T∕CACM 1408-2022 结直肠癌加速康复外科中西医结合 干预指南.pdf
《T∕CACM 1408-2022 结直肠癌加速康复外科中西医结合 干预指南.pdf》由会员分享,可在线阅读,更多相关《T∕CACM 1408-2022 结直肠癌加速康复外科中西医结合 干预指南.pdf(20页珍藏版)》请在咨信网上搜索。
1、ICS 11.020 CCS C 05 团体标准 T/CACM 14082022 结直肠癌加速康复外科中西医结合 干预指南 Guidelines for enhanced recovery after surgery of colorectal cancer with integrated traditional Chinese medicine and western medicine 2022-07-27 发布 2022-07-27 实施 中 华 中 医 药 学 会 发 布 T/CACM 14082022 I 目 次 前言.II 引言.III 1 范围.1 2 规范性引用文件.1 3 术语
2、和定义.1 4 ERAS 中西医结合干预措施.2 4.1 术前措施.2 4.2 术中针药复合麻醉.3 4.3 术后措施.3 4.4 降低时间消耗和费用消耗.5 5 临床问题、推荐意见、证据描述.5 附录 A(资料性)证据分级.12 参考文献.13 T/CACM 14082022 II 前 言 本文件按照GB/T 1.12020 标准化工作导则 第1部分:标准化文件的结构和起草规则的规定起草。请注意本文件中的某些内容可能涉及专利。本文件的发布机构不承担识别专利的责任。本文件由北京大学肿瘤医院、中国中医科学院西苑医院提出。本文件由中华中医药学会归口。本文件起草单位:北京大学肿瘤医院、中国中医科学院
3、西苑医院、中国人民解放军总医院、首都医科大学附属北京中医医院、北京医院、中国中医科学院广安门医院、北京中医药大学东直门医院、湖南省人民医院、广东省中医院、首都医科大学附属北京朝阳医院、中国中医科学院望京医院、浙江大学第一附属医院、山东中医药大学附属医院、青岛医学院附属医院、贵州中医药大学第一附属医院、北京中医药大学循证医学中心。本文件主要起草人:武爱文、贾小强、陈楠、赫兰晔、杜晓辉、路夷平、吴国举、赵卫兵、贝绍生、莫爵飞、李军、张书信、黄忠诚、范小华、郑毅、陈志强、王金海、白克运、赵刚、曹波、费宇彤、刘焕萍。T/CACM 14082022 III 引 言 结直肠癌是一种常见的恶性肿瘤,在我国所
4、有恶性肿瘤中男性发病率排名第三位、女性排名第四位1,均排名前列。目前,根治性手术是可治愈性结直肠癌的最为有效的治疗方法,新辅助治疗的应用也越来越广泛,给患者术后的康复及手术安全带来新的挑战。在此基础上,如何在保障医疗安全的前提下促进患者的快速康复、节约医疗资源、提高医疗效率成为新的热点问题。加速康复外科(ERAS)是指通过多学科、多模式的方式,在围手术期采取有循证医学证据的处理措施,通过术前宣教、术中多学科管理(联合麻醉科和手术室)、术后早期进食、早期活动和减少静脉补液等综合措施,减少外科应激反应对内平衡的干扰,使患者在更短时间内得到康复,达到出院标准。这一理念自提出以来,在外科临床中得到广泛
