 安技负责人：

年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日

（津建安表40）
外用电梯安装验收记录
机械编号： NO：
工程名称

施工单位

电梯型号

安装高度

项目经理

参加验收人员

验收项目
施工方案要求
验收情况
基础

结构

安全装置

钢丝绳轮

载荷试验

其它

验
收
结
果

安装负责人： 项目负责人： 电气负责人： 安技负责人：
年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日

（津建安表41）
塔式起重机安装调试记录
№：
工程名称

施工单位

调试负责人

调试人

机长

塔型

编号

安装高度
M
臂长
M
起重力矩
T.M
最大起重量
T
安装高度
M
安
全
装
置
调
试
调试内容
调试方式
调试情况
力 矩
限位器
吊重 T，按力矩要求调试不少于三次

重量荷载
限 位 器
M点内吊重 T 。

变幅限位器
小车向前后行走

行走限位器
塔吊向前后行走

超 高 低
限 位 器
起钩距大臂

落钩距地面

回转限位器
大臂朝一方向转动

荷
载
试
验
项 目
空载试验
额定荷载试验
超载试验
结 构
臂杆尖端保持水平面以上 M
大臂保持水平

提升机构
升降正常，制动灵敏
升降正常，制动灵敏

回转机构
运转平稳，制动有效
运转平稳，制动有效

行走机构
行走正常
行走正常

其

它

验
收
结
果

经验收 号塔吊符合JGJ59-2011检查标准要求，同意使用。

调试人 ； 安装负责人；

年 月 日 年 月 日
（津建安表42）
塔式起重机基础验收表
机械编号： №:
工程名称

施工单位

起重机型号

验收日期
年 月 日
安装负责人

参加验收人员

验收项目
施工方案要求
验 收 情 况
基 础
应有地耐力报告，砼试验报告。

底 角
安 装
按图纸要求进行底脚安装

基 础
环 境
基础周围无杂物并设置排水沟

其它

验
收
结
果
安 装 负 责 人
项 目 负 责 人
安 全 负 责 人

年