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看图说话：缺血性脑卒中超急性期的影像学特点
导读：对于疑为缺血性脑卒中的患者而言，CT是临床上首选的辅助检查，CT灌注、MRI等技术的应用更是为缺血性脑卒中的早期诊治提供了莫大帮助。本文将结合影像学资料，对缺血性脑卒中超急性期的影像学特点进行梳理。

典型的缺血性脑卒中表现可分为超急性期、急性期、亚急性期和慢性期。临床上，人们通常将发病6小时之内的缺血性脑卒中病例归为超急性期，一些影像学文献则将12小时之内的病例也包括在内。在超急性期对患者进行快速识别，排除非缺血性脑卒中神经系统疾病，并明确梗死区域，有助于尽早确定下一步的治疗方案。

CT

作为一种急症，缺血性脑卒中的诊治需要争分夺秒。头部CT平扫方便快捷，是急性脑卒中患者的首选，然而在缺血性脑卒中的早期，CT的灵敏度有限。急诊CT的主要目标是：
➤ 排除颅内出血，以确定患者是否可以溶栓治疗；
➤ 寻找任何早期脑梗死的特征改变；
➤ 排除类似脑卒中的其他颅内病变，例如肿瘤。

超急性期时，CT上脑实质并不会出现非常明显的密度改变，但超急性期的几个征象对于早期诊断意义重大。

动脉致密征：多发生于大脑中动脉、颈内动脉、椎动脉，表现为一段动脉密度增高。大脑中动脉显示此征象较多，可称之为“大脑中动脉高密度征”。CT上常显示大脑中动脉水平段位于侧裂之内，在脑脊液的衬托下呈条状软组织密度影，CT值为42～53Hu，而梗死后CT值可达70～90Hu。该征象并不特异，也可见于无脑梗死的糖尿病和高血压患者，动脉壁发生钙化时密度也可增高。

图1  左侧大脑中动脉高密度征

局部脑水肿：脑缺血导致的脑组织水肿，CT表现为区域性的脑沟消失、基底池不对称、中线结构移位。大脑中动脉阻塞时，出现此征提示预后不佳。不过研究显示，该征象的判断存在一定难度，临床医生要参照体征临床定位的信息仔细阅片，寻找早期征象。

脑实质密度降低征：主要表现为局限性的脑实质（灰质和白质）的密度降低，灰白质界限欠清，由于超急性期脑梗死的血管源性水肿常常较轻，故与健侧同样区域或结构相比，病变区密度常只下降6～10HU。

图2  老年患者，突发左侧偏瘫，即时CT平扫（左图）显示右侧额叶大脑中动脉供血区局部脑沟消失、脑回稍肿胀，灰白质边界模糊，密度稍减低，侧脑室前角轻度受压；3日后复查CT（右图），显示病灶区域密度明显减低，右侧侧脑室受压明显，中线向左移位

CT灌注和血管造影

在选择患者进行再灌注治疗时，CT灌注的准确度更好，特别是对于非影像学或神经病学领域的专家而言。CT灌注可以鉴定梗死的核心以及周围的半暗带区域。

CT血管造影则有助于识别颅内血管内的血栓，并且可以引导动脉内溶栓或取栓治疗。此外，血管造影可以对颈动脉和椎动脉进行评估，从而协助临床医生明确卒中病因学，以及排除血管内治疗的一些限制因素，如血管迂曲、狭窄等。

在脑梗死急性期，CT血管造影和CT灌注看到的征象较CT更为明显，当CT上的征象模棱两可时，血管造影和灌注成像有助于进一步明确患者病灶定位。

图3  急性期的CT血管造影（左图）和CT灌注成像（右图），与图2为同一病例，可见右侧大脑中动脉局部血管增强减少，其供血区出现大面积的灌注下降

MRI

MRI比CT更耗时，且一些情况下可能并不方便应用，但是在发病后的最初几个小时内，MRI在诊断急性缺血性脑卒中时的敏感性和特异性十分显著。

在动脉发生闭塞的几分钟内，MRI的DWI像便可显示出信号增高，ADC值降低。在这个阶段，受影响的脑实质在其他序列上可显示正常，如T1WI、T2WI等常见序列。T1WI在发病16小时后才会出现低密度的改变，而T2WI序列上的高信号则通常会在发病6小时后检出，在FLAIR像上会更容易看到，这种变化将在接下来的1～2天内越发明显。

图4  49岁女性，因右下肢无力、僵硬而就诊。
a、b：ADC图和DWI显示左侧运动皮层的弥散受限区域；
c：对应区域的FLAIR像显示局部皮质略高信号；
d：T1增强扫描显示局部动脉增强，脑皮质未见明显强化；
e：黑色箭头示左侧运动皮层的稍高信号影，此外还可见其它散在的非特异性皮质下高信号影，但并非与本次发病相关；
f：SWI序列未见出血转化。

不过，由于血管内血液流动发生改变，使得MR血管造影（MRA）可出现异常变化，磁敏感加权序列（SWI）也可检出血栓栓塞的征象。血流的缓慢或停滞在MRI上也可表现为正常血管流空信号的消失，在T2FLAIR和T1增强序列上呈现出高信号改变。如果脑梗死不完全，则会在2～4小时看到皮质的对比增强。

小结

在缺血性脑卒中超急性期的诊断中，CT和MRI均有难以替代的优势。CT成像迅速且普及程度更广，是脑卒中的首选检查手段，但随着影像技术的发展，MRI可以更为敏感地反映急性脑卒中的病理生理变化，为脑卒中的诊断和预后提供更多有价值的信息。结合两种方法，可以更好地做出早期诊断和评估。

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