5、推广应用,并获得了较为显著的效果。如何不断完善 ERAS 方案,更好地降低结直肠癌术后并发症发生率,促进术后顺利康复,提高患者生活质量,是当前结直肠癌治疗中备受关注的重点问题。中医药在围手术期康复中的应用由来已久,积累了丰富经验。近十余年来,在结直肠癌围手术期的中西医结合诊疗方面,我国学者进行了大量探索,并积累了丰富经验,但总体上缺乏较高级别的循证医学证据。本文件旨在全面总结我国中西医结合在结直肠癌 ERAS 领域中的研究成果。依据文献,结合本领域内中医、西医相关专家的临床经验,通过充分地研讨,制定出有关 ERAS 中西医结合干预措施的技术指南,为开展相关的临床研究、推进中西医结合临床诊疗提供
6、更具标准化的参考。T/CACM 14082022 1 结直肠癌加速康复外科中西医结合干预指南 1 范围 本文件描述了结直肠癌围手术期 ERAS 中西医结合方案的内容。本文件适用于中医医院、中西医结合医院、西医综合医院、肿瘤专科医院的相关医生,为开展结直肠癌围手术期中西医结合治疗提供参考和依据。2 规范性引用文件 下列文件中的内容通过文中的规范性引用而构成本文件必不可少的条款。其中,注日期的引用文件,仅该日期对应的版本适用于本文件;不注明日期的引用文件,其最新版本(包括所有的修改单)适用于本文件。GB/T 156572021 中医病证分类与代码 GB/T 16751.11997 中医临床诊疗术语
7、 疾病部分 GB/T 16751.21997 中医临床诊疗术语 症候部分 国际疾病分类第十一次修订本(ICD-11)基于证据体的中医药临床证据分级标准(2019 版)中医药真实世界研究证据的构成及分级标准建议(2021 版)3 术语和定义 GB/T 156572021、GB/T 16751.11997、GB/T 16751.21997、国际疾病分类第十一次修订本(ICD-11)界定的以及下列术语和定义适用于本文件。3.1 结直肠癌 colorectal cancer 结肠或直肠的恶性上皮性肿瘤。注 1:结直肠恶性肿瘤包括:盲肠恶性肿瘤、升结肠恶性肿瘤、结肠肝曲恶性肿瘤、横结肠恶性肿瘤、脾曲恶性
8、肿瘤、降结肠恶性肿瘤、乙状结肠恶性肿瘤、直肠恶性肿瘤等。注 2:结直肠癌属于中医“内科癌病、积聚、脏毒、肠风、肠癖、锁肛痔”等范畴。3.2 加速康复外科 enhanced recovery after surgery,ERAS 以循证医学证据为基础,外科、麻醉、护理、营养等多科室协作,对涉及围手术期处理的临床路径予以优化,通过缓解病人围手术期各种应激反应,达到减少术后并发症、缩短住院时间及促进康复的目的。T/CACM 14082022 2 3.3 围手术期 perioperative period 以手术治疗为中心,包含手术前、手术中及手术后的一个时间段,具体是指从确定手术治疗时开始,直到与本
9、次手术有关的治疗基本结束为止。手术后期的时间长短可因病情及手术方式不同而有所不同。4 ERAS 中西医结合干预措施 4.1 术前措施 4.1.1 术前宣教 应用多学科协作模式(MDT),结合外科、内科、影像科、麻醉科、护理团队的建议,向结直肠癌患者及家属阐明围手术期应用ERAS的必要性及注意事项,包括:肠道准备、饮食恢复、功能康复等,尤其是对于可能需要造口的患者,宜充分说明造口的必要性,造口在保全生命、治疗疾病中的重要性,讲解造口护理的基本要点,消除或缓解患者及家属的不安2。4.1.2 术前评估 结直肠癌术前评估包括对患者脏器功能、营养、睡眠、疼痛、心理状态等进行综合评价,也是对术后恢复情况的
10、预判。结直肠癌患者多存在精神压力较大3,机体自稳状态失衡等问题。术前应对患者进行生活能力评定、心肺功能评估、营养评估、血栓风险评估,根据评估结果进行针对性的处理,降低手术应激反应,减少术后并发症的发生。值得注意的是,肿瘤的评估、治疗方案选择及与患方的充分沟通尤其为重要。4.1.3 预康复 术前依据患者的病情对患者进行有针对性的预康复干预,有利于促进术后康复。术前一定量的运动训练有助于提高功能储备,降低术后并发症风险。提倡术前进行有氧和抗阻运动4。结合我国国情,宜从决定手术开始即开始进行预康复训练,针对围术期容易诱发和/或加重器官功能不全的多种因素,进行有针对性地运动训练,如:呼吸训练器、腹肌与
11、背阔肌的加强训练、提臀缩肛训练、踝泵运动训练等5。同时,鼓励患者术前进行中小强度的有氧运动,如:八段锦、五禽戏、太极拳等中医传统功法的练习,可对机体免疫系统产生积极的影响,愉悦身心6。文献报道7住院的结直肠癌患者于术前 3 天开始练习改良的鹤戏,深吸气与缓慢呼吸交替,注重用意念导引呼吸,有利于减轻术后因胃肠胀气等原因引起的膈肌上移、肺顺应性降低使呼吸功能暂时性受损而给患者带来的不适。咀嚼口香糖具有锻炼肺功能、增加胃肠蠕动、减轻精神压力、缓解焦虑的作用8-9。五行音乐疗法是根据宫、商、角、徵、羽 5 种民族调式音乐的特性与五脏五行的关系来选择曲目,具有价廉、无创、方便等优势,可作为一种辅助疗法来
12、缓解围手术期患者的焦虑不安,减少镇静抗焦虑类药物的使用10-11。根据患者的病情,术前给予针刺治疗12,如:针刺印堂穴,可降低患者术前紧张情绪13。T/CACM 14082022 3 4.1.4 预防性抗血栓治疗 结直肠癌手术患者是围术期静脉血栓栓塞症(VTE)高危人群,未采用预防措施的结直肠癌手术患者,术后 VTE 发生率高达 10.59%。术后 VTE 风险因素包括:高龄、高血压、糖尿病合并肥胖、溃疡性结肠炎、晚期恶性肿瘤(或期)、高凝状态、糖皮质激素使用史、腹腔镜手术、术后出现肠梗阻和吻合口漏并发症等。通过临床表现(下肢肿胀、疼痛)、卡普里尼(Caprini)评分、血管超声以及血栓弹力图
13、监测,可进一步评估 VTE 风险。应用 ERAS 预防性抗血栓路径,可显著降低术后 VTE 的发生率14。结直肠手术患者术后下床活动之前,如无禁忌,均使用弹力袜和/或间断气动压缩(ICP)或进行坐立的适应性准备活动。中高危患者宜采用机械加药物预防 VTE。低分子肝素或普通肝素可减少 VTE 的发生率和病死率,且出血风险也较低。4.1.5 术前肠道准备 对于结直肠手术,推荐口服抗生素联合常规肠道准备,不推荐单独进行机械性肠道准备15。对于右半结肠切除及腹会阴联合切除手术,不宜术前常规进行机械性肠道准备;对于左半结肠切除及直肠前切除手术,可选择口服缓泻剂(如:乳果糖等)联合少量磷酸钠盐灌肠剂;对中
14、低位直肠癌保肛手术、术中需要肠镜定位或伴有严重便秘的患者,术前联合中医药进行肠道准备。联合中医药进行术前肠道准备可以增强术前肠道准备效果。可选择具有荡涤肠垢、行气通便的中药方剂应用于直肠癌术前肠道准备16。结直肠癌患者可因高龄、长期腹泻或便秘、脱水、出血、糖尿病、长时间禁食等原因,在术前肠道准备的过程中出现血容量不足等,宜术前口服碳水化合物饮料。对于存在消化道梗阻的患者,术前建议行胃肠减压。4.2 术中针药复合麻醉 通过优化麻醉方法可使患者在术后早期清醒过来并恢复活动,可选的麻醉方法包括:表面麻醉、局部浸润麻醉、区域神经阻滞麻醉和椎管内麻醉等对机体生理功能干扰较小的局部麻醉方法17。在此基础上
15、进行针刺辅助麻醉,可进一步改善麻醉的效果。针刺预处理复合全身麻醉,于术前 1 天、术前半小时行电针预处理。取穴:下巨虚穴、上巨虚穴、双侧足三里穴。操作方法:直刺捻转进针,深度为 1 寸2 寸,以患者有气感为度,以患者可耐受为度,留针 20 min30 min18。4.3 术后措施 4.3.1 营养指导 结直肠癌手术后早期(24 h 内)经口进食或肠内营养可加速消化道功能恢复,减少因禁食导致的胰岛素抵抗19。与流质饮食比较,少渣饮食可以减少恶心,促进肠道功能恢复而不会增加其他并发症的发生率。对于术后不能尽早开始经口进食或能量摄入不足(小于 60%的必需热量)大于 7 天且有管饲指征的患者,可在术
16、后 24 h 内开始管饲,需要注意的是管饲速率应较缓慢(10 mL/h20 mL/h)。对于术后存在严重营养不良的患者,及时开始营养支持治疗,同时在静脉营养的基础上尽早增加经口T/CACM 14082022 4 营养补充。中医药膳食疗治疗20-21可加快结直肠癌患者术后胃肠功能的恢复。术后可根据不同的证型补益进食,营养不良者出院后应继续口服补充辅助营养物。结直肠癌围手术期的患者,多以正虚为主,正虚又以气血亏虚证、脾胃虚弱证多见,中医药治疗以补气养血、健脾益胃为主要治则。4.3.2 鼻胃管 在结直肠癌手术中避免常规留置鼻胃管,这一措施有助于改善患者围手术的不适感,同时降低发热、咽炎、肺不张、肺炎
17、和恶心、呕吐的发生率。现有的研究结果提示,不常规留置鼻胃管并不增加吻合口漏的发生率22。有胃肠胀气者,可临时留置鼻胃管减压,在术后尽早拔除。对于有消化道梗阻的患者,可根据患者消化道状态选择留置鼻胃管行胃肠减压。4.3.3 腹腔或盆腔引流管 现有研究结果提示,是否放置腹腔或盆腔引流管与术后感染及吻合口漏等并发症无显著相关性23,因此,结直肠癌术后无需常规留置腹腔或盆腔引流管。但对于低位直肠癌行保肛手术者,术中可视腹腔及吻合口状况,选择性留置腹腔或盆腔引流管。术后在排除吻合口漏、腹腔出血、感染等并发症,肠功能恢复后可尽早拔除腹腔或盆腔引流管。4.3.4 导尿管 结肠术后早期拔除导尿管,可减少尿潴留
18、的发生。对于接受直肠手术的患者,可根据术中盆腔自主神经保护情况酌情延长导尿管留置时间。研究表明24,行结直肠癌手术的患者,尿潴留发生率为9.2%,早期拔除导尿管(术后 24 h)联合口服受体阻滞剂尿潴留发生率为 8.5%;常规拔出尿管(术后 3 天)尿潴留发生率为 9.9%,两者并没显著差异。早期拔除尿管可以降低感染(0%对比 11.3%;P=0.01)、缩短住院时间4 天(3 天6 天)对比 5 天(4 天7 天);P=0.03。4.3.5 术后疼痛管理 对于结直肠癌开放或腹腔镜手术,推荐术后选择局麻药切口浸润,必要时联合静脉镇痛治疗。为避免肠麻痹、腹胀、恶心、呕吐、尿潴留,尽量减少阿片类药
19、物使用。开腹手术推荐采用硬膜外镇痛,术后早期短时使用非甾体类抗炎药(NSAIDs),可以改善结直肠癌手术后肠功能恢复,减少阿片类药物的用量,降低并发症的发生率25-26。使用 NSAIDs 时,警惕出血、溃疡、肾功能损害等潜在风险。针刺可用于结直肠癌术后疼痛的辅助治疗。针刺除可止痛外,还可促进患者术后胃肠功能的恢复,防治恶心、呕吐的发生。应用针刺镇痛有助于优化镇痛方案,实现多模式镇痛27-28。推荐选穴:足三里、内关,采用指切进针法进针,然后采用捻转补泻法。针刺强度结合患者实际情况而定,待患者肠鸣音恢复,排气、排便均出现后,停止针刺治疗29。4.3.6 术后胃肠功能的恢复 手术本身及术中麻醉药
20、物的使用、肠道准备、术前及术后饮食管制等都可能造成患者胃肠功能紊乱,肠道蠕动减慢,出现术后腹胀、排便困难等症状,而中医外治和中药内服对促进患者术后胃肠功能的恢复有一定的疗效且安全30-31,能提高术前肠道准备的清洁程度,预防术后细菌移位,缓解术后T/CACM 14082022 5 疼痛引起的排气、排便延迟和镇痛药物带来的肠麻痹等32。针刺、中药、艾灸、穴位贴敷、热奄包等方法能够帮助患者尽快恢复排气、排便功能,降低结直肠手术患者术后的恶心、呕吐发生率,使患者术后早期进食成为可能33-34。4.3.7 术后早期活动与康复训练 术后患者早期下床活动和康复训练有助于患者身体机能的恢复。影响早期活动与康
21、复训练的因素有:日常生活习惯、疼痛、营养状况、留置管道、并存疾病等。术后早期活动有助于减少肺部并发症及胰岛素抵抗,预防心血管事件发生,促进器官功能恢复。为了提高术后早期活动的依从性,术前对患者进行充分的宣教。术后麻醉复苏后,即可指导患者卧床进行康复训练,做好下床适应性准备。术后第一天在陪护下站立、移步并行走,逐渐增加运动量。每天坚持训练,警惕运动时跌倒。直肠癌手术易引起盆底功能障碍,术后加强提臀缩肛训练、时钟练习,增加盆底肌群及腹肌的代偿功能35。康复训练延伸至术后日常生活中。4.3.8 预防术后肺部并发症 中医针灸和穴位贴敷在治疗呼吸系统疾病方面具有独特的疗效36。术后进行呼吸功能锻炼,同时
22、对肺俞、定喘、膻中、列缺、尺泽、合谷穴等进行针刺或穴位贴敷,能减轻患者术后炎性反应,改善氧合功能,减少术后肺部并发症的发生。4.4 降低时间消耗和费用消耗 出院标准一般包括:可自主行走或在辅助下下地活动、口服镇痛药物后视觉模拟评分(VAS)小于3 分、恢复半流饮食、排气排便通畅、患者同意出院。在结直肠癌围手术期 ERAS 的基础上应用中医治疗措施,可以缩短住院时间、降低住院费用16。在实施 ERAS 过程中注重诊疗措施的个体化应用,以患者安全为首要原则,采取安全有效的中西医结合方法促进患者术后康复,降低医疗经济成本。5 临床问题、推荐意见、证据描述 5.1 推荐意见的证据级别,按照基于证据体的
23、中医药临床证据分级标准(2019 版)中医药真实世界研究证据的构成及分级标准建议(2021 版)进行评定。5.2 加入中医情志护理的术前宣教与西医常规的术前宣教相比,是否可以提高结直肠癌患者的满意度?推荐意见(III 级证据,弱推荐):术前对结直肠癌围手术期的患者实施中医情志护理,可以提高患者的满意度和依从性,促进疾病康复。注:证据分级见附录 A。使用方法:将常规术前宣教结合中医情志疗法进行宣教,例如:a)顺情解郁法:医护人员需要理解患者的心情,及时且耐心进行安慰与开导,在分析利弊因素的同时积极树立其信心;尽量满足患者合理要求,顺应其情绪与意志;面对悲郁者可鼓励患者多倾诉,使负面情绪能够及时得
24、到宣泄,化郁为畅,疏泄情志。T/CACM 14082022 6 b)情志相胜法:结直肠癌患者术前会出现心烦、易怒、绝望等现象,利用喜胜忧(悲)、忧(悲)胜怒、怒胜思、思胜恐、恐胜喜的情志治疗原则,对易怒者采用怆恻苦楚感之,对悲观者以喜悦轻松之言娱之,等等。c)移情易性法:移情即为排遣情思,通过改变患者环境或者脱离某些不良刺激,及时转移患者的注意力,将其集中在病情上的思想转移到其他方面;易性则通过移情方法帮助患者排除内心杂念或错误的认识,消除不良情绪,帮助其情志恢复到正常状态。证据描述:纳入了 3 篇临床研究文献(2 篇随机对照试验研究和 1 篇队列研究),如下:a)2021 年发表的一项随机对
25、照试验37纳入了 60 例结肠癌受试者,对照组常规采用西医常规术前沟通,试验组在与患者的术前沟通中结合了中医情志护理干预方法。结果显示,试验组满意度为 95.83%,对照组为 75.00%,2 组比较,差异有统计学意义,在改善营养状况与胃肠功能上有优势,同时也会降低不良反应发生率。b)2017 年发表的一项随机对照试验38,选取结直肠肿瘤患者 236 例随机分为对照组与试验组,对照组采用传统入院宣教方式,试验组采用新型入院宣教模式,比较两组患者入院宣教所需时间、满意度及对入院宣教内容的掌握程度。试验组入院宣教所需时间短于对照组,满意度高于对照组,对入院宣教内容的掌握程度高于对照组,差异均有统计
- 配套讲稿:
如PPT文件的首页显示word图标,表示该PPT已包含配套word讲稿。双击word图标可打开word文档。
- 特殊限制:
部分文档作品中含有的国旗、国徽等图片,仅作为作品整体效果示例展示,禁止商用。设计者仅对作品中独创性部分享有著作权。
- 关 键 词:
- TCACM 1408-2022 结直肠癌加速康复外科中西医结合 干预指南 CACM 1408 2022 直肠癌 加速 康复 外科 中西医结合 干预 指南
1、咨信平台为文档C2C交易模式,即用户上传的文档直接被用户下载,收益归上传人(含作者)所有;本站仅是提供信息存储空间和展示预览,仅对用户上传内容的表现方式做保护处理,对上载内容不做任何修改或编辑。所展示的作品文档包括内容和图片全部来源于网络用户和作者上传投稿,我们不确定上传用户享有完全著作权,根据《信息网络传播权保护条例》,如果侵犯了您的版权、权益或隐私,请联系我们,核实后会尽快下架及时删除,并可随时和客服了解处理情况,尊重保护知识产权我们共同努力。
2、文档的总页数、文档格式和文档大小以系统显示为准(内容中显示的页数不一定正确),网站客服只以系统显示的页数、文件格式、文档大小作为仲裁依据,平台无法对文档的真实性、完整性、权威性、准确性、专业性及其观点立场做任何保证或承诺,下载前须认真查看,确认无误后再购买,务必慎重购买;若有违法违纪将进行移交司法处理,若涉侵权平台将进行基本处罚并下架。
3、本站所有内容均由用户上传,付费前请自行鉴别,如您付费,意味着您已接受本站规则且自行承担风险,本站不进行额外附加服务,虚拟产品一经售出概不退款(未进行购买下载可退充值款),文档一经付费(服务费)、不意味着购买了该文档的版权,仅供个人/单位学习、研究之用,不得用于商业用途,未经授权,严禁复制、发行、汇编、翻译或者网络传播等,侵权必究。
4、如你看到网页展示的文档有www.zixin.com.cn水印,是因预览和防盗链等技术需要对页面进行转换压缩成图而已,我们并不对上传的文档进行任何编辑或修改,文档下载后都不会有水印标识(原文档上传前个别存留的除外),下载后原文更清晰;试题试卷类文档,如果标题没有明确说明有答案则都视为没有答案,请知晓;PPT和DOC文档可被视为“模板”,允许上传人保留章节、目录结构的情况下删减部份的内容;PDF文档不管是原文档转换或图片扫描而得,本站不作要求视为允许,下载前自行私信或留言给上传者【wm****2】。
5、本文档所展示的图片、画像、字体、音乐的版权可能需版权方额外授权,请谨慎使用;网站提供的党政主题相关内容(国旗、国徽、党徽--等)目的在于配合国家政策宣传,仅限个人学习分享使用,禁止用于任何广告和商用目的。
6、文档遇到问题,请及时私信或留言给本站上传会员【wm****2】,需本站解决可联系【 微信客服】、【 QQ客服】,若有其他问题请点击或扫码反馈【 服务填表】;文档侵犯商业秘密、侵犯著作权、侵犯人身权等,请点击“【 版权申诉】”(推荐),意见反馈和侵权处理邮箱:1219186828@qq.com;也可以拔打客服电话:4008-655-100;投诉/维权电话:4009-655-100。